腦血管意外
基本概念介紹：轉(zhuǎn)自特別專題/腦血管意外
1 急性缺血性腦血管?。杭毙匀毖阅X血管病按病因可分為血栓形成性和栓塞性兩大類。臨床上將局部腦缺血癥狀在24小時(shí)以內(nèi)完全緩解者稱為短暫腦缺血發(fā)作，癥狀持續(xù)24小時(shí)以上而經(jīng)過(guò)一定時(shí)間消失者稱可逆性缺血性腦損害，缺血癥狀持續(xù)24小時(shí)不消失者稱為局限性腦梗塞或腦梗塞。
2 短暫性腦缺血發(fā)作：短暫性腦缺血發(fā)作見(jiàn)于中年以上的人，表現(xiàn)為局部腦功能的突然缺失。一般在2分鐘不到的時(shí)間達(dá)頂峰。多數(shù)在幾分鐘至1刻鐘內(nèi)恢復(fù)，不后遺重要功能缺陷。通常無(wú)意識(shí)障礙。病程非進(jìn)行性，癥狀不會(huì)從身體的一處擴(kuò)散至另一處。也不會(huì)是僅只數(shù)秒的瞬間發(fā)作。
預(yù)后：大約一半的病人可有1年或更長(zhǎng)時(shí)間停止發(fā)作，也不出現(xiàn)嚴(yán)重腦、心血管病變。但其遠(yuǎn)期發(fā)生嚴(yán)重腦、心血管病的機(jī)會(huì)和遠(yuǎn)期死亡率都高于相應(yīng)的一般人群
3局限性腦梗塞：局限性腦梗塞是指因局部腦動(dòng)脈血供不足所致其供應(yīng)腦組織急性缺血而發(fā)生的壞死。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約1/15~1/5的病人死于首次發(fā)病。首次腦梗塞后1年、5年、10年的累積生存率大約分別為90%，75%和50%。急性期有意識(shí)障礙者，死亡率遠(yuǎn)超過(guò)1/4，以無(wú)肢體癱瘓者的預(yù)后為最好。死亡原因主要為肺部感染、復(fù)發(fā)中風(fēng)或心肌梗塞。首次腦梗塞后1年、5年、10年的累積中風(fēng)復(fù)發(fā)率分別為8%、28%和28%。復(fù)發(fā)很可能仍在原（中風(fēng)）腦動(dòng)脈系統(tǒng)，也可能在另一個(gè)腦動(dòng)脈系統(tǒng)。很可能依然為腦梗塞（特別是腦栓塞），也可能為腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。神經(jīng)癥狀在半年內(nèi)迅速好轉(zhuǎn)，至第3年末尚有進(jìn)步。但滿1年半尚不能自理生活者，即使以后肢體肌力尚可望有一定程度改善，恢復(fù)正常機(jī)會(huì)很少。血壓、心臟、血糖檢查均異常者，恢復(fù)功能不佳。3項(xiàng)檢查均正常者，功能恢復(fù)最好。
4 腦栓塞：病理解剖的研究發(fā)現(xiàn)，近50%的腦梗塞是由栓子所引起。以原因不明性或心源性栓塞為最多。心源性栓塞的高危病因：人工瓣膜，非瓣膜病性房顫，左心耳血栓（形成），病竇綜合癥，新發(fā)心機(jī)梗塞（∠4周），左心室血栓，心房黏液瘤，擴(kuò)張型心肌病，感染性心內(nèi)膜炎，風(fēng)濕性心臟病等。原因不明性血栓可見(jiàn)于：繼發(fā)于全身疾患的高凝狀態(tài)，口服避孕藥，妊娠子癇，蛋白C缺乏癥，癌腫等。
15%-20%的腦栓塞可能源于粥樣硬化的大動(dòng)脈，當(dāng)粥樣斑塊穿透和破壞供腦大動(dòng)脈內(nèi)膜時(shí)，粥樣物質(zhì)可脫落成為栓子。動(dòng)脈附壁血栓的尾部漂浮在下游的血流內(nèi)，也很易碎裂進(jìn)入血液而堵塞遠(yuǎn)端腦動(dòng)脈。尚可有腫瘤栓子、感染性栓子（如肺膿腫）、空氣栓塞（發(fā)生于胸部手術(shù)、人工流產(chǎn)等）、脂肪栓塞（見(jiàn)于長(zhǎng)骨損傷）以及寄生蟲(chóng)和蟲(chóng)卵等。
5 原發(fā)性腦出血：血液從破裂的血管直接進(jìn)入腦組織，稱原發(fā)性腦出血。其預(yù)后：15%-40%的腦出血死于中風(fēng)急性期。滿5年的累及生存率50%-80%。急性期呈意識(shí)障礙的死亡率超過(guò)1/4，無(wú)肢體肌力障礙的生命預(yù)后最好。死亡原因在急性期主要為腦疝，在慢性期為心機(jī)梗塞和呼吸道感染。
腦損害癥狀在起病半年內(nèi)迅速好轉(zhuǎn)，至第4年尚可有所進(jìn)步。糖代謝正常者的功能預(yù)后相對(duì)為好。急性期肢體肌力0度者的功能預(yù)后為最差。
腦血栓形成和腦栓塞的區(qū)別：
腦血栓形成和腦栓塞都是缺血性腦血管病。臨床上統(tǒng)稱為腦梗塞。兩者癥狀相似，常易混淆，但兩者病因不同，不可混為一談。
(1)腦血栓形成多發(fā)生在中年以后，起病緩慢，常于數(shù)十小時(shí)或 數(shù)日內(nèi)病情達(dá)到高峰。一般在發(fā)病前有先兆癥狀。而腦栓塞多見(jiàn)40歲 以下的青壯年，起病急驟，數(shù)秒鐘至2～3分鐘，癥狀便全部出現(xiàn)，且多無(wú)前軀癥狀。
(2)腦血栓形成是由于腦血管自身的狹窄或閉塞，導(dǎo)致腦組織缺 血、軟化、壞死而產(chǎn)生偏癱、失語(yǔ)、感覺(jué)障礙等一系列中樞神經(jīng)癥狀。而腦栓塞則是由于腦血管被血流中所帶來(lái)的固體、氣體、液體等 栓子阻塞而引起，發(fā)病在腦內(nèi)，病根卻在腦外。
(3)腦血栓形成常在安靜和睡眠狀態(tài)下發(fā)病，醒來(lái)后發(fā)現(xiàn)自己不能隨意活動(dòng)或失語(yǔ)。腦栓塞發(fā)病前常有劇烈運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)病史，突然發(fā)病。
(4)腦血栓形成多有高血壓、動(dòng)脈硬化、短暫性腦缺血發(fā)作、糖 尿病等病史。腦栓塞既往病史多種多樣，但主要見(jiàn)于心臟病、術(shù)后、外傷等。
(5)腦血栓形成以半身不遂和語(yǔ)言不利為主要癥狀，多無(wú)意識(shí)障 礙或頭痛、嘔吐等。腦栓塞發(fā)病后常有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、失語(yǔ)、偏癱等臨床表現(xiàn)。
缺血性腦血管病的可靠診斷方法，是腦血管造影，它可以顯示血 管狹窄，或閉塞的部位。但腦血管造影有使病情加重的危險(xiǎn)，一定要 慎重，不可盲目檢查。
腦出血和腦梗塞的區(qū)別 腦出血和腦梗塞性質(zhì)不同，治療方法也不同，因此，需及早明確 診斷。在沒(méi)有條件進(jìn)行CT或核磁共振檢查的情況下，可按以下幾條鑒 別：
(1)腦出血病人多有高血壓和腦動(dòng)脈硬化病史，而腦梗塞病人多有短暫性腦缺血發(fā)作或心臟病史。
(2)腦出血多在情緒激動(dòng)或用力的 情況下發(fā)病，腦梗塞多在安靜休息時(shí)發(fā)病。
(3)腦出血發(fā)病急、進(jìn)展 快，常在數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，發(fā)病前多無(wú)先兆。而腦梗塞進(jìn)展緩慢，常 在1～2天后逐漸加重，發(fā)病前常有短暫性腦缺血發(fā)作病史。
(4)腦出 血病人發(fā)病后常有頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等顱內(nèi)壓增高的癥狀，血壓 亦高，意識(shí)障礙重。腦梗塞發(fā)病時(shí)血壓多較正常，亦無(wú)頭痛、嘔吐等癥狀，神志清醒。
(5)腦出血病人腰穿腦脊液壓力高，多為血性，而腦梗塞病人腦脊液壓力不高，清晰無(wú)血。
(6)腦出血病人中樞性呼吸 障礙多見(jiàn)，瞳孔常不對(duì)稱，或雙瞳孔縮小，眼球同向偏視、浮動(dòng)。腦梗塞病人中樞性呼吸障礙少見(jiàn)，瞳孔兩側(cè)對(duì)稱，眼球少見(jiàn)偏視、浮動(dòng)。 當(dāng)然，個(gè)別輕度腦出血病人臨床癥狀輕，與腦梗塞相似，兩者難以鑒別。而大面積腦梗塞病人，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，意識(shí)障礙時(shí)，也酷似腦出血，臨床上不好區(qū)分。要力爭(zhēng)盡早做CT掃描檢查。腦出血的CT 表現(xiàn)為高密度陰影，而腦梗塞表現(xiàn)為低密度陰影，兩者截然不同。 大面積腦梗塞與腦出血的鑒別 大面積腦梗塞是由腦動(dòng)脈主干阻塞所致，CT呈現(xiàn)大片狀低密度 陰影，多為腦葉或跨腦葉分布，腦組織損害范圍較大，臨床上除表現(xiàn) 腦梗塞的一般癥狀外，還伴有意識(shí)障礙及顱內(nèi)壓增高。 大面積腦梗塞意識(shí)障礙和顱內(nèi)壓增高癥狀較突出時(shí)，與腦出血酷 似，給診斷帶來(lái)困難。頭顱 CT掃描是診斷的必要條件，但若無(wú)條件 作CT時(shí)，以下幾點(diǎn)可作為鑒別診斷的依據(jù)：
(1)大面積腦梗塞常有腦 血栓病史，在發(fā)病前數(shù)日或數(shù)周常有一側(cè)肢體乏力、麻木、頭昏等前軀癥狀。
(2)起病于勞動(dòng)、排便、飲酒、激動(dòng)時(shí)，腦出血可能性大，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為腦梗塞常于安靜狀態(tài)下發(fā)病。
(3)腦出血病人70%以上 有高血壓病史，且絕大多數(shù)在病初即有血壓明顯升高；大面積腦梗塞多無(wú)類似現(xiàn)象。
(4)腦出血病人起病時(shí)，就有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增 高的癥狀；大面積腦梗塞顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)相對(duì)較晚，多呈進(jìn)行性加重。
(5)腦膜刺激征，腦出血多見(jiàn)，而且出現(xiàn)得較早；大面積腦梗塞 一般不易查出，或出現(xiàn)較晚。
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