秘叢叢丨撰文
王晨丨編輯
誰也沒有想到，手術(shù)機(jī)器人，這項(xiàng)看起來高精尖、技術(shù)壁壘難，推廣難度高的賽道，在最近一年一度成為中國醫(yī)藥領(lǐng)域投資寒冬中為數(shù)不多的熱點(diǎn)。
但這個(gè)熱點(diǎn)的生命周期，似乎在延續(xù)創(chuàng)新藥一樣的發(fā)展趨勢——由大熱進(jìn)入冷靜期。最近，行業(yè)兩大頭部明星公司微創(chuàng)醫(yī)療機(jī)器人和天智航都發(fā)布了今年上半年的財(cái)報(bào)，營收和利潤不出意外地表現(xiàn)不佳。有不少聲音都在強(qiáng)調(diào)：產(chǎn)品上市不久，它們還處在市場推廣和科研加碼的時(shí)期。
和創(chuàng)新藥相比，如今政策的“東風(fēng)”更多地吹拂到了創(chuàng)新器械，發(fā)展空間多了一些自由。最近醫(yī)保局首次明確答復(fù)“創(chuàng)新醫(yī)療器械暫不納入集采”，手術(shù)機(jī)器人作為創(chuàng)新醫(yī)療器械的代表之一，意味著它也少了壓在創(chuàng)新藥頭上的一座大山。
如今政策扶持，產(chǎn)品陸續(xù)拿證的企業(yè)們，到了攻城掠地的商業(yè)化新時(shí)期。但一臺(tái)動(dòng)輒百萬乃至千萬元的手術(shù)機(jī)器人，推廣難度和藥不是一個(gè)量級(jí)；而出得起錢的大三甲們，對這些國產(chǎn)公司拋出的第一個(gè)問題、也是最難的一個(gè)問題是：“你比達(dá)芬奇究竟好在哪兒？”
達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人，讓國內(nèi)機(jī)器人公司又愛又恨：它的成功，拉升了整個(gè)賽道的想象空間，讓微創(chuàng)、天智航們一度融資順利，成功上市后，經(jīng)歷估值大漲；而它的成功，又在現(xiàn)階段成為國產(chǎn)機(jī)器人們在中國商業(yè)化最大的壁壘。
-01-
和創(chuàng)新藥在中國的歷史類似的是，一個(gè)“大藥”的出現(xiàn)，會(huì)成千上百倍地提升一個(gè)賽道的想象空間；在手術(shù)機(jī)器人領(lǐng)域，二十多年前誕生于美國的“達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人”就是打開投資人和實(shí)業(yè)家們想象力的那扇門。
它的出現(xiàn)，改變了外科手術(shù)誕生200多年來、從來都是醫(yī)生主場的歷史。達(dá)芬奇機(jī)器人屬于腔鏡手術(shù)機(jī)器人，它用視頻的放大效果突破了肉眼和手的局限，為醫(yī)生提供更精準(zhǔn)的手術(shù)導(dǎo)航定位。
但達(dá)芬奇機(jī)器人的最大成就并不在于它4000多項(xiàng)的專利，盡管它的技術(shù)已近乎銅墻鐵壁讓競爭者難以望其項(xiàng)背；它更創(chuàng)新的成就是其商業(yè)化的創(chuàng)新：“設(shè)備+耗材+服務(wù)”的商業(yè)模式。在對商業(yè)和財(cái)富密碼更敏感的人群看來，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人代表的手術(shù)機(jī)器人，打開的是一個(gè)商業(yè)生態(tài)圈：技術(shù)是引流手段，在此之上衍生的產(chǎn)品和服務(wù)，共同打造出一個(gè)更具生命力的商業(yè)世界。
達(dá)芬奇背后的公司——直覺外科，營收從2000年的0.27億美元增長到21年20的57.1億美元，其一度高企的凈利潤甚至超過微軟。根據(jù)2015年的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)，它的股票回報(bào)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過谷歌。從2000年上市（2美元/股）,到去年11月創(chuàng)下股價(jià)最高記錄（369美元/股），直覺外科漲幅超過180倍。
直覺外觀股價(jià)
圖片來自：開源證券
這個(gè)名副其實(shí)的華爾街“造富神話”，吸引了資本和企業(yè)蜂擁而來，加入到手術(shù)機(jī)器人這一領(lǐng)域。最近幾年，像史賽克、捷邁邦美、美敦力等醫(yī)械巨頭奮起直追，不惜砸?guī)资畠|美元以并購的方式入局。
以達(dá)芬奇機(jī)器人為代表的腔鏡手術(shù)機(jī)器人，是商業(yè)化最成功、技術(shù)最成熟的手術(shù)機(jī)器人，骨科手術(shù)機(jī)器人則次之。手術(shù)機(jī)器人的市場規(guī)模，僅腔鏡和骨科和兩個(gè)細(xì)分領(lǐng)域就占據(jù)了80%左右。
圖片來自：健康界研究院
而在中國，隨著被國家集采打破高值耗材“帶金銷售”的舊秩序，和隨之消失的數(shù)百億市場，更需要一個(gè)以技術(shù)為基礎(chǔ)，看起來更清白、健康有生命力的賽道補(bǔ)充。
因此，一種非常態(tài)的現(xiàn)象可以得到解釋：國內(nèi)那批比達(dá)芬奇機(jī)器人晚了20多年，大多誕生于2015年前后，技術(shù)上很多都是從工業(yè)機(jī)器人跨界而來的手術(shù)機(jī)器人公司，近來在中國資本市場卻一飛沖天——腹腔鏡領(lǐng)域的微創(chuàng)醫(yī)療機(jī)器人、骨科領(lǐng)域的天智航都在這個(gè)名單上。
隨后有更多的公司前赴后繼：截至目前國內(nèi)有100多家手術(shù)機(jī)器人公司，接下來將迎來產(chǎn)品的密集獲批、多家公司沖擊IPO。
Frost & Sullivan 的預(yù)測數(shù)據(jù)迎合了一種樂觀：年2020國內(nèi)手術(shù)機(jī)器人市場基數(shù)為4億美元， 至2026年預(yù)期年復(fù)合增速44.3%，達(dá)到38億美元。另外，國內(nèi)手術(shù)機(jī)器人的滲透率很低，商業(yè)化想象空間較大。以腔鏡領(lǐng)域?yàn)槔?，?020國內(nèi)腔鏡手術(shù)機(jī)器人保有量189臺(tái)，僅僅是美國（3720臺(tái)）的5%。
數(shù)據(jù)上的大蛋糕，卻是一塊硬骨頭。
事實(shí)和樂觀的預(yù)測相反。微創(chuàng)醫(yī)療機(jī)器人和天智航上半年表現(xiàn)不佳的財(cái)報(bào)，揭示了和創(chuàng)新藥更加相似、甚至更加艱難的困境：手術(shù)機(jī)器人拿證只是入場券，接下來要啃商業(yè)化的“硬骨頭——中國公立醫(yī)院是國產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人幾乎唯一的甲方，大城市三甲醫(yī)院和小城市的醫(yī)院，有著天壤之別的臨床需求；而醫(yī)院的準(zhǔn)入，更是和中國醫(yī)療大環(huán)境的文化息息相關(guān)。
如臨大敵——可以用來形容這場商業(yè)化競爭的嚴(yán)峻程度。早年間，已有企業(yè)即便憑借一批行政命令賣出了設(shè)備，卻難逃在醫(yī)院“躺灰”的命運(yùn)。
達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人，抬高了整個(gè)賽道的想象力，造就了一批中國公司市值上的紙上財(cái)富。但落實(shí)到商業(yè)化的場景中，達(dá)芬奇已成了一個(gè)巨無霸級(jí)的對手，如何和它搶生意，是“微創(chuàng)們”謀求未來亟需思考的課題。
-02-
直覺外科長成如今的“參天大樹”，并非在一夜之間，而是經(jīng)歷了幾十年。
它開始的每一步，都基于技術(shù)上對臨床的顛覆性貢獻(xiàn)。誕生時(shí)第5年，達(dá)芬奇一代完成了首例前列腺手術(shù)。其“失血，微乎其微”的表現(xiàn)，讓手術(shù)機(jī)器人這個(gè)遙遠(yuǎn)的概念有了一次認(rèn)可的落地。以至于現(xiàn)在，手術(shù)機(jī)器人依然是前列腺癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)范式。
以前列腺領(lǐng)域?yàn)槠瘘c(diǎn)，達(dá)芬奇機(jī)器人陸續(xù)獲得世界最嚴(yán)格審評標(biāo)準(zhǔn)FDA的批準(zhǔn)——用于泌尿外科、婦科、胸外科等外科領(lǐng)域。在技術(shù)上，它的手術(shù)系統(tǒng)也已經(jīng)迭代至第四代，4000多項(xiàng)的全球?qū)＠胺Q競爭者難以突圍的 “銅墻鐵壁”。
達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的組成
國產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人其實(shí)誕生的并不算晚，達(dá)芬奇機(jī)器人誕生6年后的2002年，天津大學(xué)、南開大學(xué)聯(lián)合天津總醫(yī)院開發(fā)了機(jī)器人輔助顯微外科手術(shù)系統(tǒng)。2008年，該系統(tǒng)升級(jí)為外科手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)——妙手，這是中國第一臺(tái)微創(chuàng)手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)，其遙操作方式與達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)類似。
在同一時(shí)期，國內(nèi)的骨科手術(shù)機(jī)器人也在同步啟程。2004年，北京航空航天大學(xué)和北京積水潭醫(yī)院聯(lián)合研制開發(fā)了雙平面骨科機(jī)器人系統(tǒng)，完成了國內(nèi)首例機(jī)器人輔助骨科手術(shù)。2005年，北京天智航公司成立，開始推進(jìn)該手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的產(chǎn)品化。2010 年，中國首臺(tái)擁有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的骨科導(dǎo)航機(jī)器人面世。
此后，中國手術(shù)機(jī)器人研發(fā)領(lǐng)域一直沒有大的水花，還談不上什么賽道——幾乎都還是高校實(shí)驗(yàn)室里的“種子和幼苗”。直到2015年左右，政策的“浪頭”打開，形勢有了極大的改變。
醫(yī)用機(jī)器人首先出現(xiàn)在國務(wù)院《“十三五”規(guī)劃綱要》中，三部委聯(lián)合印發(fā)的《機(jī)器人產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020）》更將宏觀方向變得具體，明確提出：要突破手術(shù)機(jī)器人等十大標(biāo)志性產(chǎn)品。
政策引風(fēng)來，人聞風(fēng)而動(dòng)。國內(nèi)手術(shù)機(jī)器人的創(chuàng)業(yè)潮滾滾而來：在2015年前后（2014年-2017年），新成立的公司數(shù)量（70多家）是過去15年之和的兩倍多（30多家）。
其中一些比較有代表性的企業(yè)誕生于此，比如微創(chuàng)醫(yī)療機(jī)器人。
2015的5月，微創(chuàng)醫(yī)療機(jī)器人正式成立，而它起初是作為微創(chuàng)醫(yī)療集團(tuán)一個(gè)孵化項(xiàng)目，專門研發(fā)腹腔鏡手術(shù)機(jī)器人，之后擴(kuò)展至五大主要手術(shù)?？疲呵荤R、骨科、泛血管、經(jīng)自然腔道及經(jīng)皮穿刺手術(shù)——后來，這家公司因在資本市場上單獨(dú)上市，而廣為人知。
值得一提的是，這種分拆再單獨(dú)上市的資本運(yùn)作，后來成為微創(chuàng)的標(biāo)志性行為。
同時(shí)期一批高校的科研成果陸續(xù)轉(zhuǎn)化，腔鏡機(jī)器人如術(shù)銳、康多、精鋒等，它們幾乎都是基于高校孵化的項(xiàng)目而來，涵蓋上海交大、哈工大、天津大學(xué)等學(xué)校；天津大學(xué)的“妙手”則在2015年選擇與威高合作完成技術(shù)的產(chǎn)品化。
此時(shí)，骨科手術(shù)機(jī)器人也迎來了“春天”：2016年天智航推出了自己的第三代骨科手術(shù)機(jī)器人，2010年其第一代產(chǎn)品已經(jīng)完成注冊；同領(lǐng)域企業(yè)紛紛涌現(xiàn)，如鑫君特、羅森博特、鍵嘉、長木谷等。
另一邊，截至2015年年底，在中國上市9年后，達(dá)芬奇完成了約2.2萬例手術(shù)。簡單來說，當(dāng)本土腔鏡手術(shù)機(jī)器人企業(yè)還處于從0到1的技術(shù)探索期，巨頭已進(jìn)入商業(yè)化的2.0階段。
技術(shù)落后于達(dá)芬奇似乎不重要，借助達(dá)芬奇打開的資本想象力，這些年輕的公司迎來了一場資本風(fēng)口。
最近三年（2020-2022年），創(chuàng)新醫(yī)療器械行業(yè)在國家集采突圍下逆風(fēng)而上。手術(shù)機(jī)器人躋身最熱賽道之一，成為站在聚光燈下的資本寵兒。
二級(jí)市場上，天智航和微創(chuàng)醫(yī)療機(jī)器人先后于年2020和21年20上市。其中前者被稱為“國產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人第一股”，上市首日漲幅超6倍，而后者跑出了21年20醫(yī)療器械行業(yè)市值最高的IPO，總市值最高曾逼近700億港元。
而直覺外科，和中國這些新興中國公司紙面財(cái)富不同的是，它亮眼的“賣貨”成績：截止21年20，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人全球保有量超6000臺(tái)，當(dāng)年?duì)I收為57.1億美元，而它售價(jià)最高的地方就是中國（超2000萬元/臺(tái)）。
很多公司蠢蠢欲動(dòng)都講起了“對標(biāo)巨頭”故事，比如做“中國的達(dá)芬奇”，這幾乎成為它們推高估值的一致口徑。
一級(jí)市場也為其可能的想象空間買單，融資額屢創(chuàng)新高。據(jù)浩悅資本統(tǒng)計(jì)，年2020醫(yī)療機(jī)器人累計(jì)融資額超43億，其中大部分來自手術(shù)機(jī)器人賽道。到了21年20，這一數(shù)字有所下降，但也超過30億元。
一位業(yè)內(nèi)人士王寬（化名）曾看過不少手術(shù)機(jī)器人項(xiàng)目，他發(fā)現(xiàn)有的公司為了講故事，明明可以發(fā)布一些產(chǎn)品就是不發(fā)?！爸灰话l(fā)布產(chǎn)品，產(chǎn)品就一直是PPT，這個(gè)故事泡沫就不會(huì)破，就能從A輪B輪C輪一直吹到上市?！比绻驹贐輪就發(fā)布了產(chǎn)品，萬一賣不出去（大概率事件），對資本沒有吸引力了。
從產(chǎn)品的技術(shù)來看，多位行業(yè)人士的看法是相似的：可以說，國內(nèi)的手術(shù)機(jī)器人站在了“巨人”的肩膀上，頭部的幾家企業(yè)基本完成了fast-follow的追趕。“大家都拍著胸脯說，自己完成了中國的進(jìn)口替代。”
從21年20開始，國產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人上市獲批速度明顯加快。今年8月，工信部披露，21年20以來，超過20款國產(chǎn)醫(yī)療機(jī)器人注冊取證，產(chǎn)品覆蓋腹腔、骨科、神經(jīng)外科、血管介入、口腔種植等多個(gè)細(xì)分領(lǐng)域。
越來越多的國產(chǎn)機(jī)器人已經(jīng)或即將闖過第一道關(guān)卡——獲批上市。它們手握進(jìn)場的門票，雄心勃勃地走入商業(yè)化的競技場。
但拿證只是第一步，真刀真槍的商業(yè)化之路剛剛開始。
-03-
“我們關(guān)注腹腔鏡機(jī)器人并不是單看技術(shù)本身，而是技術(shù)的領(lǐng)先窗口期，對核心醫(yī)療手術(shù)場景5-8年排他性占位。商業(yè)模式是它區(qū)別與傳統(tǒng)大型醫(yī)療設(shè)備的主要看點(diǎn)，像達(dá)芬奇這樣的'設(shè)備+耗材’的封閉商業(yè)閉環(huán)屬于典型的發(fā)電廠模式。”正心谷資本副總裁張?zhí)┖捞寡浴?/span>
這種商業(yè)模式也被稱為“剃須刀”模式，主要由設(shè)備、耗材和服務(wù)組成。2013年以前，直覺外科的營收還是設(shè)備（50萬-250萬美元/臺(tái)）撐起來的；2013年耗材首次超過設(shè)備，成為營收主力。此后其營收占比一路上升，“刀片”收入模式逐漸突出。
圖片來源：富途證券
這是由達(dá)芬奇機(jī)器人的耗材——機(jī)械臂特性決定的，它共有四條機(jī)械臂（700-3500 美元/條），每條機(jī)械臂最多只能使用10次，就必須要更換。
“不能只賣設(shè)備，因?yàn)樵O(shè)備、耗材和服務(wù)是一個(gè)整體的解決方案，脫離了耗材和服務(wù)，單純銷售設(shè)備的商業(yè)模式?jīng)]有辦法給醫(yī)生提供很好的手術(shù)體驗(yàn)，也沒有辦法獲得后續(xù)耗材和服務(wù)帶來的源源不斷的現(xiàn)金流。”易凱資本副總裁陸嶸超表示，醫(yī)療設(shè)備傳統(tǒng)僅靠制造加分銷模式已不復(fù)存在，行業(yè)趨勢已開始重塑業(yè)務(wù)模式和定位，并重新構(gòu)建新價(jià)值鏈，聚焦全疾病周期的價(jià)值貢獻(xiàn)。
圖片來自：富途證券
“直覺外科在耗材和服務(wù)的收入占比上逐漸提升，這符合公司的整體發(fā)展路徑，從前期的市場教育、用戶體驗(yàn)，到逐漸向不同?？仆卣?，再到用戶黏性進(jìn)一步提升?！标憥V超說道。
簡單來說，設(shè)備相當(dāng)于基建，在鋪量后可以實(shí)現(xiàn)耗材和服務(wù)的規(guī)模效應(yīng)。在此過程中，直覺外科的運(yùn)營重點(diǎn)也從“建立KOL群體+提升設(shè)備裝機(jī)量”，向“提升單個(gè)設(shè)備使用率+拓展?？茲B透轉(zhuǎn)變”。這一模式，同樣也適用于骨科手術(shù)機(jī)器人。
別人走過的路，已經(jīng)被驗(yàn)證是條羅馬大道。但如果設(shè)備賣不動(dòng)，就難談起整個(gè)商業(yè)模式的閉環(huán)。微創(chuàng)醫(yī)療機(jī)器人和天智航上半年的財(cái)報(bào)盡管都未披露產(chǎn)品的銷售量，但外界猜測并不樂觀，至少是沒看到拿證后的銷量騰飛。
它們徘徊在難以盈利的漩渦：微創(chuàng)醫(yī)療機(jī)器人上半年?duì)I收104.8萬元，凈虧損達(dá)到了4.64億元，同比增加約91%；天智航上半年?duì)I收6094.54萬元，同比下降約20%，凈利潤-4682.59萬元，同比下降約16%。
設(shè)備為什么難賣？從需求端倒推，那就是醫(yī)院為什么不買。
先來看腹腔鏡領(lǐng)域，“首次有配置證的醫(yī)院，如果要買手術(shù)機(jī)器人，更愿意買達(dá)芬奇?！?/span>一位業(yè)內(nèi)人士解釋，一般能買手術(shù)機(jī)器人的醫(yī)院不差錢，“在很多醫(yī)院看來，有了達(dá)芬奇就意味著站在了學(xué)術(shù)制高點(diǎn)，幫助它提升咖位和知名度。機(jī)器人技術(shù)常年的宣傳教育，對吸引患者流量有一定促進(jìn)作用?！?/span>
配置證，具體指大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證。這種醫(yī)用設(shè)備的單價(jià)在500萬元以上，一般情況下只有大型三甲醫(yī)院才能配備。
還有一個(gè)最根本的顧慮——技術(shù)的臨床價(jià)值是否被驗(yàn)證?！昂芎唵?，醫(yī)院招標(biāo)要論證的一點(diǎn)，就是你比達(dá)芬奇好在哪里？”陸嶸超認(rèn)為，醫(yī)院考慮采購手術(shù)機(jī)器人的角度是多方面的，需要綜合考慮設(shè)備所帶來的臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值，單純要論證設(shè)備性能優(yōu)于達(dá)芬奇還是很挑戰(zhàn)的。一邊是全球手術(shù)量已經(jīng)突破千萬例，一邊是國產(chǎn)設(shè)備獲證但還沒有大規(guī)模臨床使用。“但至少技術(shù)成熟度上，應(yīng)該達(dá)到70-80%的水平?！?/span>
要經(jīng)受住臨床價(jià)值的考驗(yàn)，這也是未來醫(yī)院DRG（疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)）& DIP（大數(shù)據(jù)病種分值付費(fèi)）改革付費(fèi)時(shí)，需要國產(chǎn)產(chǎn)品自證的最主要的價(jià)值，諸如醫(yī)生的手術(shù)時(shí)間、病床周轉(zhuǎn)率、術(shù)后康復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等，是否因?yàn)槭褂昧耸中g(shù)機(jī)器人大有獲益?！澳阋C明用了它做手術(shù)后，病人的全部花費(fèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于沒用它?！?/span>
骨科手術(shù)機(jī)器人的臨床價(jià)值困境，比腹腔鏡更尖銳。達(dá)芬奇機(jī)器人使腹腔鏡手術(shù)機(jī)器人的臨床價(jià)值被驗(yàn)證，但在骨科領(lǐng)域，即便是像史賽克、美敦力、強(qiáng)生等都在開發(fā)骨科機(jī)器人的巨頭，證實(shí)的臨床價(jià)值還是無法和腹腔鏡領(lǐng)域相提并論。
圖片來自開源證券
“它們的主要作用是定位，并不是真正意義上的手術(shù)機(jī)器人?！?張?zhí)┖辣硎?。具體而言，機(jī)械臂通過預(yù)定設(shè)置好的軌道定位，找到需要置入釘子的位置及角度，簡單來說就是定位“打釘”，但實(shí)際操作“打釘子”的是醫(yī)生。目前也出現(xiàn)了新的技術(shù)趨勢，那就是機(jī)器人做主動(dòng)置針，但這需要綜合考量醫(yī)生和患者的獲益。
國內(nèi)該領(lǐng)域企業(yè)多扎堆在這個(gè)功能，但它的門檻并不高。“上世紀(jì)70年代，流水線上的機(jī)器人就給汽車定位打釘子了?！?/span>王寬笑稱。但這項(xiàng)工作，對于三甲醫(yī)院的醫(yī)生而言，自己花點(diǎn)時(shí)間練習(xí)也能做到。買大價(jià)錢買一個(gè)幫醫(yī)生定位打釘子的機(jī)器人，必要性有多大？有點(diǎn)大炮打蚊子的意味。
除了臨床價(jià)值的考驗(yàn)，骨科手術(shù)機(jī)器人的商業(yè)模式更難打通——“設(shè)備+耗材”的閉環(huán)是割裂的。只賣設(shè)備不過是一錘子的買賣——這其實(shí)是它商業(yè)模式的很大困境。
“腹腔鏡（手術(shù)機(jī)器人）基礎(chǔ)耗材，都能自己直接研發(fā)，因?yàn)樗鼈兒驮O(shè)備是一套封閉式系統(tǒng)。高端能量類器械也可以與供應(yīng)商專用定制化開發(fā)，從而形成場景壟斷?！鄙鲜鰳I(yè)內(nèi)人士解釋，骨科耗材本來門檻就高，如今早已被幾家國內(nèi)外巨頭壟斷。
和腹腔鏡領(lǐng)域一樣，骨科手術(shù)機(jī)器人發(fā)展到最后，能持續(xù)提供現(xiàn)金流的還是耗材，手術(shù)機(jī)器人更像是綁定醫(yī)生的一種手段。近年來，上述提到的幾家骨科巨頭以合作或收購的方式，紛紛布局手術(shù)機(jī)器人。“本質(zhì)上是為了打造商業(yè)閉環(huán)，真正的目的是讓醫(yī)生使用更多的耗材?！?/span>
本土的機(jī)器人公司和耗材企業(yè)都意識(shí)到這一點(diǎn)，既然自己下場做對方的產(chǎn)品，耗時(shí)耗力還不一定成功，不如合作來得更快。今年8月，天智航和威高骨科就骨科手術(shù)機(jī)器人的研發(fā)和應(yīng)用確立戰(zhàn)略合作關(guān)系。
另外，不論是腹腔鏡還是骨科，也都可能面臨服務(wù)的問題。服務(wù)也是手術(shù)機(jī)器人企業(yè)長期發(fā)展的重要收入來源，它包括售后服務(wù)維保、相關(guān)術(shù)前規(guī)劃、術(shù)中指導(dǎo)、術(shù)后數(shù)據(jù)分析等一系列軟件服務(wù)。
據(jù)業(yè)內(nèi)人士觀察，國內(nèi)很多手術(shù)機(jī)器人創(chuàng)始團(tuán)隊(duì)都是技術(shù)型，創(chuàng)始人多是高校背景?！暗中g(shù)機(jī)器人的商業(yè)化是一個(gè)非常復(fù)雜的流程，除了需要有很強(qiáng)的技術(shù)儲(chǔ)備之外，在后續(xù)臨床需求反饋、市場準(zhǔn)入、醫(yī)院招投標(biāo)、專業(yè)教育、售后服務(wù)維保上，都必須有非常完善的一套商業(yè)化體系來支撐。”純技術(shù)背景團(tuán)隊(duì)創(chuàng)業(yè)終局如何，這些都還難下定論。
商業(yè)化還需要解決量產(chǎn)的問題，也就是保證機(jī)器人的工業(yè)化量產(chǎn)穩(wěn)定性。實(shí)際上，它的量產(chǎn)和藥完全不同，最大的難點(diǎn)在于供應(yīng)鏈的穩(wěn)定?！吧嫌瘟悴考赡苌先f個(gè)，很多核心零件廠商都在國外，有些還是給達(dá)芬奇獨(dú)家供貨?！标憥V超表示，但國內(nèi)供應(yīng)鏈過去幾年進(jìn)步非?？?，不少關(guān)鍵零部件已經(jīng)實(shí)現(xiàn)國產(chǎn)替代，這類卡脖子的問題會(huì)逐步得到解決。
圖片來自開源證券
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在腹腔鏡手術(shù)機(jī)器人領(lǐng)域，達(dá)芬奇的霸主地位難以撼動(dòng)。是否意味著它毫無破綻？
從設(shè)備數(shù)量的維度看，達(dá)芬奇機(jī)器人在中國的裝機(jī)量，還沒達(dá)到它在歐美市場的絕對壓制地位。目前其中國的總裝機(jī)量接近300臺(tái)，僅是它全球裝機(jī)量的4%。
也就是說，它在國內(nèi)的滲透率還有限，這可能是國產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人追趕的黃金窗口期。國內(nèi)手術(shù)機(jī)器人的市場教育還在初期，按照之前的“傳統(tǒng)”，需要砸錢買“認(rèn)知”，微創(chuàng)醫(yī)療機(jī)器人的半年報(bào)顯示這樣的跡象：報(bào)告期內(nèi)，微創(chuàng)機(jī)器人的銷售及營銷開支高達(dá)6416萬元，較去年同期增加337.74%。
可以預(yù)見的是，后入場的公司為了搶占醫(yī)院的裝機(jī)“坑位”，這種燒錢的趨勢不會(huì)停下，甚至有可能愈演愈烈。
價(jià)格高是達(dá)芬奇機(jī)器人最直接的標(biāo)簽，單臺(tái)售價(jià)動(dòng)輒超過2000萬元。而國內(nèi)廠家有著天然的成本優(yōu)勢，看上去降價(jià)似乎是最有效的打法。“國內(nèi)很多公司希望采用常見'農(nóng)村包圍城市’的策略，先去覆蓋對價(jià)格比較敏感的醫(yī)院?！?/span>一位投資人介紹，目前醫(yī)院購買達(dá)芬奇機(jī)器人3-5年內(nèi)是收不回成本的。
在另一位業(yè)內(nèi)人士看來，現(xiàn)在大部分公司還是想通過降低醫(yī)院的成本，來打動(dòng)它們買自己的設(shè)備。
但價(jià)格低并不意味著必然和賣得好畫等號(hào)，“這其中還和商業(yè)化的突破能力有關(guān)系，在以往帶金銷售的傳統(tǒng)情況下，貴的設(shè)備回扣的空間也大。有時(shí)反倒貴的賣的好?！?/span>
價(jià)格戰(zhàn)走不通，技術(shù)上是否有突破口？達(dá)芬奇機(jī)器人國內(nèi)上市的還是多孔手術(shù)機(jī)器人（四臂多孔），其單孔手術(shù)機(jī)器人（單臂單孔）由于出口管制，尚未在國內(nèi)銷售。
圖片來自開源證券
達(dá)芬奇未進(jìn)入中國的單孔手術(shù)機(jī)器人，被視作下一代手術(shù)機(jī)器人。和多孔相比，其技術(shù)壁壘更高。想較于多孔手術(shù)需要在腹腔至少打4個(gè)孔，單孔手術(shù)只需要打一個(gè)孔，對于患者而言創(chuàng)傷小，有助于術(shù)后恢復(fù)，是比較大的優(yōu)勢。
趁著達(dá)芬奇的單孔手術(shù)機(jī)器人未上市，國內(nèi)企業(yè)奮起直追有望解決這部分未被滿足的臨床需求。“目前這個(gè)賽道可能有3~5年的窗口期?！眹鴥?nèi)已經(jīng)有不少企業(yè)在這個(gè)方向發(fā)力，比如微創(chuàng)醫(yī)療機(jī)器人、精鋒、術(shù)銳等。
另外一家叫做CMR的手術(shù)機(jī)器人公司，也被視作是突破達(dá)芬奇技術(shù)的一個(gè)例子。它研發(fā)的是分體式模塊化機(jī)器人，不是達(dá)芬奇機(jī)器人的單立柱式，它將每個(gè)機(jī)械臂安裝在不同的臺(tái)車上，可以獨(dú)立自由移動(dòng)。“如果未來日間手術(shù)室在中國得到很好的推廣，這種分體式設(shè)計(jì)是一個(gè)合適的選擇?！?/span>
有些業(yè)內(nèi)人士還提出了一步險(xiǎn)棋：手術(shù)機(jī)器人下沉到三四線甚至更基層的醫(yī)院。這也是達(dá)芬奇很難做到的，其2000多萬的價(jià)格就讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)望而卻步。
“大部分企業(yè)在跑大醫(yī)院，一方面它們有較強(qiáng)的購買力，手術(shù)量也大；另一方面從學(xué)術(shù)推廣的角度看，大醫(yī)院有更多的意見領(lǐng)袖，有助于企業(yè)未來的臨床推廣?！?/span>一位業(yè)內(nèi)人士這樣分析。
實(shí)際上，這些企業(yè)還主要關(guān)注采購方，沒有真正從臨床需求考慮。按照手術(shù)機(jī)器人智能化、便捷化的“基因”，它反倒適合補(bǔ)齊基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一些技術(shù)短板，提升治療水平。
在中國，由于醫(yī)療資源分配的不均衡，患者往往傾向于去大醫(yī)院做手術(shù)。國家大力推行分級(jí)診療制度，就是為了打破這種局面，讓基層醫(yī)院的資源能得到充分利用，解決百姓看病難的問題，而手術(shù)機(jī)器人可以從中扮演關(guān)鍵角色。
但腹腔鏡手術(shù)機(jī)器人要想沉到基層，在設(shè)計(jì)理念上需要好操作，讓基層醫(yī)生能快速上手，縮短他們的手術(shù)學(xué)習(xí)曲線，逐漸可以開展更復(fù)雜的手術(shù)；其次可以是小型化的設(shè)備；產(chǎn)品要具備卓越的性價(jià)比，讓醫(yī)院有能力采購，讓患者有能力負(fù)擔(dān)；最后還需要配備一個(gè)比較強(qiáng)的售后團(tuán)隊(duì)。
那么骨科手術(shù)機(jī)器人沉到基層的可能性如何？在另一位業(yè)內(nèi)人士看來，該類機(jī)器人最適合去基層醫(yī)院做標(biāo)準(zhǔn)化?！斑@些醫(yī)院的醫(yī)生可能連釘子都打不準(zhǔn)，沒有人教也沒有學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，就練不出手感?！痹跈C(jī)器人的幫助下，他們能少打偏幾個(gè)釘子，最大化拉平技術(shù)差距就是很大的臨床價(jià)值。
“有了骨科手術(shù)機(jī)器人，基層的患者腰椎間盤突出，需要打釘子做融合手術(shù)，不用非得去大醫(yī)院，這也實(shí)現(xiàn)了分級(jí)診療的意義?！钡F(xiàn)實(shí)是，大多數(shù)骨科手術(shù)機(jī)器人正擠破腦袋進(jìn)頂級(jí)醫(yī)院，后者卻不太買賬。
簡單來說，骨科機(jī)器人最大問題是臨床價(jià)值和目標(biāo)客戶群體不匹配。上述業(yè)內(nèi)人士將其類比為開車，“在高速公路上開車，自動(dòng)駕駛技術(shù)的輔助駕駛作用有限，因?yàn)槁窙r本來就簡單；城市道路路況復(fù)雜，但自動(dòng)駕駛技術(shù)卻只能幫你倒庫停車入庫?！?/span>
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當(dāng)把時(shí)間拉長到10年，國產(chǎn)機(jī)器人是否能在中國完成滲透率的提升？
截至年2020底，中國僅安裝了189臺(tái)腔鏡及17臺(tái)關(guān)節(jié)置換手術(shù)機(jī)器人。而同期美國已安裝3727臺(tái)腔鏡及1060臺(tái)關(guān)節(jié)置換手術(shù)機(jī)器人。
滲透率低的另一層含義是，對于手術(shù)機(jī)器人的概念和技術(shù)，國內(nèi)大部分醫(yī)生還沒有形成標(biāo)準(zhǔn)化的直觀的認(rèn)知。
外國的和尚難敲中國的“鐘”，中國人的臨床需求更應(yīng)該被本土企業(yè)所洞察和滿足?！斑x擇權(quán)其實(shí)掌握在中國人手上，因?yàn)橥馄鬄橹袊ㄖ崎_發(fā)一個(gè)產(chǎn)品是很難的。”陸嶸超分析。
另一位業(yè)內(nèi)人士補(bǔ)充，很多外企的器械產(chǎn)品在中國上市，需要重新做臨床試驗(yàn)，算法可能也要重新開發(fā)。“它們發(fā)現(xiàn)自己在中國可能投進(jìn)去了幾百萬上千萬的資金，但沒有多大回報(bào)就放棄了?！?/span>
國產(chǎn)替代是時(shí)代的大背景，“十四五”規(guī)劃明確提出要突破腔鏡手術(shù)機(jī)器人等核心技術(shù)。今年6月，新修訂的《醫(yī)療器械管理?xiàng)l例》鼓勵(lì)提高國產(chǎn)產(chǎn)品市場占有率，加快推進(jìn)醫(yī)療器械產(chǎn)品進(jìn)口替代。
醫(yī)保政策愈發(fā)關(guān)注創(chuàng)新醫(yī)療器械。去年，達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)被納入上海醫(yī)保報(bào)銷清單，北京則是將機(jī)器人輔助骨科手術(shù)納入醫(yī)保。
最新的政策風(fēng)向則是明確了“創(chuàng)新醫(yī)療器械暫不納入集采”。最近醫(yī)保局發(fā)回應(yīng)稱，創(chuàng)新醫(yī)療器械臨床使用尚未成熟，難以實(shí)施帶量方式采購?！霸诩袔Я坎少徶饬舫鲆欢ㄊ袌鰹閯?chuàng)新產(chǎn)品開拓市場提供空間?！弊鳛閯?chuàng)新醫(yī)療器械的一員，手術(shù)機(jī)器人暫時(shí)脫離了集采的魔咒。
而不久前，國家醫(yī)保局還提出，在推進(jìn)DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革的過程中，對創(chuàng)新醫(yī)用耗材等按相關(guān)規(guī)定和程序予以支持。這是國家首次明確創(chuàng)新醫(yī)用耗材醫(yī)保支付途徑。
那么回看達(dá)芬奇機(jī)器人，它發(fā)跡并壯大于美國市場，在背后支撐其發(fā)展的整個(gè)體系，有哪些值得思考和借鑒的地方？
從支付方來看，國內(nèi)的醫(yī)療主要是單一支付方（醫(yī)保），美國則是多個(gè)支付方，包括聯(lián)邦醫(yī)保(Medicare)、聯(lián)邦醫(yī)助（Medicaid）和商業(yè)保險(xiǎn)等。其中較為成熟的商保是其手術(shù)機(jī)器人發(fā)展至今的關(guān)鍵因素之一。“在國外要想器械賣得好，就一定進(jìn)商保?！?/span>商保在一些特定病種的治療方案中，會(huì)提供手術(shù)機(jī)器人的選項(xiàng)。
“保險(xiǎn)公司肯定是賺錢的，而醫(yī)院也借此引流了患者，廠商也賣出了設(shè)備和耗材?！?/span>
在美國，醫(yī)院買設(shè)備會(huì)考慮衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。如果有了這個(gè)設(shè)備后，因?yàn)槭中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)變低、患者術(shù)后并發(fā)癥減少，醫(yī)院潛在的訴訟成本可能降低了，那么它就是值得買的?！坝袝r(shí)候，如果患者因并發(fā)癥而觸發(fā)疾病，病人是可以不給醫(yī)院付費(fèi)的?！?/span>
國內(nèi)的醫(yī)院也考慮衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值，但還是站在收回成本的角度。“方法很簡單，一臺(tái)手術(shù)能收多少錢，然后除以總共能做的手術(shù)數(shù)量；或者用價(jià)格除以單臺(tái)手術(shù)的費(fèi)用，再除以一年做的手術(shù)總量，看是否能在設(shè)備壽命結(jié)束前回本?！?/span>
這種計(jì)算方式有局限性，手術(shù)機(jī)器人的臨床價(jià)值并沒有體現(xiàn)出來。實(shí)際上，它也不僅僅有臨床價(jià)值，對于醫(yī)保體系、分級(jí)診療、醫(yī)療體系的改革都可能有很大的價(jià)值?！氨热缈梢哉袭?dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源，或許還能精簡幾個(gè)醫(yī)院?！?/span>
在獲得設(shè)備的途徑上，中美也有著很大區(qū)別。中國的醫(yī)院幾乎都是一次性購買，設(shè)備一下子變成醫(yī)院的資產(chǎn)。在美國，醫(yī)院獲得設(shè)備的方式更加靈活：一種是租賃；一種是基于點(diǎn)擊次數(shù)付費(fèi)。對于后面一種模式，醫(yī)院可以一次性購買幾千次點(diǎn)擊，直到用光為止。
還有一種是簽署設(shè)備和耗材綁定的協(xié)議，比如醫(yī)院每年都能買200萬元的耗材，那么五年內(nèi)都能免費(fèi)使用設(shè)備，五年到期后自動(dòng)獲得該設(shè)備。另外，廠商還能和醫(yī)院簽約，預(yù)估自己能替它節(jié)約多少錢。如果事實(shí)證明如此，醫(yī)院省下的那部分錢需要平分給廠商。醫(yī)院也能在一定周期內(nèi)免費(fèi)使用設(shè)備，過后持有其所有權(quán)。
“坦白說，在醫(yī)療保險(xiǎn)體系和創(chuàng)新器械的轉(zhuǎn)化上，中美依舊有很大的差距。”后者完成了一系列比較完善的系統(tǒng)性工程，比如政策鼓勵(lì)并保障高校/醫(yī)生的科研成果轉(zhuǎn)化，再到產(chǎn)品上市后的商業(yè)保險(xiǎn)體系，時(shí)至今天，這些環(huán)節(jié)的壁壘依舊高高豎起。
如今的手術(shù)機(jī)器人，或許承載著科技和醫(yī)療百年來碰撞的新火花。但外科醫(yī)生還不會(huì)被機(jī)器人或計(jì)算機(jī)技術(shù)所取代，人類總是需要一個(gè)拿著刀拯救生命、修復(fù)損傷、減輕痛苦的醫(yī)生。
而手術(shù)機(jī)器人或許能帶著醫(yī)生的手術(shù)刀走入禁區(qū)，突破手術(shù)的極限，讓醫(yī)生更好地救治患者、滿足真正的臨床需求，這是技術(shù)能帶來的更好未來。
參考資料：
《富途證券：直覺外科：全球手術(shù)機(jī)器人龍頭，設(shè)備+耗材+服務(wù)三大業(yè)務(wù)為企業(yè)長期發(fā)展保駕護(hù)航》
《開源證券：手術(shù)機(jī)器人系列報(bào)告一：手術(shù)機(jī)器人方興未艾，迎 來行業(yè)底部布局機(jī)會(huì)》
《健康界：中國手術(shù)機(jī)器人行業(yè)研究報(bào)告——綜述篇》
《手術(shù)刀下的歷史：改變世界的27個(gè)真實(shí)手術(shù)故事》
《醫(yī)療機(jī)器人：產(chǎn)業(yè)未來新革命》
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