肝風(fēng)目暗，調(diào)脾為先
李熊飛（1913~2006），湖南衡陽中醫(yī)院主任醫(yī)師
“肝風(fēng)目暗”之病名首見于《龍木論》，本病在漢代《五十二病方》中已有記載，稱之為“目暗”。歸屬于“內(nèi)障”眼病之范疇。
其臨床特征：患眼外觀正常，惟病人自覺視力減退，視覺模糊，眼前黑點(diǎn)，視物易色變形。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎”之癥狀有極其類似之處。
一、中醫(yī)病機(jī)
祖國醫(yī)學(xué)在眼科的解剖學(xué)上，稱視網(wǎng)膜為“神光”，按照五輪學(xué)說的分屬，凡瞳神以內(nèi)的組織皆屬于腎，足厥陰肝經(jīng)之脈連目系，與“神光”建立關(guān)系。因此，本病的發(fā)病機(jī)理，與肝腎二經(jīng)的關(guān)系甚為密切。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱本病為眼底病，以黃斑部水腫、滲出為特征。根據(jù)內(nèi)眼與五臟分屬的論點(diǎn)，則眼底黃斑部為脾所主，此是五輪學(xué)說在中醫(yī)眼科學(xué)運(yùn)用上的新進(jìn)展，所以本病的發(fā)病機(jī)理與脾經(jīng)又有重要關(guān)系。
1.脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停
《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，精氣不能上濡于目，或濕蘊(yùn)成痰，瘀阻玄府，蒙蔽清竅，以致昏暗。
2.脾氣虛弱，清陽不升
脾運(yùn)不健，水濕不化，則清陽不升，濁陰不降，濁陰之邪，乘虛凝聚而為滲出，或水濕上泛而為水腫，逆于空竅，以致神光昏暗。
3.肝腎陰虧
肝開竅于目，而目屬腎。腎藏精，肝藏血，肝血（陰）與腎精（陰）是互相資生而又互相累及的。肝血足則腎精充沛，腎精充盈則肝血豐足。若腎精不足，可致肝血虛少，肝血不足，亦可致腎精虧損。房勞傷精，神勞傷血，目失所養(yǎng)，神光消散，而目疾作矣。
二、臨床癥狀
1.自覺癥狀
主要表現(xiàn)為視力減退、視物變形、視瞻有色、視瞻變色及神光自見。
2.外觀表現(xiàn)
患目外觀良好，瞳神正圓，大小相宜，無翳障之色、紅腫之形、痛癢之苦，與正常人無異。
3.眼底改變
黃斑水腫，在水腫邊緣有圓形、橢圓形或不規(guī)則的反射光暈，中心凹光反射消失。在腫區(qū)常見有黃白色或灰白色圓形滲出小點(diǎn)。
三、中醫(yī)治則
本病每可自愈。其治療關(guān)鍵在于縮短療程，減少復(fù)發(fā)，根據(jù)辨病與辨證（全身情況、眼底改變）相結(jié)合的原則，在整個(gè)病程不同階段，進(jìn)行處理。
（一）分階段治療
1.全身癥狀的治療
（1）一般分為兩大類：一類為脾，而脾經(jīng)之見癥，又分脾虛濕泛與痰濕凝聚。前者宜健脾化濕，后者宜逐濕化痰；一類為肝腎，以肝腎陰虛為主，著重在滋補(bǔ)肝腎。
（2）病人若以外感為誘因而發(fā)病，當(dāng)分清風(fēng)寒、風(fēng)熱、挾痰挾濕，應(yīng)用表里雙解，痰濕分化之法。
（3）病人如在不同程度上出現(xiàn)免疫功能下降時(shí)，應(yīng)兼用健脾益氣，扶正祛邪之法。
2.局部癥狀的治療
（1）一般在黃斑部的水腫期，以滲濕利水為主。兼見濕熱者，輔以清熱化濕。
（2）在滲出期，以滲濕化痰為主，輔以軟堅(jiān)散結(jié)。
（3）晚期水腫、滲出吸收緩慢者，以滲濕化痰為主，輔以活血化瘀。
（4）恢復(fù)期水腫、滲出基本吸收，以滋補(bǔ)肝腎為主，著重在恢復(fù)視網(wǎng)膜功能，提高視力，杜絕復(fù)發(fā)機(jī)會。治療期間，必須做到少用目力，足夠睡眠，情緒樂觀，環(huán)境清靜，戒除不良嗜好，如煙、酒等。
（二）辨證施治
1.脾失健運(yùn)，濕濁上泛
黃斑水腫明顯，視物昏蒙、變形、易色，兼見胸悶腹脹，胃呆納少，或便溏尿短，口渴不飲。苔膩，脈濡。治宜健脾化濕，升陽利水。加味五苓散主之。若有熱象者，豬苓湯、豬苓散可隨證選用。
加味五苓散
豬苓.澤瀉.桂枝.白術(shù).茯苓.萹蓄.瞿麥.白茅根.益母草
豬苓湯（《龍木論》）
豬苓.木通.梔子.大黃.狗脊.萹蓄
豬苓散方（《銀海精微》）
豬苓.木通.梔仁.大黃.狗脊.萹蓄.蒼術(shù).滑石.車前子
2.脾氣虛弱，清陽不升
黃斑部滲出堆積，眼花，視蒙，妄見，伴有面色無華，納差倦怠，便溏尿少，氣短懶言，肢軟嗜臥。舌淡嫩、苔薄白，脈虛緩。治宜益氣健脾，滲濕和胃。加味參苓白術(shù)散主之。
加味參苓白術(shù)散
人參.茯苓.白術(shù).蓮肉.薏苡仁.砂仁.桔梗.白扁豆.山藥 大棗.萹蓄.瞿麥.白茅根.益母草.黃芪
3.肝腎陰虧，虛火上炎
黃斑部水腫較少，滲出濃稠，甚或較硬。兼見頭暈耳鳴，咽干口燥，五心煩熱，失眠，腰膝酸軟，遺精。舌紅少津，或苔黃，脈弦細(xì)。治宜滋陰明目，軟堅(jiān)散結(jié)。滋陰明目湯主之。
滋陰明目湯
生地黃 熟地黃 何首烏 草決明 桑椹子 夜明砂 望月砂黃精.玉竹.石斛.生甘草.大棗.白茅根.益母草.萹蓄.瞿麥
三、注重調(diào)養(yǎng)
（1）晚期黃斑部水腫基本消退，遺留較陳舊的滲出點(diǎn)和細(xì)小色素，可根據(jù)不同情況，辨證用藥，以資善后。
（2）晚期肝腎陰虛，目澀昏蒙者，可用滋陰明目湯去白茅根、益母草、萹蓄、瞿麥。
晚期肝腎兩虧，精血不足者，可用駐景丸（《銀海精微》）：楮實(shí)、枸杞子、五味子、人參、熟地、肉蓯蓉、乳香、川椒、菟絲子。
（3）晚期心腎不足，眼目昏暗者，可用四物五子丸（《醫(yī)宗金鑒》）：熟地、白芍、當(dāng)歸、川芎、地膚子、菟絲子、枸杞子、覆盆子、車前子。
晚期若視力恢復(fù)不夠理想時(shí)，多用補(bǔ)益心血、滋養(yǎng)肝腎的藥物，進(jìn)行持久治療。因?yàn)椤靶闹厦}也”“諸脈者皆屬于目”“諸血皆屬于心”（《素問·五臟生成篇》）。脈絡(luò)膜是供應(yīng)營養(yǎng)的血管組織，應(yīng)屬于手少陰心經(jīng)；視網(wǎng)膜屬足厥陰肝經(jīng)，二者在解剖生理上關(guān)系密切，病變?；ハ嘤绊懀委熒弦母渭骖?。又，“心之合脈也，其榮色也，其主腎也”（《素問·五臟生成篇》），腎主色素，脈絡(luò)膜病變，亦應(yīng)心腎同治。如是，諸凡心血不足、肝腎陰虧之眼病，不難恢復(fù)視力矣。
（4）晚期痰濁凝于清竅，瘀血滯于玄府，影響中心視力，可用消瘀明目湯。
消瘀明目湯
當(dāng)歸.桃仁.紅花.丹參.淫羊藿.赤小豆.車前子.赤芍.何首烏.三七.水蛭.蘇木
總之，肝風(fēng)目暗以脾失健運(yùn)者居多，脾虛氣弱者較少，肝腎陰虛者，介于二者之間。但在晚期或療養(yǎng)時(shí)，因病程延長，大多轉(zhuǎn)化為肝腎陰虛，需要經(jīng)過較長時(shí)間治療，才能痊愈。
水腫屬于氣虛者，常加用黨參、黃芪補(bǔ)氣升陽，利水消腫。黨參補(bǔ)中益氣，與黃芪同用，補(bǔ)氣升陽利水之效，相得益彰。而且可以增強(qiáng)人體免疫力，縮短程，減少復(fù)發(fā)。
四、鑒別診斷
以上所述之“妄見”癥狀，為多種內(nèi)障眼病所常見、所共有。如中心盲點(diǎn)，可見于青光眼、玻璃體混濁、黃斑部出血?！耙曊盎杳臁?，可見于慢性球后視神經(jīng)炎、老花眼?！耙曊坝猩?，可見于癔病性弱視、晶狀體混濁、玻璃體混濁?！耙曃镆咨?，屈光間質(zhì)與視路的某些病變，亦可出現(xiàn)?！耙曃镒冃巍薄吧窆庾砸姟?，視網(wǎng)膜脫離亦可見之。臨證必須明辨，以免誤診，而且不能滿足于古人已得的成果，還須借用現(xiàn)代檢眼鏡窺測眼底，以求確診。
五、用藥特色
本病除后期調(diào)養(yǎng)者外，每型都選用萹蓄、瞿麥、白茅根、益母草4味。
萹蓄清熱除濕、利水殺蟲；瞿麥清熱、破血、利水，尤善治停而不行之水；白茅根清熱、瀉火、利水、涼血、消瘀；益母草清熱解毒、行血活血破血、去瘀生新。4藥合用，加強(qiáng)清熱化濕、利水、活血止血、消散瘀血之作用，對本病所產(chǎn)生的水腫、滲出、瘀滯，共奏殊效，故一般不須再加其他藥物。肉桂（或桂枝）溫通血脈，又能破血，有消散脈絡(luò)膜滲出瘀斑之效。
用此方法治療本病，久經(jīng)臨床實(shí)踐，效果可靠。
