凡以多飲，多食善饑，多尿，形體消瘦（簡稱“三多一少”），或尿有甜味等為特征的病癥，即為消渴。本病多發(fā)生于中年以后，以及嗜食膏粱厚味、醇酒之人，但也有青少年罹患本病。臨床上的陰津虧損、燥熱內(nèi)生為消渴病發(fā)生的基本病機。消渴之名首見于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·五變》篇“五臟皆柔弱者，善病消癉”，指出了五臟虛弱是發(fā)生消渴的重要因素。對于飲食不節(jié)、情志失調(diào)等致病因素，也分別作以下論述。如《素問·奇病論》篇：“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱；甘者，令人中滿；故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！薄鹅`樞·五變》篇：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆流……轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！备鶕?jù)發(fā)病因素及臨床表現(xiàn)的不同而有消瘦、消渴、肺消、膈消、消中等名稱的記載。歷代醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，對本病研究又有新的進展。《金匱要略》立消渴專篇，提出三消癥狀及治療方藥。《外臺秘要·消中消渴腎消》篇引《古今錄驗》說：“渴而飲水多，小便數(shù)有脂，似麩片甜者，皆是消渴癥也?！庇终f“每發(fā)即小便至甜，”“焦枯消痰”?！缎l(wèi)生寶鑒》：“夫消渴者……小便頻數(shù)其色如濃油，上有淳膜，味甘甜如蜜?！睂τ谙实呐R床特點已有進一步的認識。《諸病源候論·消渴候》“其病變多發(fā)癰疽”。《圣濟總錄·消渴門》也指出：“消渴者……久不治，則經(jīng)絡(luò)壅澀，留于肌肉，變?yōu)榘b疽?！薄逗娱g六書·宣明記方·消渴總論》篇中指出消渴一癥，“故可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”。《儒門事親·劉河間三消論》篇“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤瘡之類，或蒸熱虛評、肺痿勞嗽”。說明古代醫(yī)家對消渴的兼證，早已有比較深刻的認識。后世醫(yī)家在臨床實踐的基礎(chǔ)上，根據(jù)本病的“三多”癥狀的孰輕孰重為主次，把本癥分為上、中、下三消，如《證治準(zhǔn)繩·消癉》篇“渴而多飲為上消（經(jīng)謂膈消）；消谷善饑為中消（經(jīng)謂消中）；渴而便數(shù)有膏為下消（經(jīng)謂腎消）”，從而更好地指導(dǎo)臨床辨證施治，但在治療不宜絕對劃分，因雖有三消之分，但其病機性質(zhì)則一，均與肺、胃（脾）、腎有密切關(guān)系。正如《圣濟總錄·消渴門》指出“原其本則一，推其標(biāo)有三”即是此意。
1 病因病機
1.1 病因 本證主要由于素體陰虛、飲食不節(jié)、復(fù)因情志失調(diào)、勞欲過度所致。
1.1.1 飲食不節(jié) 長期過食肥、甘、醇酒厚味，致脾胃運失失職，積熱內(nèi)蘊，化燥耗津，發(fā)為消渴?！肚Ы鸱健は势贰帮嬁谏o度，咀嚼鮮醬，不擇酸咸，積年長度，酣興不懈，遂使三焦猛熱，五臟干燥，木石猶且干枯，在人何能不渴”?！兜は姆āは势氛f：“酒面無節(jié)，酷嗜炙燥……于是炎火上蒸，腑臟生熱，燥熱熾盛，津淡干焦，渴飲水漿而不能自禁?！边@都說明飲食不節(jié)和本證發(fā)生有密切的關(guān)系。
1.1.2 情志失調(diào) 長期精神刺激，導(dǎo)致氣機郁結(jié)，進而化火，消脾肺胃陰津而發(fā)為消渴?！度彘T事親·河間三消論》“消渴者……耗亂精神，過違其度，……之所成也”?！杜R證指南醫(yī)案·三消》中指出“心境愁郁，內(nèi)火自燃，及消癥大病”。這都說明五志過極，郁熱傷津是發(fā)生本病的重要因素。
1.1.3 勞欲過度 素體陰虛，復(fù)因房室不節(jié)，勞欲過度，損耗陰精，導(dǎo)致陰虛火旺，上蒸肺、胃而發(fā)為消渴?！秱浼鼻Ы鹨健は势分兄赋?，消渴由于“凡人生放恣者眾。盛壯之時，不包慎惜，快情縱欲，極意房中，稍至年長腎氣虛渴……此皆由房室不節(jié)之所致也”?！锻馀_秘要·消渴消中篇》：“房室過度，致令腎氣虛耗故也，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴?！闭f明房室過度，腎燥精虛，與本癥發(fā)生有一定的關(guān)系。
1.2 病機 消渴的病機主要有以下幾點。
1.2.1 陰虛為本，燥熱為標(biāo) 兩者互為因果，燥熱甚則陰愈虛，陰愈虛則燥熱愈甚。病變的臟腑著重在于肺、胃、腎，而腎為關(guān)鍵。三者之中，雖可有所偏差，但往往又互相影響，肺主治節(jié)，為水之上源，如肺燥陰虛，津液失于滋布，則胃失濡潤，腎失滋源；胃熱偏盛，則可灼熱傷肺津，耗損腎陰，而腎陰不足，陰虛火旺，亦可上犯肺、胃，終致肺燥、胃熱、腎虛常可同時存在，多飲、多食、多尿亦常相互并見，故《臨證指南醫(yī)案·三消》指出“三消一證，雖有上、中、下之分，其實不越陰虧陽充津涸熱淫而已”，可知本證病機特點，在于陰虛熱淫。
1.2.2 氣陰兩傷，陰陽俱虛 本證遷延日久，陰損及陽，可見氣陰兩傷或陰陽俱虛，甚則表現(xiàn)腎陽式微候，亦有初起即兼有氣虛或陽虛者，多與患者素體陽虛氣餒有關(guān)。臨床上雖屬少見，但亦不應(yīng)忽略。
1.2.3 陰虛燥熱，常見變證百出 如膈失滋潤，日久可并發(fā)肺癆，腎陰虧損、肝失涵養(yǎng)，肝腎精血不能上承于耳目，則可并發(fā)白內(nèi)障、雀目、耳聾，燥熱內(nèi)結(jié)、營陰被灼、絡(luò)脈瘀阻，蘊毒及陽、脾腎衰敗，水濕潴留，泛濫肌膚則成水腫。若陰津極度耗損，虛陽浮越，可見面紅、頭痛、煩躁、惡心嘔吐、目眶內(nèi)陷、唇舌干紅、息深而長等癥，最后可因陰竭陽亡而昏迷、四肢厥冷、脈微細欲絕等危象。
1.2.4 消渴發(fā)病常與血瘀有關(guān) 《血癥論·發(fā)渴篇》說：“瘀血發(fā)渴者，以津液之生，其根出于腎水……有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不能隨氣上布?！笔且园l(fā)渴，可以認為陰虛燥熱，是消渴血瘀的主要原因，陰虛內(nèi)熱，耗津灼液而成瘀血，或病損及陽，以致陰陽兩虛、陽虛則寒凝，亦可導(dǎo)致血瘀。
2 類證鑒別
本病以多飲、多食、多尿、形體消瘦為特征，須與某些疾病因命門火衰、虛陽浮越而出現(xiàn)口渴欲引飲、小便頻數(shù)、形體消瘦、面色黧黑加以區(qū)分，前者飲、食、尿均于常人，后者雖口渴而不多飲、甚至食欲不振；前者尿量多且色濁有甜味；后者尿雖頻，量未必多，且多見色清無甜味；前者多見舌紅脈數(shù)，后者多見舌淡脈數(shù)，可資鑒別。
3 辨證論治
臨癥時，堅持整體觀念。本病雖有上、中、下三者之分，肺燥、胃熱、腎虛之別，實際上三者病狀往往同時存在，僅表現(xiàn)程度上有輕重的不同，或者明顯的多飲，而其他二者不甚顯著，或以多食為主，而其他二者為次；或以多尿為主，而其他二者較輕。由于三消病狀各有偏差，故冠以上、中、下三消之名，作為辨證的標(biāo)志。通常把多飲癥狀突出者稱為上消，多食癥狀突出者稱為中消，多尿癥狀突出者稱為下消。在治法上《醫(yī)學(xué)心悟·三消篇》說“該上消者宜潤其肺、兼清其胃”，“該中消者宜清其胃，兼滋其腎”，“該下消者宜滋其腎，兼補其肺”，可謂深得治療消渴之大旨。大體本癥初起，多屬燥熱為主，病程較長者則陰虛與燥熱互見。病重則陰虛為主。治療上，無論上、中、下三消均應(yīng)立足滋胃養(yǎng)陰；燥熱較甚時，可佐以清熱；下消病久，陰損及陽者宜陰陽并補。由于消渴多見陰虛燥熱，常能引起血瘀，則可在以上各法中，適當(dāng)佐以活血化瘀之品。
3.1 上消的肺熱津傷 （1）癥狀：煩渴多飲，口干舌燥，尿頻量多，舌邊尖紅、苔薄黃、脈洪數(shù)。（2）證析：肺熱熾盛，耗液傷津。（3）治法：清熱潤肺，生津止瀉。（4）方藥：消渴方，可酌加葛根、麥冬。若脈洪數(shù)無力，煩渴不止，小便頻數(shù)，乃肺腎氣陰虧虛，可用二冬湯。方中重用人參（亦用沙參代）益氣生津，二冬、花粉、黃芩、知母清熱解渴，如苔黃燥、煩渴引飲，脈洪大乃肺胃熱熾耗損氣陰之候，可用白虎加入?yún)郧逍狗挝?，生津止渴?/p>
3.2 中消的胃熱熾盛 （1）癥狀：多食易饑，形體消瘦，大便干燥，苔黃脈滑實有力。（2）證析：胃火熾盛，耗傷津血。（3）治法：清胃瀉火，養(yǎng)陰增液。（4）方藥：玉女煎，加黃連、梔子。如大便秘結(jié)不行，可用增液承氣湯潤燥通腑，待大便通后，再轉(zhuǎn)上方治療。
3.3 下消
3.3.1 腎陰虧虛 （1）癥狀：尿頻量多，混濁如脂膏，或尿甜，口干唇燥，舌紅，脈沉細數(shù)。（2）證析：腎陰虧虛，腎失固攝。（3）治法：滋陰固腎。（4）方藥：六味地黃丸。方中山藥、萸肉用量宜大，因山藥能養(yǎng)脾陰而攝精微，萸肉能固腎益精，不使水谷精微下注，如腎陰不足，陰虛火旺，癥見煩躁、失眠、遺精、舌紅、脈細數(shù)者，宜養(yǎng)陰清熱，固精潛陽，加黃柏、知母、龍骨、牡蠣、龜板，若尿量多而混濁者，宜益腎縮泉，加益智仁、桑椹、五味子、蠶繭等。若氣陰兩虛，伴困倦、氣短舌淡紅者，宜酌加黨參、黃芩等益氣之品。
3.3.2 陰陽兩虛 （1）癥狀：小便頻數(shù)，混濁如膏，甚至飲一溲一，面色黑。耳輪焦干、腰膝酸軟、形寒畏氣、陽瘺不舉、舌淡苔白、脈沉細無力。（2）證析：腎失固藏，腎氣獨沉，下元虛備，約束無權(quán)，命門火衰，宗筋弛緩。（3）治法：溫陽滋腎固攝。（4）方法：金匱腎氣丸，方用附子、肉桂以溫補腎陽；六味地黃丸以調(diào)補腎陰，如陰陽氣血俱虛，可用鹿茸丸。以上兩方均可酌加覆盆子、桑螵蛸、金櫻子等以補腎固攝。以上各種證型的消渴，如出現(xiàn)血瘀之證，可用丹參、山楂、紅花、桃仁等活血化瘀，以提高治療效果。（5）兼證治療：白內(nèi)障、雀目、耳聾是肝腎精血不足，不能上承耳目所致，宜滋補肝腎，用杞菊地黃丸，或合羊肝丸。瘡瘍，痛疽初起，熱者傷營，治宜解毒涼血，用五味消毒飲。病久氣營兩虛，脈絡(luò)瘀阻，蘊毒成膿，用黃芪六一湯合犀黃丸，酌加忍冬藤。如并發(fā)肺水腫、中風(fēng)、厥證，可參考有關(guān)名篇。此處，單方草藥，在辨證論治基礎(chǔ)上，亦可酌情引用，以提高療效，現(xiàn)介紹如下。①生地30 g，黃芪30 g，淮山藥90 g，水煎服，日一劑。②仙鶴草15 g，溫開水泡服作茶飲。③豬胰一只，低溫干燥，研成粉末，制蜜丸，每次9 g，日服2次，長期服用。④茵陳蒿30 g，溫開水泡服，當(dāng)茶飲，次數(shù)不定。本證除藥物治療外，要避免精神緊張，節(jié)制性欲。飲食方面，以清淡為宜，不可過飽，一般以適量米類，配以蔬菜、豆類、瘦肉、雞蛋等為宜，禁食辛辣刺激之品?！度彘T事親·三消之論當(dāng)從炎斷》篇：“不減滋味，不節(jié)喜怒，病已而復(fù)作，能以此三者，消渴亦不足憂矣?！薄秱浼鼻Ы鹨健は势罚骸爸沃瘢裟苋绶焦?jié)慎者有三，一飲酒，二房室，三咸食及面?！边@些見解，確有實際指導(dǎo)意義，僅供參考。
4 治療消渴的展望
消渴是以多飲、多食、多尿、消瘦為特征的病證，飲食不節(jié)，情緒失調(diào)，勞欲過度為其主要病因，陰虛燥熱為其主要病機，亦有氣陰兩傷，陰陽俱虛，甚至變生他疾，尤以痛疽之類為常見，在治療時除了滋陰治本、治熱治標(biāo)外，其他情況均當(dāng)兼顧，還可以配合單方單藥，結(jié)合生活調(diào)理，以提高療效。
4.1 拯救糖尿病患者刻不容緩 從西方醫(yī)藥角度認識糖尿病，其是一種糖代謝紊亂的疾病。人體內(nèi)進行著糖、脂肪、蛋白質(zhì)等代謝，這些代謝需要內(nèi)分泌激素的參與，其中主要是胰島素，當(dāng)各種原因引起胰島素的分泌絕對或相對不足時，就會導(dǎo)致糖代謝的紊亂，從而出現(xiàn)血液中葡萄糖（即血糖）增高，并出現(xiàn)尿糖。由于糖代謝與脂肪、蛋白質(zhì)代謝有關(guān)，因此糖代謝紊亂也會導(dǎo)致脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，糖尿病的典型表現(xiàn)為多食、多飲、多尿和體重減輕。
4.2 誘發(fā)糖尿病的因素 （1）感染； （2）肥胖；（3）食物；（4）體力活動；（5）妊娠；（6）家族史與糖耐量減低。上述說明，雖然基因遺傳是糖尿病發(fā)病的決定性因素，但肥胖、多次妊娠誘發(fā)成年型糖尿病病毒感染，環(huán)境刺激誘發(fā)幼年型糖尿病，也是不可忽視的重要因素。中醫(yī)藥對糖尿病，有方可治，注重整體觀念及辨證論治，選用適當(dāng)?shù)姆剿幙扇〉幂^好療效。
