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第一章　內(nèi)分泌及代謝疾病第一節(jié)　內(nèi)分泌系統(tǒng)、器官和組織（一）概念1.內(nèi)分泌系統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng)是由人體內(nèi)分泌腺體、內(nèi)分泌組織和激素分泌細(xì)胞組成的一個體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)人體的生長、發(fā)育、生殖、衰老、臟器功能和新陳代謝過程，與神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)一起聯(lián)系和協(xié)調(diào)人體細(xì)胞、組織及器官間功能，維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定、適應(yīng)外環(huán)境的變化、保證生命活動正常進(jìn)行。1.下丘腦 下丘腦的神經(jīng)分泌細(xì)胞，兼有神經(jīng)細(xì)胞和腺體細(xì)胞的特點(diǎn)。視上核細(xì)胞主要分泌血管加壓素（抗利尿激素）、室旁核細(xì)胞主要分泌催產(chǎn)素（縮宮素）,這兩種激素沿丘腦-垂體束的神經(jīng)纖維移動到神經(jīng)垂體內(nèi)儲存著，在機(jī)體需要時釋放入血。（二）內(nèi)分泌器官組織的生理功能器官特點(diǎn)（1）下丘腦視上核細(xì)胞——血管升壓素（抗利尿激素）室旁核細(xì)胞——催產(chǎn)素促垂體激素——TRH、CRH、GnRH、GHRH、SS、PRF、PIF、 MRF、MIF（2）垂體腺垂體——TSH、ACTH、FSH、LH、GH 、PRL 、MSH神經(jīng)垂體——血管加壓素、催產(chǎn)素貯藏和釋放處（3）甲狀腺濾泡細(xì)胞——甲狀腺激素濾泡旁細(xì)胞——降鈣素（4）甲狀旁腺甲狀旁腺激素器官特點(diǎn)（5）腎上腺皮質(zhì)：醛固酮——潴鈉排鉀皮質(zhì)醇——促進(jìn)糖原異生性激素——主要為雄激素作用髓質(zhì)：腎上腺素、去甲腎上腺素（6）性腺男性：睪丸——曲精細(xì)管產(chǎn)生精子，主要受FSH調(diào)節(jié)間質(zhì)細(xì)胞——分泌雄激素，主要受LH調(diào)節(jié)女性：卵巢——周期性排卵，分泌雌激素和孕激素器官特點(diǎn)（7）胰島（1）胰島B（β）細(xì)胞分泌胰島素，促進(jìn)糖原、脂肪和蛋白質(zhì)的合成，抑制糖原異生和脂肪分解，增加周圍組織對糖的利用，使血糖降低。（2）胰島A（α）細(xì)胞分泌胰高糖素，其生理作用與胰島素相反，促進(jìn)糖原和蛋白質(zhì)分解，減少糖的利用，使血糖升高。 （3）胰島D（δ）細(xì)胞分泌生長激素抑制激素（SS）和少量促胃液素，SS抑制胰島素和胰升糖素（以及生長激素等）分泌，促胃液素促進(jìn)胃液分泌。器官特點(diǎn)（8）腎臟分泌腎素、紅細(xì)胞生成素、前列腺素和使250HD3進(jìn)一步羥化為活性1，25（OH）2D3。（9）胃腸道內(nèi)分泌細(xì)胞分泌促胃液素、胰泌素、膽囊收縮素、抑胃肽、腸升糖素和胃動素（10）前列腺素前列腺素是不飽和脂肪酸第二節(jié)　內(nèi)分泌及代謝性疾病的診斷與治療（一）內(nèi)分泌及代謝性疾病常見癥狀和體征大多數(shù)內(nèi)分泌和代謝性疾病有典型的癥狀和體征，：如糖尿病的“三多一少”，甲狀腺功能亢進(jìn)癥的高代謝癥狀、甲狀腺腫大和眼征，庫欣綜合征的向心性肥胖、多血質(zhì)和皮膚紫紋等等。要動態(tài)了解病情變化的過程，依據(jù)病史和體征初步判斷內(nèi)分泌功能狀態(tài)后，采用適當(dāng)?shù)臋z查作出全面的功能、定位、病因診斷，選擇合理的治療方案。（二）內(nèi)分泌代謝性疾病的功能狀態(tài)1.激素分泌情況空腹或基礎(chǔ)水平激素的測定，如測血中TSH、FT3、 FT4了解垂體－甲狀腺軸功能。2.激素的動態(tài)功能試驗(yàn)臨床疑診激素分泌缺乏時行興奮試驗(yàn)、例如對矮小兒童行胰島素低血糖興奮試驗(yàn)以證實(shí)生長激素分泌是否缺乏；疑診激素分泌過多時行抑制試驗(yàn)，如對身材高大者行葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)以證實(shí)生長激素分泌過多的巨人癥。3.放射性核素功能檢查如甲狀腺131碘攝取率測定4.激素調(diào)節(jié)的生化物質(zhì)水平測定，如水平衡、電解質(zhì)、酸堿平衡、滲透壓、血糖、酮體、游離脂肪酸等。（三）病因和定位診斷1.病因（1）功能減退常見病因1）內(nèi)分泌腺破壞：自身免疫病、腫瘤、炎癥、出血、梗死、手術(shù)切除、放射損傷等。2）內(nèi)分泌腺發(fā)育障礙：先天性未發(fā)育或發(fā)育不全。3）激素合成障礙：基因缺失或突變、激素合成過程中酶缺乏導(dǎo)致激素的正常合成障礙。4）激素不能發(fā)揮正常效應(yīng)：靶腺或靶組織對激素抵抗或不反應(yīng)。5）激素代謝異常：肝臟對激素滅活過多。6）醫(yī)源性內(nèi)分泌異常：藥物阻斷了激素的合成、手術(shù)和放療的損傷。（2）功能亢進(jìn)常見病因1）內(nèi)分泌腺體病變：腫瘤、增生或自身免疫病引起激素分泌過多。2）異位內(nèi)分泌綜合征：非內(nèi)分泌組織腫瘤分泌過多激素或類似物。3）激素代謝異常：肝臟對激素不能滅活。4）醫(yī)源性內(nèi)分泌異常：長期使用超生理劑量的激素等。2.定位診斷（1）影像學(xué)檢查：包括CT、MRI以及動脈血管造影、X線平片和分層攝片，用于各內(nèi)分泌腺。（2）放射性核素掃描：用于甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺及各種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷。（3）B型超聲波檢查：用于甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、性腺及甲狀腺眼病。（4）靜脈導(dǎo)管檢查：分段取血測定激素,如下腔靜脈插管分段取血等，用于庫欣病，腎上腺腫瘤，胰島素瘤的定位。（5）染色體檢查（6）自身抗體檢測：診斷自身免疫性內(nèi)分泌疾病。（7）細(xì)胞學(xué)檢查：甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（四）內(nèi)分泌及代謝疾病的治療1.內(nèi)分泌功能亢進(jìn)的治療（1）手術(shù)治療：切除或部分切除導(dǎo)致功能亢進(jìn)的內(nèi)分泌腺或非內(nèi)分泌腺的腫瘤或增生組織，消除或減少激素分泌過多。（2）放射治療（3）藥物治療2.內(nèi)分泌功能減退的治療（1）替代治療：補(bǔ)充生理需要量的激素，原則是缺什么激素補(bǔ)什么激素。（2）促進(jìn)激素的合成和釋放：如磺脲類降血糖藥治療糖尿病等。（3）增強(qiáng)對激素敏感性：如吡格列酮可增加組織對胰島素的敏感性。（4）抑制肝糖原異生、增加外周組織對葡萄糖的利用、延緩腸道對葡萄糖吸收：如二甲雙胍、阿卡波糖。（5）組織移植：內(nèi)分泌腺或組織移植，如甲狀旁腺移植治療甲狀旁腺功能減退癥等。（6）其他藥物治療第二章　下丘腦-垂體疾病第一節(jié)　垂體腺瘤腦垂體瘤以垂體腺瘤占絕大多數(shù)。（一）分類臨床常用的是功能分類法（見下頁）功能狀態(tài)分泌細(xì)胞分泌激素腫瘤命名臨床癥候群功能性PRL細(xì)胞PRL泌乳素腺瘤閉經(jīng)-泌乳綜合征（女）性功能減退 （男）GH細(xì)胞GH生長激素腺瘤肢端肥大癥、巨人癥ACTH細(xì)胞ACTH促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤庫欣病（皮質(zhì)醇增多癥）TSH細(xì)胞TSH促甲狀腺激素腺瘤垂體性甲狀腺功能亢進(jìn)癥功能狀態(tài)分泌細(xì)胞分泌激素腫瘤命名臨床癥候群功能性Gn細(xì)胞FSH/LH促性腺素腺瘤性功能低減癥混合型兩種或兩種以上激素混合性腺瘤上面一種表現(xiàn)為主的混合癥群無功能性無功能細(xì)胞無激素分泌或分泌的激素?zé)o生物活性無功能垂體腺瘤無癥狀，常偶爾被發(fā)現(xiàn)：成人腺垂體功能減低；兒童生長、發(fā)育障礙；腦神經(jīng)及下丘腦壓迫癥群；尿崩癥（較少見）（二）泌乳素瘤1.臨床表現(xiàn)泌乳素腺瘤（PRL腺瘤）是最常見的功能性垂體腺瘤，女性多見。PRL分泌過多在女性典型的表現(xiàn)是閉經(jīng)-泌乳綜合征，患者月經(jīng)稀少、大多數(shù)閉經(jīng)、不育、持續(xù)觸發(fā)泌乳、性欲減退、體重增加，可有糖耐量低減，病程長久者骨質(zhì)疏松。增大的垂體PRL腺瘤，尤其是巨大的腫瘤可壓迫、浸潤?quán)徑M織結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)頭痛、偏盲型視野缺損、視力下降、海綿竇綜合征。向下發(fā)展增大的腫瘤可穿破蝶竇造成腦脊液鼻漏。2.診斷 熟悉泌乳素增高和垂體腫瘤的臨床表現(xiàn)，根據(jù)月經(jīng)稀少及閉經(jīng)、泌乳和發(fā)胖的病史、結(jié)合激素測定，鞍區(qū)MRI檢查。3.治療 可選擇的治療方法有手術(shù)、放療、藥物，而以多巴胺激動劑藥物治療為首選。（三）生長激素分泌腺瘤垂體GH分泌細(xì)胞腺瘤導(dǎo)致GH長期過度分泌，引起骨、軟骨和軟組織增生、內(nèi)臟功能和代謝紊亂的慢性進(jìn)展性疾病，起病于青春期前的為巨人癥、起病于成人期的為肢端肥大癥、起病于青春期前延續(xù)到成人期的為肢端肥大性巨人癥。手術(shù)治療目前仍是首選的治療手段，藥物治療及放射治療是手術(shù)治療的輔助或補(bǔ)充。第二節(jié)　腺垂體功能減退癥臨床上以各種垂體腺瘤（包括腺瘤的手術(shù)治療和放射治療繼發(fā)的損傷）引起的最常見，但以產(chǎn)后大出血引起的腺垂體壞死，即Sheehan綜合征最典型、最嚴(yán)重。臨床表現(xiàn)產(chǎn)后大出血造成Sheehan綜合征時最早受影響的是生長激素、最早的表現(xiàn)是產(chǎn)后無乳汁分泌。生長激素缺乏在成年人常癥狀不明顯。腺垂體功能減退癥危象垂體功能減退癥嚴(yán)重病例，因感染（占70%）、勞累、中斷治療等原因，應(yīng)激情況下，腺垂體功能不足、尤其腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足更加突出，使腺垂體功能減退病情急驟加重，出現(xiàn)垂體危象，表現(xiàn)為嚴(yán)重厭食、惡心、嘔吐的胃腸道癥狀，神志障礙、休克、低血糖、高熱和昏迷（個別低體溫性昏迷）。治療腺垂體功能減退時根據(jù)垂體靶腺激素缺乏情況用相應(yīng)的激素替代治療。1.靶腺激素替代治療。2.去除病因3.垂體危象治療是腺垂體功能低減出現(xiàn)危及生命的急劇加重，以低血糖性昏迷最常見，常有休克。其中感染是主要誘因。及時認(rèn)識和診斷是搶救治療成功的關(guān)鍵。治療措施主要糾正低血糖、補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素、糾正休克和水、電解質(zhì)紊亂，去除和治療誘因。第三節(jié)　中樞性尿崩癥治療1.激素替代治療（1）去氨加壓素（DDAVP）（2）長效尿崩停（3）垂體后葉素水劑2.非激素類抗利尿藥物（1）氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）：對各種尿崩癥都有一定作用，它是通過尿中排鈉增多使鈉耗竭，降低腎小球?yàn)V過率、近端腎小管回吸收增加，使到達(dá)遠(yuǎn)端腎小管的原尿減少而減少尿量。3.病因治療第三章　甲狀腺疾病第一節(jié)　甲狀腺的生理甲狀腺的生理功能是由甲狀腺激素來體現(xiàn)的。 甲狀腺激素包括甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）。甲狀腺激素的分泌調(diào)節(jié)最重要的是下丘腦 -垂體-甲狀腺之間的反饋性調(diào)節(jié)。下丘腦的促甲狀腺激素釋放激素（TRH）經(jīng)垂體門脈系統(tǒng)進(jìn)入腺垂體，興奮腺垂體的促甲狀腺素（TSH）細(xì)胞產(chǎn)生TSH，TSH再興奮甲狀腺濾泡細(xì)胞合成、分泌甲狀腺素（T4、T3）。血中的FT4、 FT3（主要是FT3）又對垂體分泌TSH和下丘腦分泌TRH起著反饋性抑制。當(dāng)血中FT4， FT3過高時抑制垂體TSH的分泌（其次是TRH），TSH水平降低，反之亦然。這樣的調(diào)節(jié)功能使血中甲狀腺激素水平保持在生理需要的正常范圍內(nèi)。甲狀腺的生理作用（1）生長和發(fā)育：最重要的是促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、尤其是大腦的發(fā)育和長骨的生長。（2）熱量產(chǎn)生和物質(zhì)代謝（3）對器官系統(tǒng)的影響甲狀旁腺生理主要是主細(xì)胞，它合成和分泌甲狀旁腺激素（PTH）。PTH的生物學(xué)作用主要是升高血鈣和降低血磷。第二節(jié)　甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)甲亢的主要臨床表現(xiàn)為代謝亢進(jìn)及神經(jīng)、循環(huán)等多系統(tǒng)興奮性增高的甲狀腺毒癥，甲狀腺腫大，甲狀腺眼征及一些并發(fā)癥。1.代謝亢進(jìn)及多系統(tǒng)興奮性增高2.甲狀腺腫大 Graves病患者大多數(shù)有甲狀腺腫大，呈彌漫性、對稱性腫大，腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系，質(zhì)地軟、表面光滑、無觸痛、隨吞咽動作上下移動。3.甲狀腺眼征 眼球突出大部分患者存在，突出程度與甲亢病情輕重?zé)o明顯關(guān)系；瞬目減少，上瞼退縮、眼裂增大、雙眼炯炯有神；向下看時上眼瞼不能隨眼球下落；向上看時前額皮紋變淺；看鼻前近物時.雙眼球聚合力差、輻湊不良。這些眼征在甲亢治愈后能自行恢復(fù)或好轉(zhuǎn)、預(yù)后良好，為單純性突眼。約5%患者發(fā)生浸潤性突眼、嚴(yán)重的稱為惡性突眼 。4.其他癥狀 10%患者有皮膚色素沉著、變黑，另有約10%患者有糖尿病發(fā)生，少數(shù)患者有脛前黏液性水腫和杵狀指的多伴有浸潤性突眼。5.甲亢的特殊類型（1）T3型甲亢：特點(diǎn)是血清TT3與FT3、均高而TT4、FT4正?；蚱?、TSH也是降低的，甲狀腺吸131碘率正?；蚱叩皇芡庠葱訲3或甲狀腺片抑制。（2）淡漠型甲亢：多見于老年人，起病隱襲，甲狀腺腫、眼征和高代謝癥群均不明顯，患者一般神志淡漠、反應(yīng)遲緩、軟弱乏力、消瘦明顯，心悸、有時以陣發(fā)或持續(xù)性心房纖顫，有時腹瀉、厭食、嗜睡、惡病質(zhì)表現(xiàn)就診，因癥狀不典型易被誤診。又因甲亢長期未得到及時診斷與治療，易發(fā)生甲狀腺危象。（3）妊娠期甲亢（4）甲狀腺炎與甲亢（5）亞臨床甲亢診斷Graves病大多數(shù)有典型的甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀和體征、臨床即可作出初步判斷、輔以甲狀腺功能檢查確診。血清FT3、 FT4（或TT3、TT4） 增高并TSH降低符合甲亢。血清TSH水平不論甲亢還是甲低，TSH水平變化較TT4、TT3、FT4及FT3更敏感，Graves病及各種甲亢時TSH降低先于以上甲狀腺激素指標(biāo)、甲亢緩解時也最后恢復(fù)正常，甲低時也首先明顯升高。因此廣泛用與甲亢和甲低的診斷和治療監(jiān)測。甲狀腺自身抗體1.甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）2.甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）3.TSH受體抗體（TRAb）是診斷Graves病的指標(biāo)之一。甲亢的治療方法及適應(yīng)證1.抗甲狀腺藥物治療（1）常用藥物：甲基硫氧嘧啶（MTU）及丙基硫氧嘧啶（PTU）和甲巰咪唑（MM，他巴唑）及卡比馬唑（CMZ，甲亢平）。以PTU和MM廣為臨床應(yīng)用。適用于甲狀腺較小，病情中度以下，甲亢初治；年齡較小，不宜手術(shù)者和孕期甲亢；甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺次全切除后甲亢復(fù)發(fā)者；突眼較嚴(yán)重者等。有時131碘治療前后用做輔助治療。（2）β腎上腺素能阻滯劑普蔡洛爾（心得安）（3）復(fù)方碘溶液，僅用于甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備及甲狀腺危象時。碘減少甲狀腺充血、阻止甲狀腺激素釋放和合成，但是暫時性的，超過3～4周以后碘逸脫后甲亢癥狀加重、并影響抗甲狀腺藥物的療效。2.Graves病伴有浸潤性突眼的治療（1）甲亢治療方案選擇：嚴(yán)重突眼不宜做甲狀腺次全切除及131碘治療，在抗甲狀腺藥物治療時要避免甲低、長期保持甲功正常。一般都加用甲狀腺素（L-T4）或甲狀腺片。（2）眼的保護(hù)（3）早期選用免疫抑制劑：最常用潑尼松3.核素131碘4.手術(shù)治療甲狀腺危象甲亢未控制時，由于感染、勞累、術(shù)前準(zhǔn)備不充分、核素治療后等情況下，甲亢病情突然加劇出現(xiàn)危及生命的狀態(tài)稱甲狀腺危象。甲亢癥狀加重、躁動、興奮、厭食、惡心、嘔吐、汗多、脈率120～159/分、體溫 39℃以下為甲狀腺危象前期，不予處理很快進(jìn)入危象期。體溫39℃以上、脈率＞160／分，嘔吐或有腹瀉，大汗淋漓，譫妄甚至昏迷、抽搐為危象期，病情一旦發(fā)展到危象期死亡率極高。危象需搶救治療，口服PTU 600mg第三節(jié)　甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療1.手術(shù)治療適應(yīng)證 ①多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的Graves ?。虎巯袤w較大伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢；④抗甲狀腺藥物或 131I治療后復(fù)發(fā)者或堅持長期用藥有困難者。 ⑤因甲亢對妊娠可造成不良影響，故妊娠早、中期的甲亢患者凡具有上述指征者，仍應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)禁忌證：①青少年患者；②甲亢癥狀較輕者；③老年患者或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者；④妊娠后期者。2.術(shù)前準(zhǔn)備（1）一般準(zhǔn)備（2）術(shù)前檢查：測定T3、T4、TSH，了解甲亢程度，選擇手術(shù)時機(jī)等。（3）藥物準(zhǔn)備：是術(shù)前用于降低基礎(chǔ)代謝率和控制癥狀的重要環(huán)節(jié)。①抗甲狀腺藥＋碘劑法②單用碘劑法③普萘洛爾法3.切除腺體數(shù)量應(yīng)根據(jù)腺體大小或甲亢程度決定。手術(shù)主要并發(fā)癥的原因、表現(xiàn)及處理1.術(shù)后呼吸困難和窒息常見原因?yàn)椋孩偾锌趦?nèi)出血壓迫氣管。②喉頭水腫。③氣管塌陷。④雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷使聲帶閉合。⑤黏痰阻塞氣道。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、喘鳴、煩躁、發(fā)紺，甚至發(fā)生急性呼吸道梗阻、窒息。必須立即行床旁搶救，及時剪開縫線，敞開切口，迅速除去血腫；如此時患者呼吸仍無改善，則應(yīng)立即施行氣管插管或氣管切開供氧；因此，術(shù)后應(yīng)常規(guī)地在患者床旁放置無菌的氣管切開包等，以備急用。2.喉返神經(jīng)損傷術(shù)中不慎將喉返神經(jīng)切斷、縫扎或挫夾、牽拉造成損傷所致。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，大都引起聲嘶。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，可導(dǎo)致失音或嚴(yán)重的呼吸困難，甚至窒息，需立即做氣管切開。3.喉上神經(jīng)損傷多發(fā)生于處理甲狀腺上極時，離腺體太遠(yuǎn)，分離不仔細(xì)和將神經(jīng)與周圍組織一同大束結(jié)扎所引起。若損傷外支會使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛、音調(diào)降低。內(nèi)支損傷，則喉部黏膜感覺喪失，進(jìn)食特別是飲水時，容易誤咽發(fā)生嗆咳。一般經(jīng)理療后可自行恢復(fù)。4.手足抽搐因手術(shù)時誤傷及甲狀旁腺或其血液供給受累所致。抽搐發(fā)作時，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10～20ml。長期不能恢復(fù)者，可加服維生素D3。5.甲狀腺危象治療包括：（1）腎上腺素能阻滯劑：利血平或胍乙啶。（2）碘劑：口服復(fù)方碘化鉀溶液。（3）氫化可的松。（4）鎮(zhèn)靜劑（5）靜脈輸入大量葡萄糖溶液補(bǔ)充能量。（6）有心力衰竭者，加用洋地黃制劑。另外措施是積極降溫，吸氧。第四節(jié)　甲狀腺功能減退癥治療1.甲狀腺替代治療2.病因治療和對癥治療3.黏液水腫性昏迷的處理立即搶救治療。首先靜脈注左旋甲狀腺素（L-T4）。第五節(jié)　單純性甲狀腺腫（一）病因缺碘是引起單純性甲狀腺腫的主要病因。（二）臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性腫大，多對稱，表面光滑，質(zhì)地柔軟，青春期多見。后期發(fā)生多個結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)發(fā)生出血囊性變，腫大加重，巨大者可出現(xiàn)壓迫癥狀。久病者可發(fā)生繼發(fā)性甲亢，也可發(fā)生癌變。（三）診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)、B超檢查結(jié)果和T3、T4測定正常。應(yīng)了解是否伴發(fā)有甲亢與癌變，必要時可行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（FNAC）檢查。（四）治療1.生理性甲狀腺腫（青春期），宜多食含碘豐富的食物，如海帶、紫菜等。2.對20歲以下的彌漫性單純甲狀腺腫患者可給予小量甲狀腺素片，以抑制腺垂體TSH 分泌，緩解甲狀腺的增生和腫大。3.有以下情況時，應(yīng)及時施行甲狀腺雙側(cè)次全切除術(shù)：①因氣管、食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀者；②胸骨后甲狀腺腫；③巨大甲狀腺腫影響生活和工作者；④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)者；⑤甲狀腺結(jié)節(jié)疑有惡變者或FNAC檢查見癌細(xì)胞者。第六節(jié)　甲狀腺腫瘤病理類型發(fā)病率（%）年齡性別惡性程序生長速度轉(zhuǎn)移方式預(yù)后乳頭狀癌70中青年女性多見低慢淋巴為主好濾泡狀癌20中年女性偏多中較快血行為主較好未分化癌5老年男性多見高快血行為主差髓樣癌5中年男女相近中較快淋巴為主較差第四章　腎上腺疾病第一節(jié)　庫欣綜合征（一）病因1.ACTH依賴性（1）垂體ACTH分泌過量 其中70%～80%是垂體分泌ACTH的腺瘤，大部分是微腺瘤，大腺瘤占10%～20%；（2）異位ACTH分泌綜合征 系垂體外腫瘤組織分泌過量ACTH，也使腎上腺皮質(zhì)增生而分泌過量皮質(zhì)醇。最常見的小細(xì)胞肺癌，約占50%，肺鱗癌、支氣管類癌、胸腺癌、胰島癌、甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)瘤、胃腸道腫瘤等均可能成為病因。2.非ACTH依賴性（1）腎上腺腫瘤（2）腎上腺外腎上腺腫瘤、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)小結(jié)節(jié)性發(fā)育不良等罕見，是非ACTH依賴性的。（3）雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)樣增生：（二）庫欣綜合征主要臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)發(fā)生頻率（%）臨床表現(xiàn)發(fā)生頻率（%）向心性肥胖89.2水腫64.2多血質(zhì)89.6骨質(zhì)疏松69.0高血壓73.5病理性骨折9.9紫紋61.6兒童生長遲緩72.7痤瘡72.9月經(jīng)紊亂／閉經(jīng)67.9皮膚薄87.5低血壓28.4男性化83.8糖耐量低減38.8（三）診斷1.確診 典型的臨床表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室檢查血皮質(zhì)醇水平增高和晝夜節(jié)律消失；24小時尿游離皮質(zhì)醇（UFC）排出量增高；小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)或過夜地塞米松抑制試驗(yàn)時增高的尿或血皮質(zhì)醇水平不被抑制是庫欣綜合征必需的確診試驗(yàn)。2.病因診斷①大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)，庫欣病服藥第二日24小時尿UFC在80%患者被抑制到對照日50%以下，而腎上腺腫瘤及異位ACTH 綜合征大都不被抑制。②血ACTH水平在腎上腺腫瘤時降低，庫欣病時升高，異位ACTH綜合征時更高；③CRH興奮試驗(yàn)及靜脈導(dǎo)管分段取血測定ACTH在診斷有困難的病例有幫助；④MRI、CT、B超聲以及核素顯像等影像學(xué)檢查對病因鑒別診斷和腫瘤定位是必不可少的，不論垂體腺瘤、腎上腺腫瘤或異位ACTH分泌腫瘤。（四）治療1. 經(jīng)蝶竇手術(shù) 選擇性切除垂體ACTH瘤是庫欣病首選的治療。2.腎上腺手術(shù) 腎上腺腺瘤摘除后可治愈3.垂體放療4.異位ACTH綜合征 手術(shù)切除分泌ACTH的腫瘤是根治性治療5.藥物治療庫欣綜合征第二節(jié)　原發(fā)性醛固酮增多癥（一）病因醛固酮腺瘤多見。（二）臨床表現(xiàn)高血壓、低血鉀癥狀群是本病最具特征的臨床表現(xiàn)。鉀丟失出現(xiàn)一系列低血鉀引起的神經(jīng)、肌肉、心臟和腎臟功能紊亂。（三）診斷診斷的確定需依賴實(shí)驗(yàn)室檢查。診斷依據(jù)是血漿醛固酮水平增高，腎素活性降低，同時皮質(zhì)醇水平正常，而無論有無高血壓、低血鉀的臨床表現(xiàn)。（四）治療手術(shù)切除醛固酮分泌瘤是唯一有效的根治性治療。第三節(jié)　原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥診斷需依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查確診： ①血漿總皮質(zhì)醇水平及24小時尿游離皮質(zhì)醇（UFC）明顯降低，ACTH興奮試驗(yàn)皮質(zhì)醇（ F）及24小時UFC 水平不升高也證實(shí)腎上腺皮質(zhì)儲備功能減退； ②同時血漿ACTH水平明顯升高，常比正常人高5～50倍；③腎上腺結(jié)核在CT、B超檢查時發(fā)現(xiàn)鈣化灶，腎上腺增大等改變自身免疫性腎上腺炎時腎上腺可萎縮。 抗腎上腺抗體陽性有助于自身免疫性腎上腺炎診斷。治療確診本病后，患者需要終生糖皮質(zhì)激素替代治療腎上腺危象1.危象的臨床表現(xiàn) 原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者不治療或中斷治療，在遇有感染、勞累、創(chuàng)傷、手術(shù)或明顯情緒波動等應(yīng)激情況下，出現(xiàn)腎上腺危象。表現(xiàn)為極度虛弱無力、惡心、嘔吐、有時腹痛、腹瀉、精神委靡、嗜睡或躁狂，常有高熱。檢查有脫水征、血壓降低、心率快、脈細(xì)弱。生化檢查低血鈉、低血糖或有血鉀紊亂、酸中毒，如不及時搶救，很快發(fā)展為嚴(yán)重休克、昏迷、死亡。2.危象治療 腎上腺危象是危及生命的急癥，應(yīng)立即采取搶救措施，主要是靜脈輸注糖皮質(zhì)激素，糾正水和電解質(zhì)紊亂，糾正低血糖和去除誘因。第四節(jié)　嗜鉻細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)1.高血壓是本病的主要癥狀，有陣發(fā)性和持續(xù)性兩型。 陣發(fā)性高血壓是本病特征性表現(xiàn)。2.代謝紊亂和其他系統(tǒng)損害的表現(xiàn) 基礎(chǔ)代謝亢進(jìn)、耗氧量增加，有糖耐量低減或糖尿病。3.其他伴發(fā)疾病4.嗜鉻細(xì)胞瘤時血、尿中兒茶酚胺或其代謝產(chǎn)物增高。陣發(fā)性高血壓非發(fā)作期往往輕度升高、與原發(fā)高血壓重疊。診斷24小時尿兒茶酚胺、 兒茶酚胺的中間代謝產(chǎn)物甲氧基腎上腺素（MN）和甲氧基去甲腎上腺素（NMN）及最終代謝產(chǎn)物香草扁桃酸（VMA）升高，有診斷意義。治療嗜鉻細(xì)胞瘤90%為良性，手術(shù)是唯一根治性治療辦法第五章　糖尿病與低血糖癥第一節(jié)　糖尿病糖尿病診斷和分型1.糖尿病診斷（1）空腹血漿葡萄糖（FPG）:FPG＜6.0mmol/L（110mg/dl）為正常，≥6.0～＜7.0mmol/ L（≥110～＜126mg/dl）為空腹血糖受損（IFG），≥7.0mmol/L（126mg/dl）為糖尿病，需另一天再次證實(shí)。（2）OGTT中2小時血漿葡萄糖（2hPG）: 2hPG＜7.8mmol/L （140mg/dl）為正常，≥7.8～＜11.1mmol/L（≥140～＜200mg/dl）為IGT，≥11.1mmol/L（200mg/dl）為糖尿病，需另一天再次證實(shí)。（3）糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀＋隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），或FPG≥7.0mmol/L（126mg/dl），或OGTT中2hPG≥11.1mmol/L（200mg/dl）。癥狀不典型者，需另一天再次證實(shí)，不主張做第三次OGTT。2.糖尿病分型分型年齡特點(diǎn)1型糖尿病多見于青少年胰島β細(xì)胞破壞，引起胰島素絕對缺乏，有酮癥酸中毒傾向。2型糖尿病患者大部分超重或肥胖，多見于成年人以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足，或胰島素分泌不足為主伴或不伴胰島素抵抗。其他特殊類型糖尿病——①B細(xì)胞功能遺傳性缺陷；②胰島素作用遺傳性缺陷；③胰腺外分泌疾??；④內(nèi)分泌疾??；⑤藥物和化學(xué)品所致糖尿病；⑥感染所致糖尿病；⑦不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病；⑧其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征。妊娠糖尿病女性，妊娠期間指妊娠期初次發(fā)現(xiàn)的空腹血糖受損或糖尿病。糖尿病急性并發(fā)癥1.糖尿病酮癥酸中毒（1）誘因：常見的誘因有感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩，有時可無明顯誘因。（2）臨床表現(xiàn)：早期呈糖尿病的一般癥狀加重，隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、呼吸深大、呼氣中有爛蘋果味。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)明顯失水，尿量減少，血壓下降，意識模糊，嗜睡以致昏迷。實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖、尿酮體均強(qiáng)陽性。血糖明顯升高，多數(shù)為16.7～33.3mmol/L。血酮體定量檢查多在4.8mmol/L以上。CO2結(jié)合力降低，輕者約13.5～18.0mmol/L，重者在9.0mmol/L以下，血pH＜7.35。血鉀、血鈉、血氯降低，血尿素氮和肌酐增高。（3）治療：應(yīng)立即搶救，根據(jù)以下原則結(jié)合實(shí)際情況靈活運(yùn)用。①輸液：立即靜脈滴注生理鹽水或復(fù)方氯化鈉溶液。如無心功能不全，開始2～4小時內(nèi)輸1000～2000ml，以后根據(jù)血壓、心率、尿量 、外周循環(huán)狀態(tài)決定補(bǔ)液量及速度，一般每4～6小時輸1000ml，第1個24小時總輸液量約4000～5000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)6000～8000ml。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L左右時，可改輸5%葡萄糖液。②胰島素治療:采用小劑量胰島素治療方案。抽血送各種生化測定后，立即靜脈推注短效胰島素10～20U，隨后將普通胰島素加入輸液（生理鹽水）中按5U/h輸注（應(yīng)另建輸液途徑）。治療過程中，每1～2小時檢測尿糖、尿酮，每2～4小時檢測血糖、鉀、鈉等。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L左右時，改輸5%葡萄糖液，并加入胰島素，可按每3～4g葡萄糖加1U胰島素或2～4U/h輸注。尿酮體消失后，根據(jù)患者病情及進(jìn)食情況，逐漸恢復(fù)規(guī)則的胰島素皮下注射治療。③糾正酸中毒:輕者不必補(bǔ)堿。重癥者如血pH＜7.1，血碳酸根＜5.0mmol（相當(dāng)于CO2結(jié)合力4.5～6.7mmol/L），可少量補(bǔ)充等滲碳酸氫鈉，應(yīng)注意如補(bǔ)堿過多或過快有加重細(xì)胞缺氧，誘發(fā)腦水腫的危險。④糾正電解質(zhì)紊亂：經(jīng)輸液及胰島素治療后，血鉀常明顯下降，可在輸液和胰島素治療同時補(bǔ)鉀。⑤去除誘因和防治并發(fā)癥：包括抗感染，抗休克，防治心力衰竭和心律失常，及時處理可能發(fā)生的腎衰竭和腦水腫等。如無特殊情況，應(yīng)鼓勵患者進(jìn)食。2.高血糖高滲狀態(tài)（高滲性非酮癥性糖尿病昏迷）（1）誘因:常見誘因有感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾患、大量進(jìn)甜食或含糖飲料、不合理限制水分以及使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、噻嗪類利尿藥等。（2）臨床表現(xiàn)：多見于50～70歲的中、老年人，多數(shù)患者無糖尿病史或僅有輕度糖尿病癥狀。起病時有多尿、多飲，但多食不明顯。以后失水情況逐漸加重，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，如嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣抽搐，終致昏迷。實(shí)驗(yàn)室檢查突出表現(xiàn)為血糖明顯增高，常在33.3mmol/L以上，通常為33.3～66.6mmol/L，血鈉升高可達(dá)155mmol/L以上，血尿素氮及肌酐升高，血漿滲透壓顯著增高，一般在350mmol/L以上。尿糖強(qiáng)陽性，但無酮癥或輕度酮尿。（3）治療：治療原則基本與糖尿病酮癥酸中毒處理相同。囑患者飲水或胃管給水，可先輸生理鹽水1000～2000ml后再根據(jù)血鈉和滲透壓結(jié)果決定，如血漿滲透壓仍>350mmol/L，血鈉>155mmol/L，可考慮輸0.45%氯化鈉，但有誘發(fā)腦水腫及溶血可能。當(dāng)滲透壓降至330mmol/L時，應(yīng)改輸?shù)葷B溶液。胰島素用法同糖尿病酮癥酸中毒，應(yīng)積極治療誘發(fā)病和各種并發(fā)癥。糖尿病慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)為血管病變，分為大血管病變和微血管病變兩種類型。大血管病變有冠心病、腦血管病和外周血管病等，微血管病變有糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變。1.大血管病變 糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的危險性為非糖尿病患者的2～4倍，而且其病變發(fā)病年齡早、廣泛、嚴(yán)重和預(yù)后差。心腦血管疾病是2型糖尿病最主要死亡原因。2.糖尿病腎病 主要表現(xiàn)為蛋白尿、水腫及高血壓，血清肌酐、尿素氮升高，最終發(fā)生腎衰竭。3.糖尿病性神經(jīng)病變 包括周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病變。4.糖尿病性視網(wǎng)膜病變 是導(dǎo)致患者失明的主要原因之一 。按眼底受損程度可分為早期非增殖型視網(wǎng)膜病變和晚期增殖性視網(wǎng)膜病變。糖尿病性視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致患者失明的主要原因之一。按眼底改變可分六期。Ⅰ期：微血管瘤（20個以下），可有小出血點(diǎn)；Ⅱ期：微血管瘤增多，出血并有 硬性滲出；Ⅲ期：出現(xiàn) 棉絮狀軟性滲出。以上3期（Ⅰ～Ⅲ期）為早期非增殖型視網(wǎng)膜病變。Ⅳ期： 新生血管形成，玻璃體積血；Ⅴ期；機(jī)化物增生；Ⅵ期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離， 失明。以上3期（Ⅳ～Ⅵ期） 為晚期增殖性視網(wǎng)膜病變。當(dāng)眼底出現(xiàn)增殖性視網(wǎng)膜病變時，常伴有糖尿病腎病和神經(jīng)病變。5.糖尿病足 指因末梢神經(jīng)病變，下肢供血不足及細(xì)菌感染等引起足部潰瘍和肢端壞疽等病變。6.感染 感染常見，如皮膚化膿性感染（癤、癰），肺結(jié)核，腎盂腎炎，膽道感染，齒槽膿腫和真菌感染（足癬、甲癬、體癬、陰道炎）等。口服降血糖藥物治療1.雙胍類藥物——適用于肥胖或超重的2型糖尿病患者。1型糖尿病患者在使用胰島素治療的基礎(chǔ)上如血糖波動較大者，加用雙胍類藥物有利于穩(wěn)定病情。常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。2.磺脲類藥物——非肥胖的2型糖尿病的第一線藥物 ?；请孱愃幬锊贿m用于1型糖尿病和2型糖尿病中合并嚴(yán)重感染、酮癥酸中毒等。常見不良反應(yīng)為低血糖。3.格列奈類藥物——適用于2型糖尿病早期餐后高血糖階段或以餐后高血糖為主的老年患者。 常見不良反應(yīng)主要也是低血糖，但發(fā)生率低和嚴(yán)重程度較磺脲類藥物輕。4.α-葡萄糖苷酶抑制劑——適用于餐后高血糖為主要表現(xiàn)的患者。常見不良反應(yīng)為胃腸反應(yīng)。5.噻唑烷二酮類藥物——適用于以胰島素抵抗為主的2型糖尿病患者。 常見不良反應(yīng)主要有水腫、體重增加等，尤其在與胰島素聯(lián)合應(yīng)用時更為明顯，不宜用于心功能Ⅲ～Ⅳ級（NYHA分級）患者。胰島素治療1.適應(yīng)證①1型糖尿?。?div style="height:15px;">