“張勝兵中醫(yī)”
導(dǎo)語：很多初學(xué)傷寒論的人都錯誤的認(rèn)為只有太陽經(jīng)有表證，其實“表證非獨太陽，六經(jīng)皆有表證”。那么什么是表證？我們應(yīng)該如何理解表證呢？今天我們就討論一下表證，尤其是傷寒表證，只有對表證深入理解了，對于后面的學(xué)習(xí)才能更加深入！
對于表證的理解，很多人一直局限于教科書，但是在很多情況上，疑難病癥的產(chǎn)生都是最初的表證不解，引起了壞證、辨證，因此表證的鑒別是臨床必備的。
提起表證，學(xué)過中醫(yī)，尤其是中醫(yī)藥大學(xué)的學(xué)生，是不是腦海里會習(xí)慣性的浮現(xiàn)出了怕冷、發(fā)熱、頭痛、身痛、鼻塞、無汗、脈浮等癥狀，或者將感冒與表證相對應(yīng)。
現(xiàn)在教科書將表證解釋為：“表”是指肌表，表證是指病變部位在體表，病情較淺。表證的癥狀有。一般說來，可分為表寒證、表熱證。
表寒證有怕冷、發(fā)熱、無汗、鼻塞或流清鼻涕、口不渴、舌苔薄白；
表熱證有發(fā)熱、怕寒、有汗或無汗、口渴、咽紅或咽喉腫痛、舌尖紅等。
對于畢業(yè)于院校的我們，教科書的思維在一定程度上代表了我們最熟悉的中醫(yī)思維方式，但是表證的含義不僅僅是如此。
《傷寒論》中的六經(jīng)表證
太陽病表證
《靈樞.營衛(wèi)生會篇》說“太陽主外”，[2]即太陽之氣行于體表，具有衛(wèi)外的功能，所以人體遭受外來之邪侵襲，太陽首當(dāng)其沖，最易發(fā)生表證?！秱摗分斜碜C主要包括中風(fēng)和傷寒。太陽中風(fēng)證以汗出、脈浮緩為特征，桂枝湯主之；太陽傷寒以疼痛、無汗、脈浮緊為特征，麻黃湯主之。
陽明病表證
陽明亦有表證。
234條“陽明病脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！?/span>
235條“陽明病脈浮，無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯?！?/span>
“此陽明之表證也。二證全同太陽，而屬之陽明者，不頭項強痛故也。要知二方專為表邪而設(shè)，不為太陽而設(shè)。見麻黃證，即用麻黃湯；見桂枝證，即用桂枝湯，不必問其太陽陽明也。
189條“陽明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊。”脈浮在這里主表，緊主里實?？诳嘌矢?，腹?jié)M微喘者，熱傳于里也，發(fā)熱惡寒者，表仍未解也。這說明表里證同在，且里證未完全形成，故不可攻下，仍宜清里透表。
《醫(yī)宗金鑒。傷寒心法要決》把陽明經(jīng)表證編了一個歌訣，
“葛根浮長表陽明，緣緣面赤額頭痛，發(fā)熱惡寒而無汗，目痛鼻干臥不寧?！?/span>
葛根表陽明，是說葛根湯為治療陽明表病的主方。浮長，是陽明之表脈。面赤、額頭痛、發(fā)熱惡寒無汗、目痛鼻干，皆是陽明之表證。
胃不和則臥不安，陽明經(jīng)脈受邪，故臥不得寧。這就提示我們，陽明經(jīng)表證出現(xiàn)目痛、鼻干、額頭作痛、緣緣面赤、脈浮長等癥時，治宜葛根湯發(fā)汗，則病可愈。
應(yīng)當(dāng)注意到，由于陽明在五行中主土，為水谷之海，氣化主燥，所以陽明經(jīng)表證必不持久，若不及時治療，必很快從燥化熱，形成里證。
少陽病表證
第264、265條提到了少陽表證的表現(xiàn).
“少陽中風(fēng)，兩耳無所聞，目赤胸中滿而煩”；
“傷寒，脈弦細，頭痛，發(fā)熱者，屬少陽?！?/span>
“兩耳無所聞、目赤、胸中滿而煩”，這都是少陽經(jīng)循行部位出現(xiàn)的癥狀。脈弦細而不浮，說明病不在太陽而在少陽。
本條提到，少陽表證不可吐下、發(fā)汗。吐下則虛其中，神志虛怯，致悸而驚；發(fā)汗則傷津液，而助其熱，必發(fā)譫語。
那么既然少陽經(jīng)不能吐下、發(fā)汗，怎么治療呢？第101條“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！边@就提示我們小柴胡湯不是只有等到邪傳少陽之腑之后才可用。我們完全可以在少陽經(jīng)表證時就用之來和解少陽，達到驅(qū)邪外出的目的。
太陰病表證
276條“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！?/span>
浮為在表，沉為在里。太陰病脈浮者，邪在經(jīng)表也。故當(dāng)以桂枝湯解肌發(fā)汗。
“此條言太陰脈浮，明明浮為太陰之浮，非浮出太陽之謂，見太陰脈浮之表證，亦可以桂枝湯解太陰之表耳。”
關(guān)于太陰中風(fēng)的預(yù)后主要見于274條，“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，陽微陰澀而長者，為欲愈。
少陰病表證
少陰亦有表證，301條“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之?！?/span>
此種情況為少陰里虛，復(fù)被風(fēng)寒侵襲少陰經(jīng)脈，應(yīng)屬少陰表里同病。
發(fā)病初期可見發(fā)熱表證，這是衛(wèi)氣郁于肌表所致；但由于腎陽虛于里，故雖見表證之發(fā)熱，脈卻不浮而沉。
以邪在表不在里，故用麻黃以發(fā)之；以其本陰而標(biāo)寒，故用附子以溫之；細辛辛溫通于少陰，用之佐主治者，以其專經(jīng)而為向?qū)б病?/span>
少陰表證用麻黃附子細辛湯治療，如果經(jīng)二三天表證還未解除，那么這時就不能再用麻黃附子細辛湯來治療了。
這是因為本方中細辛辛溫燥烈，易動陽傷陰。
那么怎么辦呢？仲景又列出第302條：“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。以二三日無里證，故微發(fā)汗也。”
此言經(jīng)過二三天，病勢稍緩，治法亦緩，故用麻黃附子甘草湯微發(fā)其汗。無里證者，為無吐利躁煩干嘔厥逆等癥是也，故仍從微汗以發(fā)之。
關(guān)于少陰中風(fēng)的預(yù)后，仲景在第290條提到：“少陰中風(fēng)，脈陽微陰浮者，為欲愈。”陽微者，寸微也；陰浮者，尺浮也。寸脈微則風(fēng)邪欲解，尺脈浮則里氣勝而邪外出，故為欲愈也。
厥陰病表證
厥陰病篇關(guān)于表證的條文很少，以至于有的醫(yī)家認(rèn)為此篇必有闕文。
明確提到厥陰表證的只有關(guān)于厥陰中風(fēng)的第327條。
“厥陰中風(fēng)，脈微浮，為欲愈；不浮為未愈?！背蔁o己對此注曰：“陰病見陽脈者生，浮者陽也。厥陰中風(fēng)，脈微浮，為邪氣還表，向汗之時，故云欲愈?！?/span>[6]
仔細考慮第351條：“手足厥寒，脈細欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！?/span>
此條應(yīng)為平素肝血虛少，復(fù)感寒邪之厥陰傷寒證。脈細主血虛。外來寒邪侵襲經(jīng)脈，血脈不暢，四肢失于溫養(yǎng)，故手足厥寒。
有外感寒邪，故用桂枝湯以解外；肝血虛，故以當(dāng)歸為君補肝血；桂枝和細辛溫經(jīng)散寒；通草專通血脈。最終使寒邪得解，血虛得補，經(jīng)脈得通，達到治療目的。
以上只是傷寒的表證，那還有沒有其它的表證呢？
當(dāng)然有，溫病的衛(wèi)分證即是另一種表證。
這是溫?zé)岵⌒扒址阜闻c皮毛所表現(xiàn)的證候。因肺能敷布衛(wèi)氣達于周身體表，外與皮毛相合，主一身之表，且肺位最高，與口鼻相通，因而衛(wèi)分證候?qū)俦?，病位淺。
臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、或伴有頭痛、身疼、咽干、咳嗽、苔白、脈浮等。
據(jù)感邪氣性質(zhì)不同，或病人體質(zhì)差異，衛(wèi)分證又有多種證型：
風(fēng)熱犯衛(wèi)。癥見發(fā)熱，惡寒，頭痛，微汗或無汗，咳嗽，咽紅或痛，鼻塞流濁涕，口微渴，舌邊尖紅，苔薄白或微黃，脈浮數(shù)。
暑濕犯衛(wèi)。癥見發(fā)熱，惡寒，無汗，頭痛，身重，胃脘部痞滿，心煩，口渴，舌紅，苔白膩，脈濡數(shù)。
濕熱犯衛(wèi)。癥見惡寒，身熱不揚或午后熱勢加劇，頭重如裹，肢體困重，胸脘痞悶，口黏不渴，舌苔白膩，脈濡數(shù)。
燥熱犯衛(wèi)。癥見發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，少汗，伴有皮膚及口鼻干燥，咽喉干疼，干咳少痰，舌紅欠潤，苔薄白而干，脈浮數(shù)。
表證必須解表，是一句眾所周知的實話，但又似乎是一句多余的廢話。
解表需用解表法。解表法又稱汗法，為中醫(yī)治病常用的八法之首，是治療外感表證及各種其他病證兼有表證的必用之法。
其作用是通過發(fā)汗，疏泄腠理，暢達衛(wèi)陽，祛除外邪，從而解除表證。
如果疾病在表證時，能辨明證情，采用相應(yīng)的解表法(或配以其他治法)，大抵可使邪氣從表解而病愈。
《內(nèi)經(jīng)》說的：“善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也。”就說明了解表法的重要性。
表證用解表法，恐怕沒有異議。但說是說，做是做。在臨床中，有表證而忽略應(yīng)用解表法，或?qū)Ρ碜C視而不見者，可能不在少數(shù)。
由于疾病在輕淺(表證)時得不到正確、恰當(dāng)分治療或治療有誤，致使權(quán)病變重，纏綿難愈者是不少見的。所以《傷寒論》中才有各種的誤下、誤吐、誤汗或被火者，從而造成了各種變證和壞病。
因此作為一個醫(yī)者，對于表證要充分認(rèn)識其重要性，學(xué)習(xí)更多的辨證方法和治療方法，如此才能應(yīng)對千變?nèi)f化的疾?。?/span>
