?一：定義及分型：
急性心肌梗死定義：急性心肌損傷（血清心臟肌鈣蛋白cTn升高和/或回落且至少1次高于正常值上限），同時(shí)有急性心肌缺血臨床證據(jù)（①急性心肌缺血癥狀；②新的缺血性心電圖改變；或新發(fā)病理性Q波；④新的存活心肌丟失或室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常影像學(xué)證據(jù)；⑤冠狀動(dòng)脈造影、腔內(nèi)影像學(xué)檢查或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈血栓）。為確定即刻治療策略（如再灌注治療），據(jù)有缺血癥狀心電圖是否有相鄰至少2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高分為：ST段抬高型（STEMI）和非ST段抬高型（NSTEMI）。大多數(shù)STEMI屬于1型心肌梗死。
急性心肌梗死分型：1型：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊急性破裂或侵蝕，血小板激活繼發(fā)冠脈血栓阻塞，致心肌缺血損傷或壞死。2型：心肌供氧和需氧失平衡致心肌梗死，與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊急性破裂或侵蝕、血栓形成無(wú)關(guān)。3型：心臟性死亡伴心肌缺血癥狀和新發(fā)生缺血性心電圖改變或心室顫動(dòng)，但死亡發(fā)生于心臟生物標(biāo)志物血樣本采集之前或心臟生物標(biāo)志物明確升高之前，尸檢證實(shí)為心肌梗死。4型：包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）相關(guān)心肌梗死（4a型）、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架或支撐物血栓形成相關(guān)心肌梗死（4b型）及再狹窄相關(guān)心肌梗死（4c型）。5型：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）相關(guān)心肌梗死。
二：STEMI病因及發(fā)病機(jī)制：
1：病因：病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素包括三高（高血壓/血脂異常/糖尿?。?、肥胖、吸煙、早發(fā)冠心病家族史（一
三：臨床表現(xiàn)：
1：癥狀及體征：
典型癥狀：為急性缺血性胸痛，表現(xiàn)為胸骨后或心前區(qū)劇烈壓榨性疼痛（持續(xù)時(shí)間通常超過(guò)10~20 min），可向左上臂、下頜、頸部、背部或肩部放射；可伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等，部分發(fā)生暈厥。含硝酸甘油后癥狀不能完全緩解。體征：聽(tīng)診有無(wú)肺部啰音、心律不齊、奔馬律和心臟雜音；采用Killip分級(jí)法評(píng)估心功能。
2：輔助檢查：
①心電圖：疑診者立即做12導(dǎo)聯(lián)心電圖最好18導(dǎo)聯(lián)心電圖，尤其下壁心梗加做V3R~V5R和V7~V9導(dǎo)聯(lián)，STEMI特征性心電圖：ST段弓背向上型抬高（呈單相曲線）伴或不伴病理性Q波、R波減低（正后壁心肌梗死時(shí)ST段變化可不明顯），常伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)鏡像性ST段壓低。早期多不出現(xiàn)特征性改變，而表現(xiàn)為超急性T波（異常高大且兩支不對(duì)稱）改變和/或ST段斜直型升高，并發(fā)展為ST-T融合，伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)鏡像性ST段壓低。對(duì)有持續(xù)胸痛但首份心電圖不能明確者需隨時(shí)復(fù)查；最好與既往心電圖進(jìn)行比較有助于診斷。當(dāng)出現(xiàn)6個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥1 mm（下側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低）伴aVR/V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高時(shí)，提示存在多支血管病變或冠狀動(dòng)脈左主干阻塞。 ②血清心肌損傷標(biāo)志物：常規(guī)檢測(cè)心肌損傷標(biāo)志物水平（優(yōu)選cTn）且動(dòng)態(tài)觀察，cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感損傷標(biāo)志物，其升高和/或回落支持急性心肌梗死診斷。但對(duì)據(jù)典型癥狀和心電圖即可明確診斷STEMI者，無(wú)需等待心肌損傷標(biāo)志物結(jié)果，盡早予再灌注及相關(guān)治療。
③影像學(xué)檢查：超聲心動(dòng)圖等影像學(xué)檢查有助于鑒別診斷和危險(xiǎn)分層。
四：診斷標(biāo)準(zhǔn)：
第四版'心肌梗死全球定義'診斷STEMI需同時(shí)滿足急性心肌損傷（血清cTn升高）和新出現(xiàn)的缺血性心電圖改變（ST段抬高）2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。
ST段抬高標(biāo)準(zhǔn)：相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)處新出現(xiàn)ST段抬高，其中V2~V3導(dǎo)聯(lián)≥2.5 mm（男性，<40歲）；≥2 mm（男性，≥40歲）；≥1.5 mm（女性，無(wú)論年齡）；其他導(dǎo)聯(lián)≥1.0 mm。
cTn升高標(biāo)準(zhǔn)：至少1次高于正常值上限（參考值上限值的99百分位值）。
STEMI診斷基于癥狀、心電圖和心肌損傷標(biāo)志物，診斷流程見(jiàn)圖。
五：鑒別診斷：
與主動(dòng)脈夾層、急性心包炎、急性肺栓塞、氣胸和消化道疾病（如反流性食管炎）等引起胸痛鑒別。①主動(dòng)脈夾層：向背部放射的嚴(yán)重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥，但無(wú)典型STEMI心電圖變化者，應(yīng)警惕主動(dòng)脈夾層。②急性心包炎：表現(xiàn)為發(fā)熱、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位時(shí)減輕，部分患者可聞及心包摩擦音，心電圖表現(xiàn)為PR段壓低、ST段呈弓背向下型抬高，無(wú)鏡像改變。③肺栓塞常表現(xiàn)為呼吸困難、血壓降低、低氧血癥。④氣胸可以表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。⑤消化性潰瘍有胸部或上腹部疼痛，有時(shí)向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。⑥急性膽囊炎有類似癥狀，但有右上腹觸痛。但這些疾病均不會(huì)出現(xiàn)STEMI的心電圖特征性改變和演變過(guò)程。
六：基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診建議：
確診后立即確定再灌注治療策略和是否轉(zhuǎn)診，流程見(jiàn)下圖：
發(fā)病≤12 h：立即評(píng)估能否在就診后120 min內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院并開(kāi)通梗死血管。如果'能'，則應(yīng)在就診后30 min內(nèi)啟動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。如果'不能'，則立即評(píng)估是否存在溶栓禁忌證。如'有溶栓禁忌證'則在就診后30 min內(nèi)啟動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院；如'無(wú)溶栓禁忌證'則就診后30 min內(nèi)溶栓治療。對(duì)于接受溶栓治療的患者，應(yīng)在給予溶栓藥物后盡快將其轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院，并在溶栓開(kāi)始后60~90 min評(píng)估溶栓是否成功。如果'溶栓失敗'，則應(yīng)立即行補(bǔ)救性PCI；如果'溶栓成功'，則應(yīng)在溶栓后2~24 h常規(guī)行早期PCI。
發(fā)病>12 h：臨床不穩(wěn)定如進(jìn)行性心肌缺血癥狀、心力衰竭、心原性休克、惡性心律失常等，則就診后30 min內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院實(shí)施直接PCI。如臨床情況穩(wěn)定就擇期轉(zhuǎn)運(yùn)。
西羅園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科李雪峰（2023年1月9日）
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