我是65歲從北大人民醫(yī)院心臟中心主任崗位退休的，因此能準確判定事情發(fā)生的時間，即在我退休的前一年（11年前），夏日的一天上午，院長讓秘書打電話去下他的辦公室。到后才知道是為與院長在同一科室早已退休的85歲的老主任會診。
老主任對癥狀的描述清晰而簡潔，近半年上到三樓時咽部與胸骨后有壓迫感，休息片刻（幾分鐘），癥狀便可緩解，走平路，日常生活中無不適。老主任已做過冠狀動脈CT，結果顯示為左主干（冠狀動脈系統(tǒng)的主干道）狹窄50%，前降支彌漫病變，最嚴重處90%，右冠狀動脈與左回旋支也分別有70%與80%的狹窄。
院長告訴我，醫(yī)院心內外科做搭橋與做支架的1號人物已會過診，他們共同的建議是需要干預！外科主張，左主干加多支病變，應首選搭橋；支架專家說，可選擇性在左主干與前降支放支架，無需全麻開胸，也是可行的。但問題是，作為患者的老主任本人對這兩種建議都不能接受。他的陳述是他知道自己患的是冠心病心絞痛，但病情穩(wěn)定，誘發(fā)他出現(xiàn)癥狀的體力活動量（上三樓）他日常生活并不需要，日常生活中的運動沒有癥狀。老主任選擇既不支架，也不搭橋。我與老主任充分溝通后，與他共同決策，選擇藥物保守治療。
當今世界醫(yī)學的一個趨勢是推動“醫(yī)患共同決策”，即患者應有對自己病痛治療方案選擇的話語權。但在我國的當下醫(yī)療實踐中實行的確極難。醫(yī)患雙方都有難以逾越的障礙。首先，逐利的醫(yī)院運營機制從根本上破壞了和諧的醫(yī)患關系，這和共和國前30年有天壤之別，醫(yī)患總體上互不信任。醫(yī)學知識完全不對稱，醫(yī)生在知識信息上占主導地位，我懂醫(yī)你不懂，我下醫(yī)囑，你執(zhí)行，如果不同意～“你會死的很慘”。廣泛傳播的醫(yī)療信息，包括醫(yī)學科普往往將技術說的很神奇，把一些本來良性的情況也描述的很可怕。由于大城市大醫(yī)院對醫(yī)療資源日益強化的壟斷，使大醫(yī)院的患者人滿為患，醫(yī)生每日疲憊不堪，一個半天需至少看30-50，甚至100個患者，醫(yī)生根本無時間問問患者有什么不舒服（癥狀），草草看下檢查結果，就“獨斷專行”決策了，患者根本插不上嘴，只要提出點兒與醫(yī)生的不同意見，醫(yī)生很自然想你懂還是我懂，你不住院手術，我們大醫(yī)院根本不缺患者，排隊等住院等手術的人有的是。大醫(yī)院的高度壟斷，使基層和全科醫(yī)生無發(fā)展，甚至生存空間。患者即使患的常見多發(fā)病，也去排隊擠大醫(yī)院，對基層醫(yī)療機構與全科醫(yī)生根本信不過。
但老主任年代與當今的醫(yī)生培養(yǎng)體制完全不同，他們的年代是產生大量與他一樣名醫(yī)大家的年代，他們醫(yī)學人文的修養(yǎng)厚重，臨床基本功扎實，知識面廣，在進入以后分科的?？魄?，有全面臨床各科室的輪轉，根深而葉茂。我與這位令我充滿敬意的老專家、老主任對話討論，共同決策的基礎非常充實。
單從技術與技術相關指南而言，搭橋與支架技術型專家的建議也并非沒有道理。但指南講的是共性，指南依據的臨床試驗都有不可避免的局限，例如高齡老人患者大多被排除在入選標準之外，同樣的疾病，沒有一個患者是相同的。臨床決策需考慮的因素不僅僅是指南、影像與技術，同時，也包括患者對治療效果的期望和對治療手段的選擇與接受，當然醫(yī)保、宗教信仰......多種因素都會影響治療決策。
這位老專家對疾病現(xiàn)狀和他退休后日常生活的情況，不希望打破“穩(wěn)態(tài)”，而“大動干戈”。這種選擇是明智的，實際的，可行的。于是我們一起討論了藥物治療方案，不做支架，又是穩(wěn)定冠心病，顯然不需為了預防支架本身置入后帶來的血栓風險而使用可能導致高齡患者出血，尤其消化道出血的危險。大出血同樣致命。
這樣的決策，在“說心”這本科普著作的作者“健哥”是不能接受的，因為他在術中用方框強調“只要血管狹窄程度達到90%，無需任何其他檢查，一定要立即支架！”
我在院長參與全過程與老主任的充分溝通，達成共識后，我一直在隨訪患者的情況，定期會用手機與院長溝通，了解老主任的病情。11年過去了，冠心病情況一直平穩(wěn)。
上周突然在微信中獲悉老主任因病醫(yī)治無效而辭世。我馬上與已離任的院長，詳細了解老主任病逝的原因，得到的答復是膽道系統(tǒng)的癌癥，而不是冠心病的急癥。
隨訪是醫(yī)生的職業(yè)習慣。這是我從母親行醫(yī)過程中受到的影響。沒有任何醫(yī)生可以與患者一面之交就能把病看對治好。只有隨訪，與患者互動，才能個體化的找到一個個同病又都不同的人的優(yōu)化治療方案。醫(yī)生的職業(yè)特征實質是在不斷試錯中前行。為什么必需隨訪？因為醫(yī)生面對的是一個個活生生的生命，不可鑄成大錯。開始是怎么想的？后來是怎么想的？中間發(fā)生了哪些變化？變化的根據是什么？從中找出規(guī)律性的東西來。隨訪既是對患者盡職盡責，也是醫(yī)生成長提高的必由之路。
為什么我有勇氣與自信明確告知患者，心臟結構功能正常的生育期女患者可以放心懷孕分娩；夜間有長間歇，而無暈厥的患者不需起搏器；無論一個血管狹窄程度是70%、80%、90%，直到慢性完全閉塞（狹窄100%），只要無癥狀，或癥狀穩(wěn)定，不做，至少不急于做支架；可以有效用抗凝藥的心房顫動患者，不需做左心耳封堵；無癥狀或癥狀不重，不影響生活質量的心房顫動患者不必做射頻消融手術......除了學習臨床研究證據和指南，也要不斷個體化的分析每一個患者的綜合臨床情況，注重隨訪。很多患者都有我的微信，大多是我主動提供的，因為我需要隨訪，在隨訪過程中向患者學習。在充滿不確定性的醫(yī)學實踐中，通過隨訪，我學到很多書本上和指南上從未寫過的知識。
