總序

目前對腰腿痛認識上存在的一些問題：

（1）廣泛使用骨質增生解釋臨床癥狀：實踐中常見到，當我們用手法對腰椎病變部位整復松解后，病人癥狀多可立時緩解或疼痛消除，但影像學檢查見增生依舊。 難道增生會一下子被消除？這些現(xiàn)象恰好說明疼痛并非與增生有關。既然疼痛不是增生所引起，再將主要精力放在醫(yī)治增生，消除骨刺上還有多少實際意義？

（2）對坐骨神經的概念不清：對于坐骨神經痛，患者只要有下肢疼痛或抬腿受限時，就草率地診斷為坐骨神經痛，我們在對很多坐骨神經痛的病例進行復檢、分析和治療時，發(fā)現(xiàn)其誤診率竟達54.1%，而被誤診的病例中，與髂脛束有關者占93.9%。二者病源的位置、癥狀表現(xiàn)、疼痛的位置及范圍等均有明顯差別，只要略作比較是不難鑒別的。
因為下肢的外側應包括大、小腿的外側，而坐骨神經是經大腿后正中達小腿并支配小腿，而不經大腿外側，大腿外側的痛又如何能算到坐骨神經上去呢？大腿外側疼痛多見的是髂脛束損傷所致。正如前面所述對坐骨神經痛誤診率之高，就不難理解了。因此，在診斷時應注意解剖關系，不要生搬硬套，張冠李戴。

（3）習慣用風濕解釋腰腿疼：有些醫(yī)生既不管疼痛的位置，也不分析疼痛的特點和規(guī)律，便給患者帶上風濕的“帽子”。要知道，西醫(yī)與中醫(yī)所指的風濕，其概念是不一樣的。西醫(yī)所指的風濕，是由于細菌感染所引起的一種變態(tài)反應，根本無法代表這些腰腿痛的疾患；中醫(yī)所指的風濕是指由風寒冷濕等氣候因素的變化所誘發(fā)的疾病。如一些慢性損傷，勞損等雖有此特點，從中醫(yī)的角度尚可稱之為風濕。

但如前所述，中醫(yī)對腰痛的分類也不稱風濕……。腰腿痛也遠不止這些病，故不能以“風濕”掩蓋之。

正文（此為下篇，上篇在本公眾號8.2日發(fā)表）

三：臀部不同區(qū)域疼痛的判斷

臀部肌肉較多，但在腰腿痛臨床中，并非全有同等重要性，現(xiàn)擇其意義較大者進行探索。為探討方便，我們可用十字座標，從中間將臀部分成4個區(qū)域，即上內、上外、下內及下外4區(qū)。

（圖片可放大查看）

（1）臀部上內區(qū)疼痛的常見損傷：

疼痛在臀上內較近垂直座標時，要注意有無臀上皮神經損傷。此神經損傷時，其腰腿疼痛的特點是比較隱約放散的酸痛或鈍痛，坐下至快達椅面時常突然出現(xiàn)失控無力支撐，跌坐椅上，從椅上起立時，無力直接站起，需手扶按在腿遠端或膝部，俯身抬臀然后才能直起身來。

檢查可于髂嵴中點下方的髂外窩處（約髂嵴下2-5厘米處），作橫向推摸，檢查有無垂直向下的、約如火柴梗大小的索條狀物，為臀上皮神經損傷，有的可于皮下觸及，推撥之可左右擺動，有的雖可觸及，但較深在脂肪層中，推之不能擺動。二者雖深淺不同，有同樣以酸脹痛為主的壓痛，有此癥狀和體征者診斷應無疑。

若在臀上皮神經稍下方查得約手指粗細，由內上區(qū)斜向外下，指向大轉子方向的肌束，較僵硬、壓痛，此為痙攣的臀中肌。損傷的臀中肌、闊筋膜張肌與髂脛束損傷同是引起大腿外側痛的主因。闊筋膜張肌位于臀部最外側，可于髂前上棘下方觸及，損傷時，也可觸及僵硬的痙攣肌束，較臀中肌略小。

常有人將臀中肌損傷與臀上皮神經損傷相混，其實只要注意到二者各有損傷的可能性，臨床上只要略加比較，鑒別并不困難。從位置來說，臀上皮神經在髂嵴下方約2-5厘米處，而臀中肌則在臀上皮神經的下方；從纖維的方向，臀上皮神經從髂嵴緣垂直向下，而臀中肌則從內上斜向外下。

若論纖維的大小，臀上皮神經只有火柴梗般大小，臀中肌則有指頭粗細；數(shù)量上皮神經有2-3條不等，臀中肌僅有一條而已；癥狀影響范圍也不一樣，臀上皮神經放射性，隱約不定地影響到腰、臀部及大腿后側（不過膝），而臀中肌的痙攣是髂脛束損傷的主因，其痛除臀的外上部分之外，主要是大腿的外側，甚至到小腿外側也有牽拉性疼痛。按上述情況比較，鑒別不難，由于二者的治療手法也不同，故應將其辯明，避免誤診誤治，影響療效。

（2）臀部下內區(qū)疼痛的判斷：

臀下部的疼痛，若其位置在下外區(qū)較靠座標的交叉，垂直座標稍外側處，首先要考慮坐骨神經痛的可能性，先沿大腿后側，坐骨神經行徑檢查有無壓痛，注意其疼痛應是在大腿后側（不應該出現(xiàn)在大腿的內側或外側），且下肢的其他癥狀也與之相符時，初步可作坐骨神經損傷來診斷，若要診斷成立，還應進一步尋其根源，判斷是根性還是干性，根源在腰椎還是在梨狀肌。

若疼痛的位置稍靠外下方，在大轉子之內側時，需注意是否為股方肌損傷（檢查及鑒別方法可參考前面有關股方肌損傷部分）。有時其痛點在股方肌上方，則可能為深部臀小肌的損傷，臨床少見。

若疼痛的位置在髖關節(jié)，特別是在大轉子處時，若是慢性疼痛，需注意髖有無慢性損傷或炎癥，若關節(jié)活動時還有響聲者，要注意彈響髖；若為急性損傷所引起的疼痛，則應注意排除股骨脛骨折或髖關節(jié)脫位，二者均是傷后起病，大轉子上移，活動障礙，前者局部尚可觸得骨擦音，鐵鉆試驗陽性等，X線照片可鑒別、確診。

疼痛的位置若在臀的下內側區(qū)，接近于臀皺折處應查其與坐骨結節(jié)的關系。

若疼痛在坐骨結節(jié)，要注意有否坐骨結節(jié)囊腫、股屈肌群附著區(qū)損傷，甚至坐骨結節(jié)撕脫性骨折（多見于少年、兒童）等。

（3）臀部下內區(qū)肌疼痛：有可能損傷的是臀中肌和梨狀肌，

臀中肌由內上斜向下，其內側端在臀部上內區(qū)，有的患者表現(xiàn)為肌腹痛者，則其檢查所得如前所述；有的患者主要是附著區(qū)損傷者，其疼痛的位置在臀的上內區(qū)中部，故在此查到壓痛點時，要注意到臀中肌損傷的可能。

若痛在臀中肌下方，坐標交叉稍內側處，必須注意到梨狀肌損傷的可能。梨狀肌起于2-4骶椎前面，肌束穿坐骨大孔而出，斜向外下達股骨大轉子，它的損傷是引起干性坐骨神經痛最常見的原因。由于此肌被臀大肌所覆蓋，準確的體表定位有助于明確診斷和準確治療。對其體表定位有不同方法：

• 有人主張由髂骨后上棘與大轉子作一連線來表示梨狀肌的位置，實踐認為此線僅為梨狀肌的上緣；

• 有人主張先由髂后上棘與尾骨尖作一連線，在此線髂后上棘2厘米處取點，再由此點與大轉子作一連線，此線即為梨狀肌中心線的體表投影線。

若將此線分為三等分，則內1/3為梨狀肌在盆腔內的起始段，中1/3為穿出坐骨大孔之后的肌腹部分，外1/3約為肌腱部分。因此，內、中1/3交接處是梨狀肌的出口點，中1/3是檢查梨狀肌傷病變化，進行手法治療以及其他治療的部位。

注意：在此處的臀大肌常有痙攣肌束，易與梨狀肌相混淆，雖說二者有異，但靠深淺有時也難以分清，最好是在其內、中1/3交界處進行觸摸，觸得肌束后順肌束向內側摸，可觸的一骨環(huán)，此為坐骨大孔的內側緣。

若為梨狀肌，其肌束將潛于此環(huán)之下而消失若肌束跨此環(huán)而過，在環(huán)的內側尚可觸及的話，則為臀大肌的痙攣肌束。

若為梨狀肌損傷時除自身有壓痛外，常累及坐骨神經，可出現(xiàn)一系列的有關癥狀，在髂后上棘的上外方若觸及一些大小不一，或成串，或散在性的滑動小硬節(jié)，這是局部脂肪小葉疝入淺筋膜后發(fā)生腫脹，形成結節(jié)狀的脂肪球，稱之為骶髂部脂肪疝，有局部脹痛，牽扯痛和壓痛，嚴重者可影響至別處。

臨床常可見到臀髖部的慢性軟組織損害可以引起膝關節(jié)痛，其主要是臀小肌受閉孔神經受到刺激或激惹通過隱神經支配膝關節(jié)，對主訴膝關節(jié)疼痛的患者要注意檢查同側臀髖部是否有病，以防誤診。

注意：疼痛若在臀部上內側緣，則需注意臀大肌附著緣的損傷。這種損傷，除局部壓痛外，?？捎|及小纖維索等改變。除臀大肌附著緣損傷外，還需注意有無骶髂關節(jié)半脫位?？赏ㄟ^檢查髂后上棘是否對稱，“4”字試驗，骨盆擠壓分離試驗等加以鑒別，必要時X線照片檢查，加以確診。

總之，腰腿痛雖然較復雜，但仍有規(guī)律可循，腰的疾患可引起臀、腿痛；而臀、腿不同部位的疼痛，也可給我們提供腰病的線索：

①臀部的放射痛：由外向內，依次對應為腰３、腰４、腰５、骶１處的病損；

②大腿放射痛：內、前、外側，對應腰３、腰４橫突尖部，后側則對應腰４、腰５、骶１椎板處病損；

③小腿放射痛：內外側對應于腰３、腰４橫突尖處，后側對應于腰４、

通過對腰、臀、腿解剖的復習，將有助于我們對腰腿痛的防治。