（一）疾病診斷
參照1999年9月全國小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會議制訂的《病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（修訂草案）》中小兒病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
（1）臨床診斷依據(jù)
①心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。
②心臟擴大（X線、超聲心動圖檢查具有表現(xiàn)之一）。
③心電圖改變：以R波為主的2個或2個以上主要導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、avF、V5）的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動態(tài)變化，竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右或左束支阻滯，成聯(lián)律、多形、多源、成對或并行性早搏，非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動過速，低電壓（新生兒除外）及異常Q波。
④CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）陽性。
（2）病原學(xué)診斷依據(jù)
確診指標(biāo)：自患兒心內(nèi)膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液檢查，發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎由病毒引起：①分離到病毒；②用病毒核酸探針查到病毒核酸；③特異性病毒抗體陽性。
參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起：①自患兒糞便、咽試子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上；②病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽性；③用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。
（3）確診依據(jù)
①具備臨床診斷依據(jù)2項，可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同時或發(fā)病前1～3周有病毒感染的證據(jù)支持診斷者。
②同時具備病原學(xué)確診依據(jù)之一，可確診為病毒性心肌炎，具備病原學(xué)參考依據(jù)之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。
③凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或隨診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。
④應(yīng)除外風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、結(jié)締組織病以及代謝性疾病的心肌損害、甲狀腺功能亢進癥、原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、β受體功能亢進及藥物引起的心電圖改變。
（4）病程分期標(biāo)準(zhǔn)
①急性期：新發(fā)病，癥狀及檢查陽性發(fā)現(xiàn)明顯且多變，一般病程在半年以內(nèi)。
②遷延期：臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查指標(biāo)遷延不愈，病程多在半年以上。
③慢性期：進行性心臟增大，反復(fù)心力衰竭或心律失常，病情時輕時重，病程1年以上。
（5）病情分型標(biāo)準(zhǔn)
參照《諸福棠實用兒科學(xué)》（第8版），本病急性期可分為輕、中、重三型。
①輕型：可無癥狀或僅有一過性心電圖ST-T的改變，或有非特異性癥狀，精神不好、無力、食欲缺乏、第1心音減弱，或有奔馬律，心動過速，心界大都正常，病情較輕，經(jīng)治療于數(shù)天或數(shù)周內(nèi)痊愈，或呈亞臨床經(jīng)過。
②中型：除以上癥狀外，多有充血性心力衰竭，起病多較急、患兒拒食、面色蒼白、嘔吐、呼吸困難、干咳。兒童可訴心前區(qū)疼、頭暈、心悸，可有急性腹痛及肌痛、呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安、面色發(fā)紺、心界擴大、心音鈍、有奔馬律或心律紊亂。雙肺出現(xiàn)啰音，肝大有壓疼，而水腫往往不著?？刹l(fā)神經(jīng)系統(tǒng)及腎臟損傷。如及時治療，多數(shù)病例經(jīng)數(shù)月或數(shù)年后可獲痊愈，部分患兒于急性期死于急性充血性心力衰竭，或遷延未愈，遺留心肌損害。
③重型：可因嚴(yán)重心律失常，如完全性房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速、心室顫動致暈厥發(fā)作或猝死；或暴發(fā)心源性休克，患兒煩躁不安、呼吸困難、面色蒼白、末梢發(fā)紺、皮膚濕冷、多汗、脈搏細(xì)弱、血壓下降或不能測出、心動過速、有奔馬律；部分患兒以嚴(yán)重腹痛或肌痛發(fā)病，病情進展急劇，如搶救不及時，可于數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)死亡。重型也有以急性或慢性充血性心力衰竭起病，癥狀如中型病例，部分因急性心力衰竭急速發(fā)展未能控制而死亡，少數(shù)病例從急性轉(zhuǎn)為慢性，因感染或過勞，心力衰竭反復(fù)發(fā)生，遷延數(shù)年，心臟明顯增大，呼吸困難，肝大，水腫明顯，心力衰竭難于控制而死亡。慢性經(jīng)過者，常并發(fā)栓塞現(xiàn)象，或心律失常。腦栓塞者有偏癱、失語、腎栓塞有血尿等癥狀。
（二）證候診斷
參考《中醫(yī)兒科常見病診療指南》(中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布，2012年)中小兒病毒性心肌炎的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。本病病位主要在心，涉及肺、脾、腎，總屬本虛標(biāo)實之證。以下證候可以單獨出現(xiàn)，也可以兼夾出現(xiàn)。
1.標(biāo)實證
（1）熱毒犯心證：低熱不退，或反復(fù)發(fā)熱，咽紅腫痛，咳嗽，肌痛，皮疹，舌質(zhì)紅，苔薄，脈浮數(shù)或滑數(shù)。
（2）濕毒侵心證：發(fā)熱起伏，汗出不解，全身疼痛，咽喉紅腫，惡心嘔吐，腹痛，泄瀉，納呆，倦怠乏力，胸悶腹脹，舌質(zhì)紅，苔膩，脈濡數(shù)或濡緩。
（3）氣滯血瘀證：面色暗滯，口唇發(fā)青，心中刺痛，心悸怔忡，乏力盜汗，胸中窒悶，心臟擴大，舌質(zhì)隱青或有瘀斑，苔薄，脈澀或弦細(xì)或結(jié)代促。
（4）痰濕痹阻證：胸悶憋氣或長出氣，心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，食少納呆，胸痛，舌體胖，苔白膩，脈濡滑或結(jié)代。
2.本虛證
（1）氣陰虛損證：明顯乏力，頭暈，多汗，心悸，心煩，口干舌燥，舌質(zhì)淡或紅，苔少，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)代。
（2）陽氣虛弱證：面色蒼白，四肢發(fā)涼，心悸，氣短，乏力，自汗，甚則肢體浮腫、尿少、胸悶氣急，舌質(zhì)淡或淡胖，苔薄白，脈遲緩無力或結(jié)代。
（3）氣血不足證：面色蒼白或萎黃，心悸怔忡，乏力，頭暈，自汗氣短，舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)或結(jié)代。
（一）辨證論治
1.標(biāo)實證
（1）熱毒犯心證
治法：疏風(fēng)清熱，解毒護心。
推薦方藥：銀翹散（《溫病條辨》）加減。野菊花、大青葉、射干、玄參、生地、赤芍、丹皮、川連、玉竹、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。偏風(fēng)熱，加薄荷、荊芥穗、金銀花、連翹；偏熱毒，加貫眾、虎杖、重樓?；蚋挠貌耒逍娘嫞灧剑?，常用柴胡、人參、半夏、炙甘草、瓜蔞、連翹、琥珀。
（2）濕熱侵心證
治法：化濕清熱，解毒寧心。
推薦方藥：葛根黃芩黃連湯（《傷寒論》）加減。葛根、黃芩、黃連、甘草、焦神曲等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。偏濕重，加厚樸、茵陳、茯苓、藿香；偏熱重，加苦參、板藍(lán)根。
（3）氣滯血瘀證
治法：活血化瘀，養(yǎng)血通脈。
推薦方藥：血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）加減。當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、柴胡、生山楂、赤芍、川芎、枳殼等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭Ｆ珰鉁?，加厚樸、降香；偏血瘀，加丹參、生山楂、三七、片姜黃。
（4）痰濕痹阻證
治法：化痰理氣，寬胸通陽。
推薦方藥：二陳湯（《太平惠民和劑局方》）合瓜蔞薤白半夏湯（《金匱要略》）加減。瓜蔞、薤白、半夏、陳皮、茯苓、枳殼、郁金、甘草等，或具有同類功效的中成藥。偏痰濕，加炒白術(shù)、桂枝、橘紅、炒薏米；偏水濕，加葶藶子、澤瀉、豬苓。
2.本虛證
（1）氣陰虛損證
治法：益氣養(yǎng)陰。
推薦方藥：生脈散（《備急千金要方》）加減。太子參、麥冬、五味子、玉竹、黃精、炙甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭Ｆ珰馓?，加黃芪、黨參；偏陰虛，加生地、玄參。
（2）陽氣虛弱證
治法：溫陽益氣。
推薦方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯（《傷寒論》）合麻黃附子細(xì)辛湯（《傷寒論》）加減。桂枝、炙甘草、煅龍骨、煅牡蠣、炙麻黃、制附子、細(xì)辛、黃芪等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。陽虛重，加淫羊藿、鹿角霜。心陽虛衰，用參附龍牡湯（《正體類要》）加減。
（3）氣血不足證
治法：益氣養(yǎng)血復(fù)脈。
推薦方藥：炙甘草湯（《傷寒論》）加減。炙甘草、生熟地、麥冬、阿膠珠、當(dāng)歸、苦參、太子參、桂枝等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。脈結(jié)代（過早搏動），加甘松、苦參、羌活。
（二）其他中醫(yī)特色療法
1.體針：主穴取心俞、巨闕、間使、神門，配穴取內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交（溫針灸）。用于心肌炎心律失常。
2.推拿：開天門、推坎宮、運太陽，各100次；清肺經(jīng)、清天河水，各300次；擦膻中，按弦走搓摩，各2 min；摩腹3 min，捏脊5次；補胃經(jīng)、補脾經(jīng)、補腎經(jīng)，各300次；揉內(nèi)關(guān)、足三里、神門、心俞、膈俞、脾俞、胃俞等穴，各2 min。以上手法可隨證加減。每次治療約20～30 min，隔日一次。用于心肌炎。
3.穴位貼敷：以黃芪、沙參、丹參、黨參、苦參、冰片等作為基本處方做成藥餅；選取膻中、厥陰俞、巨闕、心俞等穴位?；颊呷∽唬ㄎ痪植砍Ｒ?guī)消毒后，取藥貼于相應(yīng)穴位，2～4h后取下即可，隔日1次，14天為1個療程。用于心肌炎過早搏動。
4.穴位注射：以益氣或益氣養(yǎng)陰類中藥注射劑，主穴取足三里，隔日1次，15次為1個療程。用于心肌炎遷延期。
（三）西藥治療
參照《諸福棠實用兒科學(xué)》（第8版），采用臥床休息、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛處理、免疫抑制劑、免疫球蛋白、對癥治療（抗心律失常、抗心力衰竭），以及其他治療，包括維生素C、輔酶Q10、1,6-二磷酸果糖、黃芪、抗病毒藥物等。
（四）護理調(diào)攝要點
1.密切觀察患兒病情變化，一旦出現(xiàn)面色青紫、心率明顯增快或減慢、嚴(yán)重心律失常、呼吸急促、血壓異常下降等，應(yīng)及時搶救。
2.起居護理：注意休息，盡量保持安靜。急性期臥床休息3～6周，重者宜6個月～1年；待熱退后3～4周，心衰控制，心律失常好轉(zhuǎn)，心電圖改變好轉(zhuǎn)時，可逐漸增加活動量。
3.飲食調(diào)理：鼓勵攝入低鹽、清淡、易消化及富含維生素和蛋白質(zhì)的食物，忌暴飲暴食，忌過于肥甘厚膩或辛辣刺激之品。
（一）療效評價標(biāo)準(zhǔn)
1.疾病綜合療效評價標(biāo)準(zhǔn)
參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（第一輯）》中病毒性心肌炎的療效評價標(biāo)準(zhǔn)擬定，標(biāo)準(zhǔn)如下：
（1）臨床治愈：臨床癥狀和體征完全消失，具有診斷意義的心臟電生理、胸部X線或超聲心動圖及CK-MB、心肌肌鈣蛋白等指標(biāo)，全部恢復(fù)正常。
（2）顯效：臨床癥狀和體征大部分消失，具有診斷意義的心臟電生理、胸部X線或超聲心動圖及CK-MB、心肌肌鈣蛋白等指標(biāo)，大部分恢復(fù)正常或有明顯改善。
（3）有效：臨床癥狀、體征部分消失或有改善，具有診斷意義的心臟電生理、胸部X線或超聲心動圖及CK-MB、心肌肌鈣蛋白等指標(biāo)，部分恢復(fù)正?；蛴忻黠@改善。
（4）無效：不符合以上標(biāo)準(zhǔn)者。
2.證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)
（1）痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95％。
（2）顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，70%≤證候積分減少＜95％。
（3）有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤證候積分減少＜70％。
（4）無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。
（二）評價方法
根據(jù)患兒入院和出院時的病情，按照療效標(biāo)準(zhǔn)進行小兒病毒性心肌炎療效評價。
參考文獻
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[4]中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（第一輯）[S].1993.
牽頭分會：中華中醫(yī)藥學(xué)會兒科分會
牽頭人：胡思源（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）
主要完成人：
胡思源（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）
王雪峰（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）
馮曉純（長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）
丁櫻（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）
王卉（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）
