【組成】柴胡12g，半夏9g，黃芩9g，枳殼9g，白芍9g，生姜9g，大棗4枚，木防己9g，椒目9g，大黃6g，葶藶子9g，茵陳蒿24g。
【功用】和解少陽，瀉熱逐水。
【適應(yīng)證】肝炎、肝硬化。
【胡希恕醫(yī)案與臨證心得】王某，男，25歲。初診日期1978年4月27日：2個月前患痢疾，痢止后出現(xiàn)腹脹、腹水、下肢水腫，經(jīng)檢查診斷為“肝炎、肝硬化”。曾在某醫(yī)院住院治療2個月不見好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)癥見：腹脹，低熱，納差，乏力，頭暈，便溏，尿黃，舌質(zhì)紅，舌苔薄白，脈弦數(shù)。鞏膜輕度黃染，腹部膨隆，腹水征(十)，下肢可凹性水腫(十)。超聲波檢查：肝肋下1.5cm。證屬肝氣郁結(jié)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，為大柴胡合己椒藶黃湯方證。藥用：柴胡12g，半夏9g，黃芩9g，枳殼9g，白芍9g，生姜9g，大棗4枚，木防己9g，椒目9g，大黃6g，葶藶子9g，茵陳蒿24g。
結(jié)果：上藥服7劑后，因出現(xiàn)鼻衄、心中煩熱而與三黃瀉心湯4劑，鼻衄止、心中煩熱消失，而以少腹墜痛、肝區(qū)痛、納差、下肢水腫為主，故與四逆散合當(dāng)歸芍藥散加減，服藥月余，納增，面豐滿而紅潤，癥以肝區(qū)痛、氣短、小便少、下肢水腫為主，故改服柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加丹參、茵陳。15天后，查腹水已消，下肢水腫也不明顯，仍以大柴胡合己椒藶黃湯加減，治療5個月余，查肝功能正常。
【解讀賞析】大柴胡湯系小柴胡湯去人參、甘草，加大黃、枳實、芍藥而成，亦是小柴胡湯與小承氣湯兩方加減合成，是和解為主與瀉下并用的方劑。小柴胡湯為治傷寒少陽病的主方，因兼陽明腑實，故去補(bǔ)益胃氣之人參、甘草，加大黃、枳實、芍藥以治療陽明熱結(jié)之證。因此，本方主治少陽陽明合病，仍以少陽為主。癥見往來寒熱、胸脅苦滿，表明病變部位仍未離少陽；嘔不止與郁郁微煩，則較小柴胡湯證之心煩喜嘔為重，再與心下痞硬或滿痛、便秘或下利、舌苔黃、脈弦數(shù)有力等合參，說明病邪已進(jìn)入陽明，有化熱成實的熱結(jié)之象。在治法上，病在少陽，本當(dāng)禁用下法，但與陽明腑實并見的情況下，就必須表里兼顧?！夺t(yī)方集解》說：“少陽固不可下，然兼陽明腑實則當(dāng)下?！狈街兄赜貌窈鸀榫?，配臣藥黃芩和解清熱，以除少陽之邪；輕用大黃配枳實以內(nèi)瀉陽明熱結(jié)，行氣消痞，亦為臣藥。芍藥柔肝緩急止痛，與大黃相配可治腹中實痛，與枳實相伍可以理氣和血，以除心下滿痛；半夏和胃降逆，配伍大量生姜，以治嘔逆不止，共為佐藥。大棗與生姜相配，能和營衛(wèi)而行津液，并調(diào)和脾胃，功兼佐使。本方既不悖于少陽禁下的原則，又可和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié)，使少陽與陽明合病得以雙解，可謂一舉兩得。正如《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》所說：“斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷；枳芍得大黃之少，攻半里之效徐，雖云下之，亦下中之和劑也?！比惠^小柴胡湯專于和解少陽一經(jīng)者力量為大。
胡先生指出，用大柴胡合己椒藶黃湯方，和其他張仲景方劑一樣，即讀《傷寒論》要知其要點。眾所周知，《傷寒論》398條，113方，是中醫(yī)辨證論治的典范。全書共八篇，唯太陽病三篇尤為重要。如在太陽病上篇突出一個“?！弊?，主要辨論太陽病綱要和太陽病、中風(fēng)證、桂枝湯證的運(yùn)用，而在太陽病綱要中，主要辨別太陽病的證型、傳、愈及陰證、陽證、寒證、熱證的綱領(lǐng)，闡述了傷寒、中風(fēng)、溫病的鑒別要點，以及陰證、陽證、寒熱真假的病變實質(zhì)，這些綱領(lǐng)，對通曉全書，具有極其重要的意義。在太陽病中篇，強(qiáng)調(diào)了一個“變”字，首論太陽病、邪客經(jīng)腧、葛根湯證，繼論太陽病、傷寒證、麻黃湯證的運(yùn)用，然后論述太陽病汗、吐、下后所致變證的救治。在太陽病下篇則提示了一個“結(jié)”字，意指太陽病失治、誤治，會導(dǎo)致氣血津液等代謝的失常，因此，造成氣結(jié)、血結(jié)、水結(jié)、痰結(jié)、寒結(jié)、熱結(jié)等病證，其治則“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。
辨證上，張仲景所論與《內(nèi)經(jīng)》根本不同?！秲?nèi)經(jīng)·瘧論》日：“帝曰：先熱而后寒者何也?岐伯曰：此先傷于風(fēng)而后傷于寒，故先熱而后寒也，亦以時作，名曰溫瘧。其但熱而不寒者，陰氣先絕，陽氣獨發(fā)，則少氣煩冤，手足熱而欲嘔，名癉瘧?！卑谆⒓庸鹬髦沃C，為癉瘧甚明，若必依《內(nèi)經(jīng)》解注張仲景書如何可行?又有關(guān)癲狂的論述，《內(nèi)經(jīng)》與《傷寒論》也截然不同。
如《素問·至真要大論》曰：“諸躁狂越，皆屬于火。”《難經(jīng)·二十難》曰：“重陽者狂，重陰者癲?！奔窗芽竦某梢颍饕獨w結(jié)為火、重陽。而《傷寒論》笫112條曰：“亡陽必驚狂”。把驚狂的成因，主要歸結(jié)為亡陽，概念大相反，可見兩者有著理論體系的不同，因此，用《內(nèi)經(jīng)》解釋《傷寒論》往往不通，也可看出兩者于陰陽八綱理論相同，但存在理論體系的不同。這一點，在臨床上不論用何方，辨何證，都宜分別之。
