第140講 張勝兵品《傷寒》之太陽?。?63條條文桂枝人參湯）
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武漢中醫(yī)張勝兵每周二、四、六早上6：30在張勝兵品《傷寒》直播群講課，如有時間變動，群消息通知。
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大家好，我是張勝兵，今天是2023年的6月15號，現(xiàn)在是晚上的08:18，感謝大家守候在手機或者電腦旁，來收聽我為大家講的《傷寒論》。
163條：太陽病，外證未除而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。桂枝四兩，炙甘草四兩，白術三兩，人參三兩，干姜三兩，上五味，以水九升，先煮四味，取五升，納桂枝，煮取三升，去渣，溫服一升，日再夜一服。日再夜一服，也就是說這種服用方法呀，和我們之前不一樣。那么我們從字面意思上來解讀的話，我們可以這么去解讀它，太陽病表證沒有解除，而多次使用了攻下法。因此，邪氣內(nèi)陷于里，出現(xiàn)下利不止，胃脘部痞硬等里證。這是表證與里證啊，都沒有解除，應該用桂枝人參湯來治療。桂枝人參湯方：桂枝四兩、炙甘草四兩、白術三兩、人參三兩、干姜三兩。以上五味藥用九升水，先煮四味藥，等水煎到只剩五升時，再把桂枝放進去，繼續(xù)煎煮至剩三升時，溫服一升，白天服用兩次，夜間服用一次。所以叫日再夜一服，就是白天兩次，夜晚一次。而這個桂枝人參湯的組成呢，大家已經(jīng)看出來了，它其實就是理中湯加了桂枝，多用了一點甘草啊，炙甘草就這么回事。很簡單，就是用理中湯來理中，用桂枝來解表，表里雙解看起來是非常的簡單。但是這條簡單的條文呢，我們要細細推敲。為什么這條條文會在這個地方？這條條文和《傷寒論》的其它條文有沒有關聯(lián)？我們?nèi)绾稳フ_的理解這條條文呢？好，我們先搞清楚第一個問題，這條條文為什么在這里？這個問題呢，很簡單。為什么呢？因為這條條文里面有心下痞硬這個臨床表現(xiàn)，而我們最近的一些條文，都是在圍繞著心下痞來進行論述，所以呀，這條條文出現(xiàn)在心下痞這個地方是可以理解的，也很容易理解。而且它緊接在161條旋覆代赭湯和第162條麻杏石甘湯的后面，也是有原因的，因為161條和162條講的都是傷寒，發(fā)汗解后，若吐若下出現(xiàn)的不同情況，而163條說的是太陽病外證未除而出現(xiàn)痞證的情況。所以說這163條其實也和前面的條文形成了對比，前面是外證已解，這個是外證未除，所以外證未除，又有心下痞，很顯然是一個表里不解的情況。這是第一個問題。第二個問題，如果說這桂枝人參湯是表里雙解，這里的桂枝起到的是解表的作用，那么這個人參湯，也即是理中湯，是不是可以治療利下不止，心下痞硬呢？那么它表里雙解，分的很清楚，桂枝來解表，人參湯來解里，那么我們可不可以認為這個人參湯，也就是理中湯，能夠治療里證的利下不止，心下痞呢？當然是可以的。我們之前就有一條條文講到了這個內(nèi)容，而且我在講到那條條文的時候，也引用了第163條條文的內(nèi)容。哪一條呢？第159條。第159條說的什么？傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已，復以它藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦。赤石脂禹余糧湯主之。復利不止者，當利其小便。我們在第159條重點講了其中的一句話。醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，意思就是說，如果第159條的內(nèi)容此利在中焦的話，那么理中湯是可以治療中焦虛寒引起的下利不止，心下痞硬的。當時為了佐證這句話，我們還用了第163條的條文進行了以經(jīng)解經(jīng)的這一個佐證。這樣呢，我們再回頭用159條和第163條進行啊，互證啊，互相佐證。進一步的來證明這個人參湯，也就是理中湯，是可以治療利在中焦的，利下不止，心下痞硬的。如果對這一個理解的不夠深刻的人，請把《張勝兵品傷寒》翻到第159條的解讀，我們當時已經(jīng)解析的非常清楚了啊，在這里我就不啰嗦了。好，這是第二個。第三個協(xié)熱而利，那么協(xié)熱而利呢，好像很熟，我們之前講過。那么我們之前講過的協(xié)熱而利和第163條的協(xié)熱而利有什么異同點呢？好，我們看《傷寒論》第34條條文：太陽病桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。那么我們在講第34條的時候，也講到了葛根芩連湯是治療協(xié)熱下利的，而我們今天所講的第163條，仲景直接說遂協(xié)熱而利。那么這兩條都叫協(xié)熱下利，區(qū)別在哪里呢？很簡單，我們要區(qū)分葛根芩連湯的協(xié)熱下利和桂枝人參湯的協(xié)熱下利，非常的簡單。葛根芩連湯的協(xié)熱下利，很明顯，葛根芩連湯也是表里雙解劑，它既有表熱，又有里熱，是表里皆熱。葛根芩連湯的熱引起的下利，是熱性的下利，兼有表熱之證，它出現(xiàn)發(fā)熱，惡寒，喘而汗出，下利黏穢，它是暴注下迫，肛門灼熱，口渴，舌紅苔黃，脈很快，就是脈促啊，就是脈很快。所以葛根芩連湯，它的下利是熱利，而它解表用的是葛根，它治療利是用的黃芩黃連。都用的是清熱的藥，清表熱，清里熱，所以是表里同熱，它的協(xié)熱是協(xié)的真正的熱，然后表里雙解，葛根芩連湯。而我們今天所講的桂枝人參湯呢？它是惡寒發(fā)熱，下利稀溏。它伴隨有心下痞硬，而葛根芩連湯它沒有心下痞。而且桂枝人參湯的下利呀，它肛門是沒有灼熱感的。為什么？因為它是寒濕下利。也就是說，桂枝人參湯是由寒所引起的下利啊，利不止，而葛根芩連湯是由熱所引起的利不止。所以有熱的就會有味道啊，這個大便，它的這個味道，難聞，有熱啊。而桂枝人參湯呢，它是由寒引起的，因此它沒有什么異味，肛門也沒有灼熱感。而葛根芩連湯有熱，它的肛門呢，它可以出現(xiàn)灼熱感。另外，它們的表熱也不相同，葛根芩連湯的表熱是真的是熱，而桂枝人參湯的表熱呢，是表寒而發(fā)熱。因此它解表用的是桂枝，用的是溫性的藥來去寒，來解表。而葛根，現(xiàn)在它用葛根啊，它是辛涼解表。一個辛涼解表，一個辛溫解表，完全不同。但是它們有共同的點，就是什么？就發(fā)熱，因為表證嘛，有表證有發(fā)熱，就這么簡單，只不過表證的性質(zhì)不同，一個是寒，一個是熱。所以呀，桂枝人參湯的協(xié)熱下利，這個熱是指表寒而發(fā)熱的熱，而葛根芩連湯的協(xié)熱利呢，是表熱，里熱，都是熱，是真正意義上的熱，而桂枝人參湯的熱，只不過是有表證的惡寒發(fā)熱的臨床表現(xiàn)而已。其根本機理是表寒啊，有表寒，表寒而發(fā)熱，桂枝人參湯。而葛根芩連湯它就是熱，表熱，里熱，表里俱熱。桂枝人參湯是表里俱寒，表里俱寒而表證發(fā)熱。所以呀，桂枝人參湯的協(xié)熱利的熱，不是真的熱，而是由表寒正邪斗爭，正邪斗爭過程當中出現(xiàn)的熱，而葛根芩連湯的這個協(xié)熱利是真的熱啊。因此，葛根芩連湯是表里雙解，都是解熱的，桂枝人參湯是表里雙解，都是去寒的，一個是去表寒用桂枝，一個去里寒用人參湯。非常清楚啊，非常明白。因此，我們可以總結什么叫協(xié)熱利。協(xié)熱利是既有太陽表證，又有下利不止同時存在，稱之為協(xié)熱下利。而太陽的表證有可能是用桂枝來解的這種表，也有可能是用葛根來解的這種表。因此，協(xié)熱利的熱不是指熱邪、熱證啊，而是指表證引起的發(fā)熱，無論你是表熱還是表寒，只要你是發(fā)熱啊，又有下利，就稱之為協(xié)熱利。而桂枝人參湯呢，其實就是人參湯加桂枝，也就是理中湯啊，那么用干姜、白術溫中以去寒濕之邪，人參、甘草補中益氣以治脾氣之虛啊，是脾氣之虛，而桂枝呢，以解太陽在表之邪氣。那么治里的我們說溫補。溫補，那么這個藥呢，就要時間熬久一點，而解表的藥只要熬開就可以了，而溫里的藥時間熬長一點呢，就可以達到更好的溫里作用，所以呀，這一個桂枝人參湯的煎煮要求是先煎這個人參湯的四味藥，使其發(fā)揮溫中散寒，健脾益氣的效用，后下桂枝呢，是使這個桂枝啊，越出表邪，而不受人參干姜它們的這個羈絆。如果說這個桂枝啊，不是后下和他們一起熬的話，那么這個桂枝時間熬久了之后啊，它的解表作用就會減弱，它的溫里作用就會加強，從而達不到解表的作用。那么有的人就要問了。這個同樣是誤用了下法啊，同樣是沒有解表，為什么第34條用葛根芩連湯，而第163條卻形成了桂枝人參湯證呢？我想有以下幾種可能。第一，第34條說的是太陽病桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根芩連湯主之。醫(yī)反下之，也就是說醫(yī)生誤用了下法，誤用了下法之后呢，引邪入里化熱，而形成了葛根芩連湯的這個表熱里熱。表里雙熱的這么一種協(xié)熱利。而163條呢？他說：太陽病，外證未除，而數(shù)下之。數(shù)這個字讀shuò，是多次的意思，多次的下，那么有可能下一次的時候，它真的是葛根芩連湯證。你繼續(xù)下，下到什么地步呢？下到傷及脾陽，你有可能下一次啊，脾胃陽氣沒有被你傷的這么重，它可能還真是一個葛根芩連湯證。那么你多次下了之后呢，直到你把脾胃陽氣損傷，這個時候呢，就可能會出現(xiàn)表里雙寒的桂枝人參湯證。這是第一種可能，就是而數(shù)下之，就是多次下了之后傷了脾陽。還有一種可能是什么呢？是第34條和第163條，這兩個人同時感受了太陽病之后，都是桂枝湯證。但是他們的體質(zhì)不一樣。什么體質(zhì)不一樣呢？第34條的這個人可能本身體內(nèi)就有濕熱，所以他用了下法之后呢，他容易出現(xiàn)葛根芩連湯證。而第163條的這個患者呢，可能平時本身就是這個脾胃陽虛的基礎體質(zhì)，用了下法之后呢，他立刻就成了表里雙寒的桂枝人參湯證。所以呀，第一種情況說的是這個誤用下法的力度不同，產(chǎn)生的結果不一樣，也就是外因啊。第二種情況是兩個患者的體質(zhì)的不同而產(chǎn)生不同的結果，這個叫內(nèi)因。所以說啊，這個人得病，得什么樣的證，用什么樣的藥，既有外因也有內(nèi)因。內(nèi)因和外因合在一起，才產(chǎn)生了某一種證型，某一種結果，這就是為什么兩種協(xié)熱利，剛開始是一樣，而結果完全相反的原因。34條結果是表里雙熱，用葛根芩連湯來表里雙解。第163條是表里雙寒，用桂枝人參湯來表里雙解，就這么簡單。那么這個桂枝人參湯，我們是不是就局限于163條所講的利下不止，心下痞硬，協(xié)熱利呢？顯然不是。那我們在臨床當中，這個桂枝人參湯還可以治療哪些方面呢？比方說桂枝人參湯，它可以治療脾陽虛啊，本身就脾虛，脾陽虛的這個患者得了感冒，西醫(yī)可能叫胃腸型感冒。當然胃腸型感冒在中醫(yī)里面有很多種啊，比如說有的用藿香正氣液的啊。那么有的呢，就可以用桂枝人參湯，比方說他拉肚子，而且呢，明顯的拉的肚子呢，這一個是寒濕利，怕冷的，拉肚子，味道又不重，是清稀的，那這種人的胃腸型感冒就要用桂枝人參湯。還有啊，比方說有的人頭痛，而這個頭痛呢，他又伴有拉肚子。我們可以勉強稱它為太陰頭痛吧，有脾虛，伴隨脾虛的頭痛，這個時候呢，可以用桂枝人參湯，我們不一定要看到心下痞硬，利下不止，就要用桂枝人參湯。只要是脾陽虛而兼有表證的，都可以用桂枝人參湯。那么比方說有人拉肚子又頭痛，這個呢，我們可以認為它是太陽太陰合病，可以用桂枝人參湯。用人參湯來溫脾陽治里，用桂枝來解表治頭痛。比方說有一次我碰到這么一個患者，他這個頭啊，頭痛了很久。有人呢，給他用了小柴胡湯，有的用吳茱萸湯啊，有的用羌活勝濕湯、九味羌活湯、天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風湯、龍膽瀉肝湯都用過了，全部無效，甚至吃有些方子的時候頭痛還加重。那么我給他看了一下，我發(fā)現(xiàn)他舌體胖大，邊有齒痕，我就問他，我說你平時大便是不是便溏?。恳惶觳恢箖扇伟?？他說是的，但他總是拉肚子，更加不能吃涼的，吃涼的拉的更多，次數(shù)更多，拉稀。我說你這脾陽虛啊，濕氣困體。那你這個頭痛是不是有重濁感呢？感覺有東西裹在頭上的一種，那種痛呢？他說你怎么知道？我說我不僅知道，我還必須在三付藥之內(nèi)，讓你的頭不痛。于是乎，我就給他開了桂枝人參湯，三付藥，不到兩付藥，疼痛就基本上好了個八九不離十。然后他就問我，他說，因為他是個中醫(yī)愛好者，他說我學中醫(yī)也學了十幾年，《傷寒論》、《金匱要略》，我有讀過十幾個版本了，這個桂枝人參湯它的條文我是知道的，而且我還查過的。我剛開始開桂枝人參湯的時候，我（他）就有些猶豫。您剛開這個方子的時候，我就有些猶豫。這患者說的啊。我說你不用猶豫了嗎？他說是。我沒說，我去查了資料，桂枝人參湯是治療協(xié)熱下利，表里雙解的，我雖然一天有個幾次大便偏稀，但是也不至于是利下不止，而且我根本就沒有心下痞硬，我最突出的臨床表現(xiàn)是頭痛，你為什么要用桂枝人參湯呢？我說讀死書，死讀書，沒有理解《傷寒論》條文背后的玄機，你當然會覺得我用這個方子你不可理解。那么桂枝人參湯，人參湯也就是理中湯，是你本人的基礎體質(zhì)的湯藥，也就是說，只要你舌體胖大，邊有齒痕，便溏。我一定會以理中湯來打底，無論你得了什么病。為什么呢？用你的基礎體質(zhì)就這玩意，那么我給你下這個方子，大方向一定是對的。但是你頭痛，頭痛這個東西呢，你運用了很多治療頭痛的方子，之前的醫(yī)生和你本人都用過，無效證明了什么？證明了你很有可能曾幾何時感受了一次風寒感冒，而沒有徹底治愈，表邪久久積于你的經(jīng)絡，因為頭部為諸陽之會，那么寒邪呢，襲擊陽位，在你頭部沒有散去，用桂枝湯可以解決，但是由于你的基礎體質(zhì)是脾陽虛，桂枝湯呢，還需要借助你的強大的體質(zhì)，才能夠?qū)⑦@些曾幾何時感受的表邪驅(qū)除出去。因此，我立刻選用桂枝人參湯。這個人參湯，也就是理中湯是你的基礎體質(zhì)要用的，而桂枝是來解表的，你就是曾經(jīng)感了個冒，有個感冒沒有被徹底趕出去。為什么趕不出去？是因為正氣存內(nèi)，邪不可干。你現(xiàn)在脾陽虛，正氣虛弱，那么邪氣就稽留在你這個諸陽之會的頭上，久久不愿離去。你只要鼓動脾胃陽氣，用人參湯打底，再佐以少量桂枝，邪氣自然而然就出去。你這個頭痛不就很輕而易舉的就好了嗎？這個患者說：看來呀，我這十幾個版本，十幾年的《傷寒論》白學了。我說你也不能這么說，學《傷寒論》的人古往今來，可以說只要學醫(yī)的人都要學，你別說十幾個版本，有的人可以把《傷寒論》正背、反背、倒背如流，真正運用到臨床的時候，卻沒見他治好過幾個病。為什么？因為《傷寒論》背后的玄機他沒有參透，只是學了字面意思而已。如果說學到字面意思，就能夠把《傷寒論》運用到爐火純青，那我們的中醫(yī)的名家，豈不是如滔滔江水，連綿不絕？又有如黃河泛濫，一發(fā)而不可收拾嗎？而真正能成名成家，能夠用小方來治療大病的又有幾人呢？所以呀，我們學習《傷寒論》，一定要于無聲之處聽驚雷，于無字之處讀經(jīng)典。我是張勝兵，感謝您的收聽，這節(jié)課我們就講到這里，如果大家覺得我講的還不錯，請大家關注喜馬拉雅《張勝兵品傷寒》并轉發(fā)我們的課件給你的好朋友或者同道啊，為發(fā)揚傳承中醫(yī)藥獻出自己的舉手之勞！
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