參保率差異原因及縮小趨勢 根據(jù)《2009年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2009年底新農(nóng)合參保率為94%；根據(jù)人社部、財(cái)政部《關(guān)于全面開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》，2009年新開展居民醫(yī)保的城市，目標(biāo)參保率為50%以上，已開展試點(diǎn)的城市，目標(biāo)參保率為80%以上。實(shí)際參保率與目標(biāo)參保率可能還有一定差距，但不能據(jù)此就得出新農(nóng)合優(yōu)于居民醫(yī)保的結(jié)論。 參保率不是評判一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度優(yōu)劣的唯一指標(biāo)，也不是主要指標(biāo)。新農(nóng)合的參保率比居民醫(yī)保高，究竟是由于制度的吸引力造成的？還是由于兩個(gè)制度的實(shí)施條件差異造成的？顯然不是前者。新農(nóng)合參保率高的主要原因有四點(diǎn)：一是農(nóng)民的組織程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于城鎮(zhèn)居民，村委會(huì)的號(hào)召力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于居委會(huì)的號(hào)召力，在農(nóng)村可以通過廣播、全體村民會(huì)議等形式，把農(nóng)民宣傳發(fā)動(dòng)組織起來，也可以登門到各家各戶收繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，而在城鎮(zhèn)對居民的組織發(fā)動(dòng)要困難許多。二是財(cái)政補(bǔ)助的相對比例較高，新農(nóng)合財(cái)政補(bǔ)助占籌資標(biāo)準(zhǔn)80%，而居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助占籌資標(biāo)準(zhǔn)的30%至50%。三是集體經(jīng)濟(jì)較好的村，對農(nóng)民個(gè)人繳納的費(fèi)用給予全額補(bǔ)助，省去了宣傳發(fā)動(dòng)和征收費(fèi)用這兩個(gè)復(fù)雜環(huán)節(jié)。四是新農(nóng)合實(shí)施啟動(dòng)時(shí)間較早，《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》于2003年1月16日出臺(tái)，《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》于2007年7月10日出臺(tái)。 因此，使居民醫(yī)保的參保率在短期內(nèi)達(dá)到新農(nóng)合的參保率水平是不現(xiàn)實(shí)的，新農(nóng)合參保率高于居民醫(yī)保會(huì)在相當(dāng)長的時(shí)期存在。但是，隨著時(shí)間的推移和居民醫(yī)保政策的逐步完善，兩者在參保率方面的差距將會(huì)逐步縮小。
從絕對額上看，居民醫(yī)?；I資水平普遍高于新農(nóng)合，但不能據(jù)此認(rèn)為居民醫(yī)保的籌資水平有過高之嫌。評判籌資水平的高低或是否適當(dāng)，不能只看絕對額，而要著重關(guān)注以下幾點(diǎn)。一是要看籌資水平與收入水平的對比關(guān)系。如鄭州市2009年居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)為320元，占2009年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入17117元的1.87%，新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)為100元，占農(nóng)村居民人均純收入8121元的1.23%，相對比例差距不大。二是要看覆蓋人員的經(jīng)濟(jì)承受能力。城鎮(zhèn)居民的家庭經(jīng)濟(jì)條件好于農(nóng)村，因此籌資標(biāo)準(zhǔn)可以高一些。三是要看醫(yī)療費(fèi)用支出的多少，確?；鹗罩胶?。醫(yī)療保險(xiǎn)“以收定支，收支平衡”籌資原則的貫徹在兩個(gè)環(huán)節(jié)是完全不同的。在制定方案環(huán)節(jié)，要遵循“以支定收”的原則，既要堅(jiān)持“支出決定制”，先確定待遇水平，然后依據(jù)“收支平衡”原則確定籌資標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)然不是完全不考慮財(cái)政和個(gè)人的承受能力。在實(shí)施方案環(huán)節(jié)，要遵循“以收定支”原則，要堅(jiān)持“收入決定制”，即有多少錢辦多少事，不能透支，不能寅吃卯糧。城市醫(yī)療消費(fèi)水平高于農(nóng)村，醫(yī)療費(fèi)的支出水平也高于農(nóng)村，居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)高于新農(nóng)合是從實(shí)際出發(fā)的必然結(jié)果，不能因此而詬病居民醫(yī)保。 目前，很多地方都在探索建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但統(tǒng)籌不等于統(tǒng)一，統(tǒng)籌的根本要義是樹立辯證、全局、聯(lián)系的觀點(diǎn)，綜合考慮城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障問題。如果認(rèn)為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌就是統(tǒng)一政策制度、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理體制，這種觀點(diǎn)值得商榷。筆者認(rèn)為，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)首先要解決的問題是統(tǒng)一管理體制，而統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇，即便過若干年，也是一個(gè)值得研究的問題。就目前來看，城鄉(xiāng)居民收入差距較大，不同人員的職業(yè)特點(diǎn)也有顯著差異。因此，根據(jù)收入水平和職業(yè)特點(diǎn)，確定不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)是符合客觀實(shí)際的明智選擇。
業(yè)內(nèi)外將居民醫(yī)保與新農(nóng)合相比較，有人得出“新農(nóng)合與居民醫(yī)保相比，籌資標(biāo)準(zhǔn)低但待遇標(biāo)準(zhǔn)并不低”的結(jié)論，使人感到困惑，對此應(yīng)做深入分析。 這需要分析兩項(xiàng)制度的收入與支出情況，如果基金收入總量大、支出較少，就可實(shí)現(xiàn)較高的受益程度。首先分析收入總額的影響因素。收入總額等于籌資標(biāo)準(zhǔn)、覆蓋人群、參保率三者的乘積，新農(nóng)合雖然籌資標(biāo)準(zhǔn)低，但覆蓋人群大、參保率高，因此新農(nóng)合基金收入總額就多。 進(jìn)一步分析支出總額的影響因素。一是住院率。根據(jù)第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果，城市居民住院率為7.1％，農(nóng)村居民住院率為6.8％。這一數(shù)據(jù)可能與現(xiàn)實(shí)情況有一定出入，但城鎮(zhèn)居民住院率高于農(nóng)村居民是不爭事實(shí)。二是人均住院醫(yī)療費(fèi)。根據(jù)《2009年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，部屬、省屬、地級(jí)市屬、縣級(jí)市屬、縣屬綜合醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病人的人均醫(yī)療費(fèi)分別為15197元、12121元、7216元、4381元、2978元和897元。參加新農(nóng)合的農(nóng)民大多數(shù)都在縣級(jí)綜合醫(yī)院住院，或者在鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院，而省會(huì)參保居民大都在省、市級(jí)醫(yī)院住院。如鄭州市2009年參保居民住院34129人次，其中在省、市級(jí)醫(yī)院住院29867人次，占總住院人次的88%，因此新農(nóng)合的人均住院醫(yī)療費(fèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于居民醫(yī)保。三是人員年齡結(jié)構(gòu)。參加新農(nóng)合的人員年齡結(jié)構(gòu)是“老、中、青、少”，而參加居民醫(yī)保的人員結(jié)構(gòu)則為“一老一小”，前一個(gè)群體的綜合發(fā)病率必然低于后一群體。四是醫(yī)療消費(fèi)方便程度。一種物品越方便消費(fèi)，消費(fèi)率就越高，在城鎮(zhèn)醫(yī)院數(shù)量多，居民離醫(yī)院距離較近，因此城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療消費(fèi)水平高于農(nóng)民。 綜合以上分析，可以得出如下結(jié)論：新農(nóng)合基金收入總量較多，但受以上四個(gè)因素的影響，支出總量相對較少，即使較低的籌資標(biāo)準(zhǔn)，也不會(huì)影響較高的受益程度；居民醫(yī)?；鹗杖肟傤~較少，但受以上四個(gè)因素的影響，支出總額較多，即使籌資標(biāo)準(zhǔn)比新農(nóng)合高，但在受益程度上不會(huì)明顯高于新農(nóng)合，甚至與新農(nóng)合持平或略低于新農(nóng)合。 如果認(rèn)為居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)是新農(nóng)合的幾倍，在待遇水平上也應(yīng)是新農(nóng)合的幾倍，這種想法是沒有認(rèn)真分析兩類參保人群的特點(diǎn)和醫(yī)療消費(fèi)的差別。同時(shí)，這也提醒我們，設(shè)計(jì)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，即使城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民兩個(gè)群體享受相同的待遇水平，在籌資標(biāo)準(zhǔn)上也不一定就要一致；或兩個(gè)群體的籌資標(biāo)準(zhǔn)一致，在待遇水平上也應(yīng)有所區(qū)別，后者可以高于前者。 此外，在比較補(bǔ)償程度時(shí)，既要看報(bào)銷比例的高低，也要看報(bào)銷范圍的大小。報(bào)銷范圍的大小取決于三個(gè)目錄，就藥品目錄而言，河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄西藥和中成藥共有2354個(gè)品種；河南省新農(nóng)合藥品目錄按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別確定，西藥和中成藥品種數(shù)在省市級(jí)、縣（市、區(qū)）級(jí)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為1281個(gè)、1056個(gè)、892個(gè)。由于受報(bào)銷范圍大小的影響，新農(nóng)合與居民醫(yī)保相比，名義報(bào)銷比例相近，但實(shí)際報(bào)銷比例會(huì)有一定差距。
有人認(rèn)為新農(nóng)合的實(shí)施效果較好的理由之一是原來的農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱老農(nóng)合）效果很好，特別是在延長人均期望壽命方面發(fā)揮了重要作用，因此推斷出新農(nóng)合的效果也會(huì)十分明顯，即從老農(nóng)合推定新農(nóng)合。誠然，中國人均期望壽命從新中國成立初期（35歲）到改革開放初期大幅度增加（68歲），但這并不是老農(nóng)合的主要作用。按照世界衛(wèi)生組織的研究結(jié)果，影響個(gè)人健康和壽命的四大因素依次為：生活方式占60%，環(huán)境因素占17%，生物學(xué)基礎(chǔ)占15%，衛(wèi)生服務(wù)因素占8%?？梢?，醫(yī)療因素不是影響人均期望壽命的重要因素（當(dāng)然老農(nóng)合的作用不可否定）。實(shí)際上新中國成立以來經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活的改善、公共衛(wèi)生的實(shí)施、戰(zhàn)亂的消除等，在延長人均期望壽命方面占據(jù)重要地位。 理由之二是農(nóng)村對衛(wèi)生服務(wù)的利用程度大幅度提高。第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查與第三次相比較，農(nóng)村居民住院率增加3.4個(gè)百分點(diǎn)，城市居民住院率增加2.9個(gè)百分點(diǎn)。其實(shí)，住院率的大幅度提升說明過去應(yīng)該住院卻因各種條件所限而無法住院，這是新制度的迸發(fā)效應(yīng)，也是新制度處于“邊際效益”遞增階段的結(jié)果。 理由之三是新農(nóng)合的社會(huì)影響大于居民醫(yī)保。這是出于新農(nóng)合的覆蓋人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于居民醫(yī)保，社會(huì)對農(nóng)民的關(guān)注程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于城鎮(zhèn)居民。 對實(shí)施效果的評價(jià)，不能憑所謂的外部效應(yīng)，也不能憑片面的推論，更不能憑感覺，而要看人民群眾從中得到的真正實(shí)惠。根據(jù)第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果，居民醫(yī)保住院患者報(bào)銷費(fèi)用占其住院總費(fèi)用的49.2%，比新農(nóng)合的34.6%高出14.6個(gè)百分點(diǎn)，這說明城鎮(zhèn)居民得到的實(shí)惠高于農(nóng)民，實(shí)施效果一目了然。■ |
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