《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五刺法”的現(xiàn)實(shí)意義等
魏連海 王 衛(wèi)等
五刺法是《內(nèi)經(jīng)》刺法中的一類,包括半刺、豹文刺、關(guān)刺、合谷刺和輸刺等5種刺法。《靈樞·官針》:“凡刺有五,以應(yīng)五藏。”對(duì)此張志聰在《素問集注·官針》有:“五臟之氣外合于皮脈肉筋骨,五臟在中,故取之外合而應(yīng)于五臟也?！边@種從五臟與五體(皮、脈、肉、筋、骨)的對(duì)應(yīng)關(guān)系出發(fā)而創(chuàng)立的5種刺法,也被稱為五臟剌。研究“五剌法”的內(nèi)容可以發(fā)現(xiàn),根據(jù)疾病的臟腑辨證結(jié)果,選擇與相應(yīng)臟腑對(duì)應(yīng)的深淺不同的組織結(jié)構(gòu)部位(皮、脈、肉、筋、骨)針刺是“五刺法”的核心內(nèi)容。正如《素問·刺要論》說:“病有浮沉,刺有淺深,各至其理,無過其道?！?div style="height:15px;">
盡管影響針刺療效的因素很多,如患者的體質(zhì)、年齡、性別以及腧穴所在的部位、季節(jié)時(shí)令等等,但是無可否認(rèn)針刺作用于不同的組織結(jié)構(gòu)也是影響針刺療效的重要因素。《內(nèi)經(jīng)》“五刺法”就是從五臟相對(duì)應(yīng)的五體客觀上存在著深淺部位不同著眼,深入分析了針刺皮、脈、肉、筋、骨等不同部位的組織結(jié)構(gòu),可以影響與之相對(duì)的不同臟腑。換句話說,當(dāng)不同的臟腑受病時(shí)則應(yīng)選擇不同部位的組織結(jié)構(gòu)針刺。
1 針皮膚治邪在肺
《靈樞·官針》:“半刺者,淺內(nèi)而急發(fā)針,無針傷肉,如拔毛狀,以取皮氣,此肺之應(yīng)也?！庇捎诜沃髌っ?故淺刺皮毛可宣泄皮毛部的邪氣以宣肺氣,臨床主要用于治療風(fēng)寒束表、發(fā)熱、咳喘等和肺臟有關(guān)的疾病以及一些皮膚病?，F(xiàn)代的皮膚針刺法亦屬此類。毫針刺時(shí)可選用橫刺或透刺等刺法使“刺皮無傷肉”。
2 針血脈治邪在心
《靈樞·官針》:“豹文剌者,左右、前后針之,中脈為故,以取經(jīng)絡(luò)之血者,此心之應(yīng)也?！毙闹餮},刺中血絡(luò)出血可去瘀生新,即使無出血也可宣泄經(jīng)絡(luò)中的邪氣,使氣血調(diào)和從而令瘀血得除,邪熱得解。所以該類刺法常用于治療瘀血阻絡(luò)或紅腫熱痛等血分有熱之證。
3 針分肉治邪在脾
《靈樞·官針》:“合谷刺者,左右雞足,針于分肉之間,以取肌痹,此脾之應(yīng)也?！边@種刺法是在肌肉比較豐厚處進(jìn)針至分肉間,其作用是宣泄肌肉中的邪氣。由于脾主肌肉,故該刺法呵健脾益氣從而達(dá)到行氣化濕、滌痰通絡(luò)等作用。此類刺法主要用于肌肉疼痛之肌痹癥或水腫、泄瀉等滓液輸布失常引起的疾病。
4 針筋治邪在肝
《靈樞·官針》:“關(guān)刺者,直刺左右盡筋上,以取筋痹,慎無出血,此肝之應(yīng)也?！庇捎诟沃鹘?所以這種刺法可祛除在筋的邪氣,由此達(dá)到舒筋活血、養(yǎng)血通絡(luò)的作用。臨床多在關(guān)節(jié)附近的肌腱或韌帶上進(jìn)行針刺,因?yàn)榻顣?huì)于節(jié),四肢筋肉的盡端都在關(guān)節(jié)附近,如犢鼻穴等。
5 針骨治邪在腎
《靈樞·官針》:“輸刺者,直入直出,深內(nèi)之至骨,以取骨痹,此腎之應(yīng)也?！庇捎谀I主骨,所以針深至骨的剌法可以與腎氣相應(yīng)以驅(qū)除在骨的邪氣,能使腎氣得旺、腎精得長以治療骨痹或生殖等病位在腎的各種疾患。如骨質(zhì)增生引起的頸椎病、腰椎病等等。
“春夏瘦而刺淺,秋冬肥而刺深”?！秲?nèi)經(jīng)》中關(guān)于針刺深淺的內(nèi)容非常豐富,如《靈樞·邪氣藏府病形》根據(jù)脈象論述針刺深淺;《靈樞·終始》根據(jù)虛實(shí)及補(bǔ)瀉論針刺深淺;《靈樞·四時(shí)氣》則有根據(jù)不同季節(jié)論刺之深淺?！峨y經(jīng)·七十八難》還有依性別分針刺的深淺等等。但是《內(nèi)經(jīng)》“五刺法”是就五臟與五體的內(nèi)外對(duì)應(yīng)關(guān)系出發(fā)認(rèn)為五臟疾病可外達(dá)五體,而針刺外周的五體則可以調(diào)節(jié)在內(nèi)的臟腑失調(diào)。盡管“五體”在客觀上確有深淺的不同,可是應(yīng)該說“五刺法”更關(guān)注的是當(dāng)皮、脈、肉、筋、骨等本身不同的組織結(jié)構(gòu)接受針灸作用時(shí),能夠?qū)εc之相對(duì)應(yīng)的臟腑發(fā)揮特定的調(diào)節(jié)作用,可否理解為皮、脈、肉、筋、骨等“五體”就是肺、心、脾、肝、腎等五臟在外周的有效靶器官呢?如此,在循經(jīng)選穴或辨證選穴等方法之外,臟腑一五體對(duì)應(yīng)選穴法就有理由存在了。《內(nèi)經(jīng)》“五刺法”的現(xiàn)實(shí)意義當(dāng)是展示給我們一個(gè)古老義嶄新的選穴理論和方法。
天津300193天津中醫(yī)藥大學(xué)針灸系 魏連海 王 衛(wèi)
(收稿日期:2006-08-08,馬蘭萍發(fā)稿)
建立針灸臨床診斷與鑒別診斷和療效評(píng)價(jià)體系的思考
如何客觀準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)針灸臨床的診斷與鑒別診斷體系,建立被認(rèn)可、立得住、可推廣的臨床診斷與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),是針灸學(xué)發(fā)展中亟待解決的問題。例如腦卒中,由于其臨床表現(xiàn)、預(yù)后和結(jié)局多樣化,導(dǎo)致了其結(jié)局的評(píng)價(jià),即診斷與療效評(píng)價(jià)的困難。1991年我國制定了用于證候量化診斷的《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》,此標(biāo)準(zhǔn)可表達(dá)出不同病人之間的證候差異,提高了臨床辨證的一致性,是對(duì)腦卒中患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)的主要手段。雖然有確切的診斷標(biāo)準(zhǔn),但納入(診斷)標(biāo)準(zhǔn)和排除(鑒別診斷)標(biāo)準(zhǔn)卻比較模糊.僅依靠患者的主訴,而沒有相應(yīng)的客觀指標(biāo)作判定(如實(shí)驗(yàn)室判定指標(biāo)),人為的主觀因素增多,所以導(dǎo)致其代表性較低,適用范圍受限制。1995年國家中醫(yī)藥管理局制定并實(shí)施的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》,由于屬中醫(yī)內(nèi)科以中藥治療為主,體現(xiàn)了中藥辨證論治的特點(diǎn)。而針灸療法是通過穴位的刺激,充分調(diào)動(dòng)人體自身防病的能力以發(fā)揮其作用,其穴位有經(jīng)穴、奇穴、阿是穴之分,刺激效應(yīng)有局部、遠(yuǎn)端與全身的區(qū)別,作用具有雙向、良性調(diào)節(jié)的特點(diǎn),而這些特點(diǎn)又受到刺激方法、刺激時(shí)間、刺激量以及被刺激機(jī)體所處的狀態(tài)的影響,所以針灸治療中針刺方法、針刺手法、穴位的選擇與配伍都非常重要?；卺樉牡呐R床特點(diǎn),針灸的診斷與鑒別診斷量化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)更顯得自身的特殊性,如果簡單地套用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》是不合適的,必然會(huì)導(dǎo)致“學(xué)非所用、用非所學(xué)”的結(jié)果,與針灸臨床實(shí)踐脫節(jié)。
科學(xué)、客觀的臨床診斷與療效評(píng)價(jià),是任何一門臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展的基礎(chǔ)。圍繞這一問題,國際上學(xué)術(shù)界已經(jīng)建立了一整套相應(yīng)的規(guī)范與技術(shù)平臺(tái),還有專業(yè)化人才隊(duì)伍與研究網(wǎng)絡(luò)組織體系,這些將是針灸臨床評(píng)價(jià)與研究的重要參考以及在臨床研究中與國際接軌的最主要內(nèi)容。
建立針灸臨床診斷與鑒別診斷及療效安全評(píng)價(jià)體系,必須學(xué)習(xí)和借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的循證醫(yī)學(xué)理念和方法,從臨床實(shí)踐的第一手有效資料人手,在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下,參考現(xiàn)代基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的成果,通過已經(jīng)有效應(yīng)用的穴位配方、刺激方法等重新制定針灸治療病癥的辨證關(guān)系,形成初步的針灸診療方案;通過專家反復(fù)咨詢、論證,初步評(píng)估這一方案,再將評(píng)估后的方案推廣到臨床應(yīng)用,并組織多中心的臨床評(píng)價(jià)研究,不斷地修正完善方案,最終建立符合針灸特點(diǎn)、有效指導(dǎo)臨床實(shí)踐的針灸辨證診斷與鑒別診斷方法,促進(jìn)針灸事業(yè)的發(fā)展。
從古至今,我們不難發(fā)現(xiàn)針灸治療的疾病范圍很廣,多參照中醫(yī)或西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn),惟獨(dú)缺乏自己的客觀的診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn),沒有相應(yīng)的客觀指標(biāo)作判定,無形中使主觀因素增多,其治療結(jié)果的說服力自然不強(qiáng)。因此,診斷標(biāo)準(zhǔn)化的需要變得十分迫切。疾病的準(zhǔn)確診斷是保證臨床研究質(zhì)量、療效驗(yàn)證的最重要和最基本的條件,而對(duì)疾病的鑒別診斷可排除偶發(fā)其他疾病的可能,減少和防范針灸失誤的發(fā)生。
福建351100 莆田學(xué)院附屬醫(yī)院針灸科 許凱聲
(收稿日期:2006-08-24,馬蘭萍發(fā)稿)
簡易皮脂厚度測(cè)量與針刺深度的確定
皮脂厚度是指皮下脂肪的厚度,皮脂厚度的測(cè)量通常測(cè)到的是皮膚和皮下脂肪的厚度,由于皮膚的表皮層和真皮層較薄,測(cè)量時(shí)忽略不計(jì),把總的測(cè)量結(jié)果稱為皮脂厚度。皮脂厚度一般使用皮脂厚度計(jì)進(jìn)行測(cè)量,在醫(yī)學(xué)美容等領(lǐng)域應(yīng)用普遍,但在針灸學(xué)中的應(yīng)用未見報(bào)道。針灸學(xué)中應(yīng)用皮脂厚度測(cè)量的概念和方法,對(duì)皮脂厚度進(jìn)行較為準(zhǔn)確的測(cè)量,可以為進(jìn)針深度的確定提供客觀的依據(jù),以保證針感和療效。測(cè)量皮脂厚度的方法很多,除皮脂厚度計(jì)外,可通過體重進(jìn)行估測(cè),還可使用B超、CT掃描和MRI測(cè)量等。本文提出以下簡單易行的方法,供針刺時(shí)參考使用。
皮脂厚度可通過指捏法測(cè)量,即用拇指和食指相距一定距離,捏起皮褶,用卡尺測(cè)量皮褶厚度。測(cè)量得到皮褶厚度的值是皮膚和皮下脂肪雙倍的和,因此,測(cè)量值的一半大致相當(dāng)于皮脂厚度,比如測(cè)量得到皮褶厚度為6cm,實(shí)際的皮脂厚度為3cm。
測(cè)量部位應(yīng)裸露,呈放松狀態(tài),便于將皮皺捏起,每個(gè)部位可連續(xù)測(cè)量3次,取中間值。拇、食指相距的距離依據(jù)人體的不同部位以及皮下脂肪的厚度來確定。一般對(duì)于脂肪較多、較厚的部位,如臀腹部,兩指相距遠(yuǎn)一些;對(duì)于脂肪較少、較薄的部位,如面部,兩指相距可近一些。捏起的皮褶,應(yīng)注意提捏力度的大小,不能過緊過松,最好使用卡尺進(jìn)行測(cè)量,沒有卡尺時(shí),可用普通尺子測(cè)量皮褶的厚度,但誤差會(huì)大一些。
該方法雖然易受提捏力度、皮膚彈性、皮膚厚度、體位等因素的影響,與CT掃描和MRI等方法相比,隨意性相對(duì)較大,準(zhǔn)確性較差,但簡單易行,安全、實(shí)用性強(qiáng),對(duì)于體型不勻稱,脂肪分布不勻者尤其適用。
該法對(duì)針刺進(jìn)針深度的確定有很大意義。進(jìn)針時(shí),在不損傷重要組織器官的前提下,針刺應(yīng)達(dá)一定的深度,以保證針感的出現(xiàn),達(dá)到較好的治療效果。目前針灸臨床中,醫(yī)生一般根據(jù)患者的體型胖瘦,適當(dāng)增減進(jìn)針深度,但增減多少,主要憑醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和感覺,尚比較模糊,缺少衡量指標(biāo),顯得不夠精細(xì)和嚴(yán)謹(jǐn)。因此,較為準(zhǔn)確地了解穴位所在部位的皮脂厚度,可以為進(jìn)針深度的增減提供一個(gè)較為客觀的衡量指標(biāo),有利于更好地判斷和確定進(jìn)針的深度,在一定程度上避免憑主觀感覺確定針刺深度的情況。
例如針刺曲池穴,常規(guī)針刺法為直刺25～40mm,通常曲池處的皮脂厚度不超過5mm,若測(cè)得患者曲池局部皮脂厚度為20mm,應(yīng)將進(jìn)針深度調(diào)整為40～60mm,確保針刺達(dá)到應(yīng)有的深度。
此外,通過預(yù)先測(cè)量皮脂厚度,可以避免進(jìn)針時(shí)的盲目性。例如針刺中脘,常規(guī)針刺法為直刺16～40mm,解剖層次為:皮膚→皮下組織→腹白線,一般可刺至腹白線。進(jìn)針前,可先測(cè)量局部的皮脂厚度,如果測(cè)得的皮脂厚度約20mm,應(yīng)使用針身長40mm的毫針;如果患者較肥胖,測(cè)得皮脂厚度為50mm時(shí),應(yīng)使用針身長75mm的毫針,結(jié)合醫(yī)生手下的感覺,可判斷針尖所到層次,防止深刺入腹腔。
