“武漢張勝兵中醫(yī)”
患者女 58歲，初診日期：2021年2月16號(hào)
主訴：右手腫脹疼痛10月，加重1月
現(xiàn)病史：患者于2020年4月突發(fā)右手輕微腫脹疼痛，不能碰涼水，遇涼水則甚。于2021年春節(jié)期間加重，腫脹部位色微紅，拒按，手平攤能接受，握拳受限，遇冷加重。下午至傍晚乏力，頭后上部和頭后兩側(cè)隱痛（勞累，休息不好會(huì)出現(xiàn)）。捫之手部皮膚表面發(fā)熱，但自己不覺，疼處怕冷，其他地方又不怕冷。西醫(yī)檢查：類風(fēng)濕因子81.7，血沉43。寐差，不易入睡，易醒，醒后不易入睡，入睡前自覺頭部燥熱。大便有便意但便后不爽，小便正常。口干不苦，納可。
舌：舌體紫暗，尖有瘀點(diǎn)，苔白膩，舌下脈絡(luò)嚴(yán)重瘀阻。
脈：左脈：整體沉滑弦澀，結(jié)代，關(guān)輕應(yīng)指；右脈：弦滑澀，結(jié)代，沉取關(guān)弱
既往史：胰腺囊腫 肝血管瘤，子宮肌瘤十年余。
中醫(yī)診斷：病名：痹病 （西醫(yī)：類風(fēng)濕）
證型：寒濕化熱（風(fēng)濕熱痹）
辨證：本患者右手腫脹疼痛，握拳受限，乃痹病也。痹病是指正氣不足，風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢所導(dǎo)致的，以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生疼痛、麻木、重著、屈伸不利，甚至關(guān)節(jié)腫大灼熱為主要臨床表現(xiàn)的病證。痹病根據(jù)病因或癥狀不同，可分為行（風(fēng)）痹、痛（寒）痹、著（濕）痹、痛風(fēng)（歷節(jié)風(fēng)、白虎歷節(jié)）等。該患者右手不能碰涼水，遇冷加重乃是寒痹，但其右手皮膚捫之表面發(fā)熱，但自己不覺，又為有熱無疑。其舌苔白膩，脈有滑象，為體內(nèi)有濕，綜觀可知應(yīng)為感受風(fēng)寒濕之邪，而病邪留注右手肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)，造成經(jīng)絡(luò)壅塞，氣血運(yùn)行不暢，筋脈拘急、失養(yǎng)，故右手腫脹疼痛，活動(dòng)受限，而病變部位皮膚表面發(fā)熱，而又怕冷，此乃風(fēng)寒濕郁而化熱，勉名為寒濕熱痹。同時(shí)患者兼有脈弦澀，舌下脈絡(luò)嚴(yán)重瘀阻，為血瘀；寐差，故當(dāng)予以兼顧。
治則：祛風(fēng)寒，除濕熱，通利關(guān)節(jié) 活血化瘀 寧心安神。
方藥：羌活勝濕湯合白虎湯加減
羌活15克、獨(dú)活10克、防風(fēng)10克、川芎15克、蔓荊子10克、菊花10克、白芷15克、秦艽10克、桂枝10克、薏苡仁30克、茯苓20克，生石膏30克、知母15克、梔子10、劉寄奴15克、松節(jié)15克、姜黃15克、土茯苓30克、丹參30克、紅花15克、茯神20克、遠(yuǎn)志12克、五味子15克、靈芝20克、生龍骨15克、生牡蠣30克、甘草10克
7劑，一日一劑，一日三次，水煎服。
患者服藥一周后，手痛消失，諸癥即均有好轉(zhuǎn)，后又鞏固服藥以善后。
本病預(yù)防與善后：
痹病是因正氣不足，感受外在的風(fēng)寒濕熱之邪而成。因此，大家在平時(shí)要注意調(diào)攝，增強(qiáng)體質(zhì)和加強(qiáng)病后調(diào)攝護(hù)理。
在預(yù)防方面，要加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體御邪能力；同時(shí)要盡量創(chuàng)造條件，改善陰冷潮濕等不良的工作、生活環(huán)境，避免外邪入侵；如果一旦受寒、冒雨等應(yīng)及時(shí)治療，如服用姜湯、午時(shí)茶等以祛邪等措施都有助于預(yù)防痹病的發(fā)生。
病后調(diào)攝護(hù)理方面，更需做好防寒保暖等預(yù)防工作；應(yīng)保護(hù)病變肢體，提防跌撲等以免受傷；適當(dāng)對患處進(jìn)行熱熨、冷敷等，并配合針灸、推拿等進(jìn)行治療；患者對病變肢體要進(jìn)行必要的功能鍛煉，有助痹病康復(fù)。
痹證是由于風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致肢體、筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚麻木，或有關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一種疾病。本病相當(dāng)于西醫(yī)的風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎，痛風(fēng)，增生性骨關(guān)節(jié)炎等。
病因病機(jī)：引起痹證的病因有內(nèi)因、外因之分，內(nèi)因者為飲食藥物失當(dāng)，跌仆損傷，老年久病，外因者為感受風(fēng)寒濕邪、風(fēng)濕熱邪。病初病位邪在經(jīng)脈、筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)，日久也可由經(jīng)絡(luò)累及臟腑。痹證的基本病機(jī)為風(fēng)、寒、濕、熱、瘀等邪氣滯留肌體、筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉，經(jīng)脈閉阻，病理性質(zhì)為虛實(shí)相兼，病理演變過程病初邪在經(jīng)脈，累及筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)，日久耗傷氣血，損及肝腎，虛實(shí)相兼，日久也可由經(jīng)絡(luò)累及臟腑，出現(xiàn)相應(yīng)的臟腑病變，其中以心痹較為多見。《素問·痹論》：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘?！?/p>
診斷依據(jù)⑴發(fā)病情況：發(fā)病及病情的輕重常與勞累以及季節(jié)、氣候的寒冷、潮濕等天氣變化有關(guān)，某些痹證的發(fā)生和加重可與飲食不當(dāng)有關(guān)。⑵發(fā)病年齡：本病可發(fā)生于各年齡段，但不同年齡的發(fā)病與疾病的類型有一定的關(guān)系。⑶臨床癥狀：肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚則關(guān)節(jié)劇痛、腫大、強(qiáng)硬、變形。
辨證論治：痹證的辨證要點(diǎn)是一辨邪氣盛衰，二辨虛實(shí)。行痹者，痹痛游走不定，為風(fēng)邪盛；痛痹者，為痛勢較甚，痛有定處，遇寒加重，為寒邪盛；著痹者，關(guān)節(jié)酸痛、重著、漫腫，為濕邪盛；熱痹者，為關(guān)節(jié)腫脹，肌膚焮紅，灼熱疼痛，為熱邪盛。痰邪所致者，關(guān)節(jié)疼痛日久，腫脹局限，或見皮下結(jié)節(jié)；瘀邪所致者為關(guān)節(jié)腫脹，僵硬，疼痛不移，肌膚紫暗或瘀斑；實(shí)證者，為痹證新發(fā)，風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀之邪明顯；虛痹者為痹證日久，耗傷氣血，損及臟腑，肝腎不足。痹證的治療原則，初痹者應(yīng)祛邪通絡(luò)，治療宜祛風(fēng)、散寒、勝濕、清熱、祛痰、化瘀；久痹者應(yīng)補(bǔ)肝腎、益氣血。
具體證型分證論治如下：
⑴風(fēng)寒濕痹證①行痹：肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，痛處游走，或惡風(fēng)發(fā)熱，舌苔薄白，脈浮或浮緩；為風(fēng)夾寒濕、留滯經(jīng)脈、閉阻氣血所致，治療宜祛風(fēng)通絡(luò)、散寒除濕，方藥選用防風(fēng)湯加減：防風(fēng)、麻黃、秦艽、桂枝、葛根、當(dāng)歸、茯苓、甘草、生姜、大棗等。②痛痹：肢體關(guān)節(jié)疼痛，痛勢較劇，部位固定，遇寒則甚，得熱則緩，屈伸不利，形寒怕冷，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦緊；為寒夾風(fēng)濕、留滯經(jīng)絡(luò)、閉阻氣血所致，治療宜散寒通絡(luò)、祛風(fēng)除濕，方藥選用烏頭湯加減：川烏、麻黃、芍藥、黃芪、炙甘草、蜂蜜等。③著痹：肢體關(guān)節(jié)、肌肉酸楚、重著、疼痛，腫脹散漫，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，肌膚麻木不仁，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩；為濕夾風(fēng)寒、留滯經(jīng)脈、閉阻氣血所致，治療宜除濕通絡(luò)、祛風(fēng)散寒，方藥選用薏苡仁湯加減：薏苡仁、瓜蔞仁、丹皮、桃仁等。
⑵風(fēng)濕熱痹證：關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)不便，局部灼熱紅腫，痛不可觸，得冷則舒，皮下結(jié)節(jié)或紅斑，或發(fā)熱惡風(fēng)、汗出、口渴煩躁，舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或浮數(shù)；為風(fēng)濕熱邪、壅滯經(jīng)脈、氣血閉阻、不通則痛所致，治療宜清熱通絡(luò)、祛風(fēng)除濕，方藥選用白虎加桂枝合宣痹湯加減：生石膏、知母、甘草、粳米、桂枝、防己、杏仁、滑石、連翹、梔子、薏苡仁、半夏、蠶砂、赤小豆等。
⑶痰瘀痹阻證：痹證日久，關(guān)節(jié)刺痛，固定不移，按之較硬，或僵硬變形，形體頑麻，屈伸不利，或硬結(jié)、瘀斑，面色暗黧，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀；為痰瘀互結(jié)、留滯肌膚、閉阻經(jīng)脈所致，治療宜化痰行瘀、蠲痹通絡(luò)，方藥選用雙合湯加減：當(dāng)歸、川芎、白芍、生地、陳皮、半夏、茯苓、桃仁、紅花、白芥子、甘草等；或桃紅飲加減：桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、威靈仙、麝香等。⑷肝腎兩虛證：痹證日久，關(guān)節(jié)屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸軟，或畏寒肢冷，陽痿、遺精，或骨蒸勞熱，心煩口干，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白或少津，脈沉細(xì)弱或細(xì)數(shù)；為肝腎不足、筋脈失于濡養(yǎng)、溫煦所致，治療宜補(bǔ)益肝腎、舒筋止痛，方藥選用補(bǔ)血榮筋丸加減：肉蓯蓉、牛膝、天麻、木瓜、鹿茸、熟地、菟絲子、五味子等；或獨(dú)活寄生湯加減：獨(dú)活、寄生、杜仲、牛膝、細(xì)辛、秦艽、茯苓、肉桂、防風(fēng)、川芎、人參、甘草、當(dāng)歸、芍藥、生地等。
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