糖尿病防治：加強早期管理 減少并發(fā)癥發(fā)生——訪成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院陳秋教授
“ 近年來，我國已成為糖尿病患病率增長最快的國家。2019年7月，在國務院印發(fā)的《健康中國行動（2019—2030）》文件中，已將糖尿病的防治列入其中，足見國家對該疾病的重視。目前，中國成人糖尿病的患病率達11.6%，患病人數(shù)達1.16億人。加強對糖尿病患者和高危人群的健康管理，以及對糖尿病防控已迫在眉睫。為此，本刊專訪了成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院陳秋教授，請他談談有關糖尿病及其并發(fā)癥防治的經(jīng)驗和思考。二級教授，主任醫(yī)師，博士生導師
成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院大內科主任、內分泌科/糖尿病中心主任，
美國布朗大學博士后
享受國務院政府特殊津貼專家
中國代謝病創(chuàng)新聯(lián)盟副主任
中國中醫(yī)藥信息學會內分泌分會副會長
中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結合內分泌代謝病專委會副主任委員
中國中西醫(yī)結合學會內分泌專委會常務委員
中華中醫(yī)藥學會糖尿病分會常務委員
中國老年醫(yī)學會周圍血管病專委會常務委員
（采訪視頻）
我國糖尿病的患病率增長迅速。關于防控糖尿病，您認為目前面臨哪些最緊迫的問題和挑戰(zhàn)？
陳秋教授：隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人口老齡化問題的存在，很多的慢性病如糖尿病、高血壓、心腦血管疾病，甚至腫瘤發(fā)病率逐年增加。特別是糖尿病，最近幾年呈現(xiàn)了井噴式的增長態(tài)勢。糖尿病作為一種常見的慢性病，目前來說還是存在著很多問題，呈現(xiàn)患病率高，致殘、致死率高，診斷率低，達標率低的“極高極低”現(xiàn)象，具體而言主要有3點。患病率高。有數(shù)據(jù)顯示，目前糖尿病患病率已經(jīng)已經(jīng)高達10%以上。致殘、致死率高，給個人和國家都造成了沉重的經(jīng)濟負擔。據(jù)統(tǒng)計，糖尿病及其相關并發(fā)癥的醫(yī)療花費占全部衛(wèi)生資源花費的13%。診斷率低、血糖達標率低，最終導致了大量患者出現(xiàn)了相關并發(fā)癥，且所患的并發(fā)癥種類數(shù)量越來越多。總體來說，目前糖尿病診治情況不容樂觀。不管是醫(yī)務人員，還是政府部門都在關注這些問題。請您談談常見并發(fā)癥臨床規(guī)范診療需要注意哪些問題。
陳秋教授：目前，糖尿病及并發(fā)癥的管理方面仍有大量的工作需要加強。如普通患者，我們需要給予足夠的健康知識普及；對于已經(jīng)診斷了的糖尿病患者，我們需要對患者身體情況進行細致的管理，特別是血壓、血糖、血脂、體重等代謝指標。此外，除了控制好患者的血糖、血壓、血脂、體重等危險因素外，還要定期篩查患者是否出現(xiàn)了并發(fā)癥，如已經(jīng)出現(xiàn)了并發(fā)癥，及時進行干預、治療，實現(xiàn)疾病的早期篩查、早期治療，減少因病致殘及因治療不及時產(chǎn)生的巨額醫(yī)療花費。目前，中醫(yī)中藥干預糖尿病及并發(fā)癥方面效果如何，取得了哪些成績？優(yōu)勢如何？
陳秋教授：中醫(yī)中藥在慢性病的干預、預防和控制中，具有阻斷或者逆轉的作用。在糖尿病并發(fā)癥的診療中，中醫(yī)藥的價值非常突出。如何既發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)學的優(yōu)勢，同時彰顯中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢，成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院內分泌科作為國家中醫(yī)臨床研究團隊基地、健康四川的牽組單位在此方面，重任在肩，進行了大量的探索。目前臨床已證實，使用中醫(yī)特色膳食、中醫(yī)運動療法等中醫(yī)特色療法在糖尿病預防方面效果突出。對于已經(jīng)罹患糖尿病的患者，我們已研究證實，單純的中藥也有降低血糖的作用；對于血糖水平較高的患者，可以和西醫(yī)降糖藥物聯(lián)合使用，實現(xiàn)血糖的平穩(wěn)下降。如患者已經(jīng)出現(xiàn)了并發(fā)癥，此時是發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的最佳時刻。例如，患者出現(xiàn)糖尿病足，可采用中藥浴足緩解血管病變和神經(jīng)病變。如糖尿病足患者已經(jīng)出現(xiàn)了潰瘍和壞疽，可以采用中藥的外用法和中藥內服的方法緩解疾病。此外，對足三里進行穴位注射，注射藥物不僅可以選擇中藥制劑，也可選擇維生素B12、甲鈷胺等，可對糖尿病足或神經(jīng)末梢病變獲得較好的效果。在治療糖尿病腎病方面，中藥在降低患者蛋白尿方面明顯優(yōu)于ARB/ACEI，效果良好，也是可以發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢的地方。目前，我們的臨床實踐以證明，單純的中藥治療、干預在糖尿病治療并發(fā)癥治療方面效果優(yōu)于西醫(yī)。如能將這二者相互結合，充分發(fā)揮二者的優(yōu)勢，可以獲得1+1＞2的效果。糖尿病足是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，目前常用的臨床治療藥物涉及哪些？
陳秋教授：糖尿病足的診治目前主要根據(jù)患者的病情及變化進行。一般來說，糖尿病足可以分為幾種情況：（1）出現(xiàn)血管病變，存在血管狹窄或血管閉塞；（2）出現(xiàn)神經(jīng)性病變，由于機體的循環(huán)不良，導致營養(yǎng)跟不上，出現(xiàn)了神經(jīng)性病變，如痛覺減退，麻木疼痛癥狀；（3）出現(xiàn)感染，有化膿、壞疽、破潰的表現(xiàn)。因此在治療的時候，我們需要根據(jù)患者的病情發(fā)展階段、病情變化、創(chuàng)面的處理進行治療，即中醫(yī)所說的分期辯證論治。如處于疾病早期，但已經(jīng)出現(xiàn)化膿，此時需要進行大面積的清創(chuàng)，同時加用一些有祛膿功效的中藥，在感染得到控制后，治療將轉變?yōu)榇龠M創(chuàng)面的愈合等方面。整體來看，目前我們采用的治療多為綜合性治療方案，而不是單一治療方案。糖尿病足是糖尿病患者截肢、致殘的主要原因，那么在疾病的早期、中期、晚期有哪些臨床治療藥物？
陳秋教授：糜蛋白酶作為一種蛋白水解酶，在糖尿病足的臨床應用有一定的證據(jù)，既往在治療相關疾病方面也有較多的診療經(jīng)驗。目前，該藥主要用于創(chuàng)面的處理，特別是糖尿病足創(chuàng)面的處理。對于糖尿病足潰瘍或是潰爛的病人，無論是感染還是非感染導致的都可以使用糜蛋白酶。如果疾病處于早期，且膿性分泌物較多，潰瘍面大，在清創(chuàng)的同時可以加用糜蛋白酶使膿液中的蛋白最快速度被液化、水解，方便引流，達到提膿的作用。在感染得到控制后，膿液逐漸減少，創(chuàng)面不斷愈合，此時應用糜蛋白酶可起到去腐生肌的作用。如在治療的后期，肉芽開始生長，此時應用糜蛋白酶可促進肉芽生長及創(chuàng)面的愈合。總體上看，糜蛋白酶在糖尿病足潰瘍治療早期、中期、晚期都有著較大的價值，目前來看其使用范圍較為廣泛，在糖尿病足治療的各個階段都可以廣泛的使用。在您長期研究糖尿病慢性并發(fā)癥及代謝綜合征的過程中，能否和我們分享臨床中令您印象深刻的事？
陳秋教授：臨床上碰到的很多糖尿病并發(fā)癥患者，特別是來住院的一些病人，讓我們非常痛惜。很多患者在疾病剛剛發(fā)生時沒有的足夠，未控制好血糖及一些代謝指標，導致發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥時已經(jīng)到了晚期。例如，一些患者既往缺少對血糖的控制，因出現(xiàn)水腫而就醫(yī)。在進行了相關檢查后，患者被確診為尿毒癥晚期，需要進行透析治療，給自己和家人帶來了極大的壓力和負擔。部分糖尿病周圍神經(jīng)病變患者，就醫(yī)后有的出現(xiàn)了尿失禁、大便失禁，有的疼痛難忍，甚至徹夜難眠，無法入睡，極為痛苦。記得有一例糖尿病足患者冬天將腳放在了火爐上取暖，腳部已經(jīng)被灼傷了卻沒有感覺，痛覺已經(jīng)完全喪失。這些鮮活的事例讓我們非常惋惜和痛心。這些患者往往有一個共同點，既往沒有重視疾病，即便是被診斷后，對血糖的控制程度依然不佳，這導致了疾病最后發(fā)展到并發(fā)癥階段。此時，治療往往已經(jīng)無法恢復到原來的狀態(tài)，僅能改善癥狀。您覺得日后在培養(yǎng)糖尿病相關醫(yī)生方面應該注意什么？
陳秋教授：目前來說，糖尿病的?？漆t(yī)生大部分都存在于三級醫(yī)院，但是基層醫(yī)院，特別是社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院往往缺少專業(yè)的糖尿病醫(yī)生。在基層醫(yī)院工作的全科醫(yī)生對糖尿病的知識了解非常匱乏，僅停留在“管住嘴、邁開腿”的層面，缺少對糖尿病防治知識的了解和應用。臨床上，我們很多的患者特別是一些重病患者往往來自邊遠農村地區(qū)。因此，糖尿病醫(yī)生教育工作重在基層，加強對基層糖尿病醫(yī)生的培養(yǎng)有助于減少患者數(shù)量，特別是危重患者數(shù)量，減少因病致殘、致死人數(shù)。但加強對基層醫(yī)生糖尿病知識的普及說起來容易、做起來難，如何把相關的工作貫徹、落實到實際中仍有較長的路要走、較多的工作要進行。目前，國家正在積極推進分級診療制度的實施，對于基層醫(yī)院診治較為困難患者及時轉診至上級醫(yī)療機構，并加大對其的培訓和指導，實現(xiàn)上下聯(lián)動、分級診療。同時，相關的專業(yè)學術組織、醫(yī)療機構也應加大側重于基層醫(yī)生的培訓力度，使基層醫(yī)生對糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病等常見病的治療和管理有所了解。
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