中醫(yī)書友會(huì)第2394期
每天一期，陪伴中醫(yī)人成長
I導(dǎo)讀：書友病案分享，有處方，有思路。（編輯/千誠）
分享三則經(jīng)方醫(yī)案及心得
作者/張宏躍
一、黃芪桂枝五物湯加減治療產(chǎn)后病
劉某某，女，28歲。2019年12月15日初診。
主訴：產(chǎn)后80天一直漏汗、乳汁少、肩膀涼痛。產(chǎn)后兩個(gè)月零20天，患者自從生完孩子后一直不分晝夜出汗，并且乳汁少，面色?白，怕冷，來時(shí)穿著皮衣皮帽，兩肩膀涼痛，大便偏干，脈沉細(xì)無力，舌質(zhì)淡紅、苔薄白。
證候：氣血不足，風(fēng)寒襲表。
治法：益氣養(yǎng)血，溫經(jīng)通絡(luò)。
方藥：黃芪桂枝五物湯合玉屏風(fēng)散合桂枝加龍骨牡蠣湯加減。
黃芪30g，白術(shù)30g，防風(fēng)10g，桂枝10g，白芍20g，當(dāng)歸10g，炙甘草10g，生龍骨15g，生牡蠣15g，干姜10g，熟地15g，麥冬15g，大棗5枚。
二診（2019年12月22日）：藥后乳汁增多，出汗明顯減輕，靜止不出汗，活動(dòng)后會(huì)偶爾出汗，晚上基本不出汗，但仍感覺肩膀困痛，左肩輕右肩膀重，有涼風(fēng)習(xí)習(xí)的感覺，大便偏軟，脈沉細(xì)無力，舌質(zhì)淡紅、苔薄白。
方藥：黃芪30g，白術(shù)30g，防風(fēng)15g，桂枝15g，白芍20g，當(dāng)歸13g，炙甘草10g，生龍骨15g，生牡蠣15g，炮姜10g，熟地15g，麥冬15g，大棗5枚。
三診（2019年12月29日）：晚上睡覺后腦微潮，胳膊發(fā)冷及疼痛減輕。面色略顯紅潤。
方藥：黃芪30g，白術(shù)30g，防風(fēng)15g，桂枝15g，白芍15g，當(dāng)歸15g，炙甘草10g，生龍骨15g，生牡蠣15g，炮姜10g，熟地15g，麥冬15g，雞血藤30g，大棗5枚。七付。
春節(jié)后打電話告知病情基本痊愈，由于新冠肺疫情嚴(yán)重沒法面診，我又開了上方七付在當(dāng)?shù)刈ニ庫柟讨委煛?/p>
分析：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”患者產(chǎn)后氣血虛弱故自汗，遇風(fēng)肩膀疼痛（風(fēng)痹狀），面色?白（屬于尊榮人）體質(zhì)，故用黃芪桂枝五物湯，合玉屏風(fēng)散有益氣固表斂汗之功，合桂枝加龍骨牡蠣湯也有固澀斂精作用?；颊叩娜橹偻瑯右彩菤庋蛔闼?，故用黃芪建中加當(dāng)歸、熟地有補(bǔ)氣血的作用?！疤搫诶锛?，諸不足，黃芪建中湯主之。”
二、面色發(fā)紅并非都是腎陰虛
趙某，女，52歲，2020年2月26日就診，自述近四年來一直面色發(fā)紅，期間用三九皮炎平涂抹，時(shí)輕時(shí)重，現(xiàn)面色發(fā)紅，自覺有發(fā)熱感，大便干，2-3天一次，心煩，夜眠差，脈弦細(xì)，舌質(zhì)淡紅、苔薄黃。
分析：病人夜眠差，心煩，脈弦細(xì)，符合柴胡加龍骨牡蠣湯方證?！皞司湃障轮Ｐ貪M煩驚。小便不利。譫語。一身盡重。不可轉(zhuǎn)側(cè)者。柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！?/p>
根據(jù)脈弦細(xì)，舌質(zhì)淡紅苔薄黃，并大便干，面色發(fā)紅考慮虛陽上浮，上者下之，“傷寒。醫(yī)以丸藥大下之。身熱不去。微煩者。梔子干姜湯主之?！?/p>
處方：柴胡加龍骨牡蠣湯合梔子干姜湯加減。
柴胡40g，黃芩15g，半夏18g，桂枝10g，茯苓30g，大黃6g，梔子15g，生龍骨30g，生牡蠣30g，甘草15g，大棗5枚g，白芍30g，干姜6g。十付。
2020年3月7日復(fù)診，面色發(fā)紅消失，但仍感休息不好。脈弦細(xì)，舌質(zhì)淡紅、苔薄白、略黃。
處方：柴胡40g，黃芩15g，半夏30g，桂枝10g，茯神30g，大黃6g，梔子15g，生龍骨30g，生牡蠣30g，甘草15g，大棗5枚，白芍30g，干姜6g，炒酸棗仁3g。（夜晚沖服）
今晚打電話說這幾天睡得很香，用不用再喝中藥了？我說不用了。
三、不能左側(cè)翻身睡覺病案
吳某，男，43歲，2020年3月2號(hào)就診，脈弦細(xì)，舌質(zhì)淡紅、苔薄黃，自述近半年來不會(huì)左側(cè)翻身入睡，如果強(qiáng)行翻身睡的話會(huì)出現(xiàn)胸悶，氣短，別無不適，平時(shí)走路跑步都沒有氣短現(xiàn)象，心電圖、心臟彩超均正常。
分析：病人除了睡覺時(shí)不能左側(cè)翻身外，別無不適，但強(qiáng)迫左側(cè)睡覺會(huì)出現(xiàn)胸悶，氣短，考慮《金匱要略》中“胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。”“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之?！?/p>
辨證：氣機(jī)不暢，痹阻中焦。
治則：宣暢氣機(jī)，補(bǔ)氣通陽。
方藥：人參湯合茯苓杏仁甘草湯合橘枳姜湯加減。
黨參30g，甘草15g，白術(shù)20g，干姜10g，陳皮10g，枳實(shí)15g，杏仁10g，茯苓15g，半夏15g，大棗5枚。
3月10就診，現(xiàn)在能左側(cè)翻身睡半個(gè)小時(shí)以上，沒有胸悶氣短現(xiàn)象。唯感大便略溏，別無不適，脈弦細(xì)，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，黃膩苔也改變?yōu)楸“滋α恕Ｕf明方藥對證，效不更方再開七付。
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