張文燦主任醫(yī)師甘溫除大熱治驗(yàn)
張文燦主任醫(yī)師是第一批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師, 現(xiàn)雖九十高齡, 仍能堅(jiān)持門診工作, 思維清晰, 經(jīng)驗(yàn)豐富, 我們根據(jù)張老在臨床上用甘溫的方法治療高熱經(jīng)驗(yàn), 整理此文。
治療高熱性疾病, 一般都想到用清熱解表, 清熱解毒, 清解氣分, 氣營(yíng)兩清, 氣血兩清, 清熱涼血等多種清熱方法。方常用銀翹散、桑菊飲、白虎湯、清營(yíng)湯甚至安宮牛黃丸等藥物。而用甘溫除大熱卻很少, 雖有其法, 但臨床掌握其真諦者則更少。張文燦主任醫(yī)師根據(jù)自己的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn), 并結(jié)合東垣《脾胃論》理論總結(jié)出甘溫除大熱之法。
1 中氣虛型
主證: 發(fā)熱“雞鳴”較重, 自汗,氣短乏力, 納呆食少, 面色不華, 脈雖數(shù)而無(wú)力。舌淡紅、苔白。治則: 補(bǔ)中益氣甘溫除熱。方劑: 東垣補(bǔ)中益氣湯加減, 或升麻鱉甲湯加減: 黃芪30g,黨參、葛根各15g, 白術(shù)、陳皮各10g, 升麻、柴胡、當(dāng)歸、甘草各9g, 大棗五枚。加減: 自汗甚而怕冷去黨參改紅參9g; 四肢不溫加附子、桂枝各6g; 便溏加山藥、苡仁各15g。
病例:
張某, 男, 40 歲, 河北省醫(yī)藥局干部。
患者主因發(fā)熱40℃, 并伴身痛, 自汗半月余而住入我院。曾查X 線胸片, 心肺膈正常; 血培養(yǎng)陰性; 血常規(guī), 白細(xì)胞2600?m m 3, 中性粒細(xì)胞0. 51,淋巴細(xì)胞0. 48, 肥達(dá)氏∶“H”1∶320,“0”1∶320,外裴氏陰性, 診斷為傷寒。曾靜脈給予各種抗菌素, 如氨芐青霉素、復(fù)達(dá)欣等。發(fā)熱不退, 反而發(fā)熱加劇, 請(qǐng)張老會(huì)診, 見(jiàn)證: 每日上午發(fā)熱40℃左右, 身體疼痛不可觸及, 如被杖, 顏面虛浮而色青,咽痛口干, 下肢浮腫, 氣短, 乏力, 神呆不語(yǔ), 乃病毒侵襲血脈, 瘀血凝滯, 阻塞不通之陰毒, 治以解毒散瘀, 益氣通陽(yáng)。方劑: 補(bǔ)中益氣湯合升麻鱉甲湯加減。處方: 當(dāng)歸、生鱉甲各15g, 黃芪、赤芍、葛根各30g, 生地、黃柏各12g、升麻9g、黃連3g, 水煎服, 每日1 劑。二診: 患者服藥2 劑發(fā)熱退至36. 5℃, 汗少, 浮腫消退, 大便通, 但仍有身痛, 輕咳。此毒邪大勢(shì)已去, 正氣漸復(fù), 上方去葛根加浙貝9g, 再進(jìn)3 劑。三診: 病人病情基本好轉(zhuǎn), 浮腫消, 但頭痛, 氣短, 白細(xì)胞升至4×109?L , 中性粒細(xì)胞0. 64, 淋巴細(xì)胞0. 36, 嗜酸細(xì)胞0. 2% , 血色素143g?L , 上方加太子參30g, 以補(bǔ)氣扶正, 連服7 劑而愈。
按語(yǔ)
甘溫除熱, 不是只用于慢性低熱, 也可用于毒邪侵襲, 內(nèi)陷于里, 正不抗邪引起的高熱,但辨證必須準(zhǔn)確而又靈活, 此病人表現(xiàn)為: 高熱、神呆, 面虛浮色青, 身痛如杖, 咽干痛。似如《金匱要略》記載“陰毒之為病, 面目青, 身痛如被杖, 咽喉痛, 五日可治, 七日不可治, 升麻鱉甲湯去雄黃,蜀椒主之”此乃邪氣盛正氣衷, 正不抗邪, 陰毒泛濫, 故全身浮腫, 身痛如被杖, 氣短, 神呆, 張老用補(bǔ)中益氣湯合升麻鱉甲湯加減用之, 扶正祛邪, 效如桴鼓。
2 氣血虛型
主證: 發(fā)熱日晡較甚, 面色白光白, 乏力, 口干欲飲, 頭目眩暈, 脈沉細(xì)數(shù), 舌淡紅。治則: 補(bǔ)氣養(yǎng)血, 甘溫除熱。方劑: 四物湯加減, 處方: 生地、當(dāng)歸、茯苓各15g, 黃芪、葛根各30g, 阿膠(烊化)、甘草9g, 川芎10g, 大棗五枚。加減: (1)苔黃挾熱邪者加黃柏、黃芩各9g; 口干欲飲者加天花粉15g; 小便不利者加竹葉9g, 通草3g。
病例:
黃某, 女, 24 歲, 石市鐵路工人。
主因發(fā)熱, 而到我院就診。常規(guī)檢查未見(jiàn)異常。查外裴氏反應(yīng)陰性, 肥達(dá)氏反應(yīng)副傷寒“甲”1∶320, 因此診斷為副傷寒。曾用銀翹散、清營(yíng)湯、小柴胡湯,清瘟敗毒飲, 安宮牛黃丸等多種清熱藥不效。而請(qǐng)會(huì)診, 證見(jiàn): 持續(xù)發(fā)熱1 月, 每天下午3 時(shí)開(kāi)始發(fā)熱39～ 40℃。一直持續(xù)到晚10 時(shí)左右, 而后降至38℃, 面色白光白, 口干欲飲, 頭目眩暈, 脈沉細(xì)數(shù), 而乏力, 舌淡紅。辨證為氣血虛衰, 無(wú)力抗邪。治以: 補(bǔ)氣養(yǎng)血, 甘溫除熱。處方: 生地15g, 川芎、當(dāng)歸、黨參各10g, 丹皮、甘草各9g, 黃芪、葛根各30g, 白芍20g, 大棗2 枚。水煎服, 分2 次, 每日中午, 晚上服用。二診: 連服3 劑后, 發(fā)熱退, 體溫36. 5℃, 但乏力, 頭暈, 納呆食少, 脈沉細(xì), 舌淡紅,上方去葛根, 加龍眼肉10g, 焦三仙各10g, 連服6劑而愈。
按語(yǔ)
血虛發(fā)熱也可表現(xiàn)為高熱, 甚至于持續(xù)不退, 因此臨床辨證要掌握血虛發(fā)熱的要點(diǎn), 張老認(rèn)為主要有三點(diǎn): (1) 下午發(fā)熱持續(xù)到夜晚; (2)面色不華; (3) 口干, 頭昏, 乏力, 脈沉細(xì)而乏力, 只有認(rèn)證正確, 用藥得當(dāng), 效果才好。
3 陽(yáng)氣虛型
主證: 發(fā)熱, 以午夜為甚, 四肢不溫, 自汗, 面虛浮, 身疼, 脈沉無(wú)力, 舌苔白。治則: 甘溫扶陽(yáng), 益氣驅(qū)邪; 方劑: 桂枝附子湯加減,處方: 嫩桂枝、柴胡、甘草各9g, 黃芪、葛根、黨參各15g, 制附子6g, 大棗5 枚。加減: 自汗甚去黨參改紅參9g; 身痛甚加干姜3g; 兼內(nèi)熱加黃蓮9g。
病例:
曹某, 男, 26 歲, 河北曲陽(yáng)縣農(nóng)民。
主因發(fā)熱, 身疼1 月入院, 經(jīng)做骨穿, 診斷為急性粒細(xì)胞性白血病, 曾用化療藥后, 發(fā)熱持續(xù)不退,肌注柴胡注射液, 只能維持1h 左右, 還用一些清熱解表劑銀翹散、柴葛解肌湯等無(wú)效, 又試用白虎湯、清營(yíng)湯等, 發(fā)熱更高達(dá)40℃。請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診, 證見(jiàn): 發(fā)熱, 午夜尤甚, 面色不華, 自感四肢不溫, 自汗, 身疼痛, 脈沉細(xì)無(wú)力, 舌淡苔薄白。辨證為陽(yáng)氣虛, 邪氣內(nèi)陷, 治以: 甘溫除熱, 益氣驅(qū)邪。處方: 桂枝、柴胡、紅參、甘草各9g, 制附子6g、黃芪15g,葛根30g, 大棗五枚, 水煎服, 早晚分服。二診: 用藥4 劑發(fā)熱退, 四肢轉(zhuǎn)溫, 仍有自汗、身疼, 上方去葛根, 附子加山萸肉10g, 蓮須、五味子各9g, 而病情穩(wěn)定。
按語(yǔ)
陽(yáng)虛發(fā)熱, 以子夜午后為甚是特點(diǎn), 用藥以溫陽(yáng)益氣, 驅(qū)邪為主, 方用桂枝附子湯加減,張老善用葛根, 不僅育陰也能驅(qū)邪解肌。用藥得當(dāng), 效果明顯。
