2018-04-11劉曉瑞
小兒肺結核，是由結核分枝桿菌引起的小兒慢性傳染病，具有患病率高、波及廣泛的特點。據第4次結核病學抽樣調查結果，我國14歲以下兒童肺結核感染率接近10%。1996至2004年全國所登記14周歲以下的肺結核患兒高達31358例。肺結核屬中醫(yī)學肺癆、尸注等范疇，《靈樞·玉版》對其癥狀就有“咳，脫形，身熱，脈小以疾”的論述。對其病因病機，大多醫(yī)家歸之于癆蟲傷人，如唐·孫思邈《備急千金要方·九蟲》提出“肺勞熱，生蟲在肺”，同時認為“肺蟲，狀如蠶”?？梢姡A蟲侵襲肺臟，形如蠶，啃噬肺葉，從而耗氣傷津，繼而發(fā)展到陰虛內熱，灼傷肺絡，氣機上逆而咳嗽咳血等；故在臨床上以滋補肺陰、抗癆殺蟲為治則，臨床上多選擇沙參麥冬湯、月華丸等組方加減，其中沙參、天冬、麥冬、生地黃、熟地黃、玉竹、山藥、蜜制百部、枇杷葉等藥均有滋肺陰、殺癆蟲之功效，亦是醫(yī)家治癆常藥。筆者認為，滋補肺陰、抗癆殺蟲，誠然為治癆圭臬，然而除此之外，不可忽略黃芪之效。黃芪，本應為肺癆之要藥；由于小兒自身獨特之體質以及性情，黃芪一藥更是至關重要。
黃芪乃多年生草本植物蒙古黃芪以及膜莢黃芪的干燥根，其性味甘，微溫，《藥居化義》曰：“黃芪性溫能升陽?！庇嗅t(yī)家便因其性溫，認為不宜于肺癆陰虛之體，故常不用?！端幮越狻分^黃芪“味甘，性微溫，無毒，入肺脾二經?！逼涔πаa氣升陽，益胃固表，利水消腫，托瘡生肌，歸屬于脾肺二經。本文從以下三個方面論黃芪之于小兒肺癆的重要性。
1以黃芪補氣利陰論肺癆之病機
肺癆者，病位在肺，治療可責之于肺，然而筆者認為，對于此病，肺僅為標，其根在脾。首先從五行關系論，肺者金也，脾者土也，土可生金，因此，即便患兒只有咳嗽、盜汗、口咽干燥等肺系癥狀而并無脾胃癥狀，都應按“虛則補其母”理論，以培土生金之法益中氣、補脾胃。并且，子病可及母，肺可傳于脾，故先行補益脾胃，也是“既病防變”“先安未受邪之地”之思路所在?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰：“肺者，氣之本……為陽中之太陰，通于秋氣。脾胃……倉廩之本……此至陰之類，通于土氣。”可見，肺為陽中之太陰，脾為陰中之至陰，從脾治肺，則陰陽互資，可以達到“陰平陽秘”之目的。從經脈論，肺為手太陰，脾為足太陰，《素問·陰陽離合論》記載：“太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”，故脾肺同屬太陰，從脾治肺，兩者同氣，相應相求。
明代《醫(yī)宗必讀》主張肺癆應該“補虛以補其元，殺蟲以絕其根”。其中“補虛”二字，若僅僅理解成滋肺陰則較片面。這里所謂的補虛，補氣，準確說是補脾肺氣。蓋因脾居中焦，為氣機升降之樞紐，又者脾主升清，可將體內津液向上輸布于上焦華蓋之位的肺臟。而肺臟則通過宣發(fā)肅降、通調水道功能將脾所輸津液散布全身。兩者緊密配合、相輔相成，共調水道，輸布津液。基于此，針對肺癆患兒陰虛津虧之特點，滋補脾肺，可加強脾升清、肺輸津之功能。同時，脾者，后天之本，倉廩之官，氣血生化之源，《醫(yī)方考》曰：“夫脾胃者，土也。土為萬物之母。諸臟腑百骸受氣于脾胃，而后能強”。若僅僅是滋補肺陰，一則肺氣生化無源，二則肺津輸布無力，無源無力，所補之肺陰，不久便消散殆盡也。所以針對肺癆患者，肺僅為標，陰亦是標；其根在脾，其根在氣也。
黃芪之于肺癆：《藥性賦》言黃芪可“益元氣而補三焦”，金元時醫(yī)家李杲《用藥心法》言其可以“補五臟諸虛不足”?？梢?，黃芪能大補脾肺之氣，直指肺癆之因。再者，黃芪雖然是甘溫之性，而《景岳全書》論其“陽中微陰”，故《本草備要》言其可“補氣，固表，瀉火”，《開寶本草》曰：“黃芪，味甘，微溫……補丈夫虛損，止渴，益氣，利陰氣。”可見，黃芪在補氣之時，還能利陰，而針對氣虛在內、陰虛于外、氣陰兩虛的肺癆，黃芪最具有代表性。
2以黃芪甘味和中論小兒體質特殊性
小兒肺癆與成人不同，有其自身的特點。首先，小兒形體嬌嫩，藩籬疏薄，常遭外邪，易發(fā)此病。隋·巢元方《諸病源候論·尸注候》記載：“小兒血氣衰弱者，精神亦羸，故尸注因而為病?！薄锻馀_秘要》曰：“骨蒸尸傳，無問少長，多染此病。嬰孺之流，傳注更苦?！笨梢?，小兒常罹患此疾，是由于小兒正氣不足，肺臟虛損，從而感染病邪所致。吳鞠通在《解兒難》中提出小兒“稚陰稚陽”之說，認為小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，用藥上忌大苦大寒，提倡以和法為主。若在小兒肺癆的用藥上，僅是大量苦寒清熱，辛溫驅蟲，則攻伐太過，會損傷脾胃，所以在配伍之時，則需要甘味之藥進行中和。其次，歷代醫(yī)家均有小兒“脾常不足”的觀點，且小兒常遭食滯，更易損傷中焦脾胃，所以亦需養(yǎng)護脾胃之氣，小兒脾胃氣足，方可正常輸布精微，如《素問·經脈別論》所言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”。最后，小兒不似成人，其性情散漫，取舍由己，在飲食上面，趨甘避苦，所以若單純采用清熱滋陰苦寒之藥，患兒的依從性定然不高。
《景岳全書》論黃芪“味甘氣平”，《藥鑒》曰：“（黃芪）氣薄味甘性溫”，恰恰因其自身是甘溫之性，方能滿足上述所言的制約組方里面藥性之寒和藥味之苦，一可和中緩性，一可甘甜矯味，利于小兒身體以及心理的雙重接受。其次，《素問·宣明五氣》曰：“酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入腎，甘入脾”，黃芪甘味補脾，亦是直接針對小兒“稚陰稚陽”以及“脾常不足”的特點，達護脾之功?！渡褶r本草經》言黃芪“主治小兒百病”，誠非虛言。
3以黃芪功效論肺癆癥狀
早在《靈樞·玉版》中對肺癆的癥狀就有具體描述：“咳，脫形，身熱，脈小以疾”?！吨T病源候論·虛勞病候》記載：“虛勞而咳嗽者，臟腑氣衰，邪傷于肺故也。久不已，令人胸背微痛……咳逆唾血”?？梢?，肺癆臨床表現(xiàn)基本以咯血、盜汗、低熱、進行性消瘦等癥狀為主。
我們先從咯血看，究其病因，是因外邪而氣耗津傷，陰虛內熱，肺絡灼傷，氣機上逆而咳嗽咯血等。故治宜調和氣機，脾為氣機之樞紐，主升，而肺主肅降，兩者協(xié)同，一升一降，才能氣機暢通，氣順則嗽寧?！端幮越狻酚涊d“黃芪入肺脾二經”，黃芪補氣利陰，歸脾肺二臟，恰好可條達二臟氣機，止咳寧嗽?？┭藏熤谄?，《難經·四十二難》曰：“（脾）主裹血，溫五臟”。脾可統(tǒng)血，氣可攝血，黃芪大補脾氣，脾氣足則血納于脈也?！度杖A子本草》言黃芪可治“痰嗽”，《本草綱目》記載：“咳膿咳血，咽干。用黃芪四兩、甘草一兩，共研為末。每服二錢，熱水送下”?？梢?，咯血癥之治宜用黃芪。
盜汗雖有陰虛之因，也有氣虛之因?！毒霸廊珪ず棺C》言：“不得謂盜汗必屬陰虛也。”癆乃以虛為本，而治脾為治虛之要道。脾若氣虛，則氣血生化無源，血脈難充，營陰無養(yǎng)，繼而衛(wèi)氣不足，難固腠理，營衛(wèi)不和，汗出玄府，自汗、盜汗是也。黃芪固表止汗，眾所周知，古方防己黃芪湯治汗出惡風，亦是因黃芪可疏營衛(wèi)之氣，《本草蒙筌》明確指出：“（黃芪）溫分肉而充皮膚，肥腠理以司開闔。固盜汗自汗，無汗則發(fā)，有汗則止”。上述可見，黃芪治肺癆，可外固表虛而止盜汗。
肺癆低熱，巧用黃芪同樣有立竿見影之效。李東垣云：黃芪、人參、甘草三味，退熱之圣藥也。究其原因，一言以蔽之：甘溫除熱?！侗静莘纸洝吩唬骸埃S芪）甘，溫，升浮。補肺氣，溫三焦，壯脾胃實腠理，瀉陰火，解肌熱?！薄侗静萁涀ⅰ芬灿涊d其可“補丈夫虛損，五勞羸瘦者，通指因勞陽氣乏絕所生病也。甘溫益元氣，甘溫除大熱，故通主之”。
進行性消瘦，中醫(yī)常歸之“疳”癥，小兒疳積，更是責之于脾胃，脾胃受損，氣液耗傷，多以黃芪補氣健脾助運來治療，《本草崇原》曰：“黃芪內資經脈，外資肌肉，是以三證咸宜。又曰補虛者，乃補正氣之虛，而經脈調和，肌肉充足也。小兒經脈未盛，肌肉未盈，血氣皆微，故治小兒百病”。
4結語
綜上所述，黃芪應為肺癆之要藥，更是小兒肺癆之要藥。首先，從脾肺之屬性關系以及生理關系可以看出，肺脾二臟，關聯(lián)甚深；對于肺癆，單純治肺滋陰是下工所為。所謂上工，是在看到肺、看到陰的同時，亦要看到脾、看到氣，況且治癆之要點是“補虛以補其元”，元氣得到補益自然是“正氣存內，邪不可干”。清·張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》曰：“（黃芪）性溫，味微甘。能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷……為其補氣之功最優(yōu)，故推補藥之長，而名之曰耆也?！逼浯?，肺癆無論是成人還是兒童，一味地苦寒清肺，都是錯誤的，何況小兒因其自身“稚陰稚陽”“脾常不足”的體質特性以及散漫隨性、喜甘惡苦的依從特性，更要求臨床使用甘味、可和中的黃芪，以求緩和組方里的寒性和苦味，以利小兒的接受，而這樣的接受是心身兩重角度，即從散漫之心以及稚弱之身都能接受的。最后，從證癥結合思路，闡述以黃芪治肺癆咳嗽、咯血、盜汗、低熱、消瘦的理論依據。總而言之，以黃芪治小兒肺癆，體現(xiàn)因人施治、證癥結合、標本兼治的思想，對小兒肺癆的治療，有一定臨床應用價值。
