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疾病在18世紀從分類醫(yī)學轉(zhuǎn)向了流行病醫(yī)學，醫(yī)學的政治意識逐步確立。這表明，醫(yī)學在不斷演進?！安≠|(zhì)”“地方病”“流行病”觀念在18世紀有其特殊意義。

被譽為英國的希波克拉底的西德納姆（Thomas Sydenham，1624-1689）的“病質(zhì)”（constitution）概念所指的病質(zhì)不是單一體，而是多一體（多聚體）：土質(zhì)、氣候、季節(jié)、雨水、干旱、瘟疫病灶、貧困等因素交織而成的集合體。[1]這表明疾病折射出歷史意識和地理意識。病質(zhì)觀念的核心問題不是疾病的種類，而是潛伏于地理環(huán)境中生成疾病的條件（時間、地點和空氣）——時間意味著歷史，地點和空氣意味著地理。病質(zhì)觀念把醫(yī)生的目光引向了疾病的歷史性地理性根底。

歷史上屢屢出現(xiàn)的種種流行?。ㄊ笠?、卡他性炎、天花、惡性熱病、痢疾等），正是很好的證明。所謂流行病就是，在一定時間、地區(qū)內(nèi)，傳染一大批人并使之深受其害的疾病，也如勒布倫（Le Brun）在其《關(guān)于流行病的歷史探索》（1776）中所言：“凡是同時侵襲許多人且具有恒久不變的特性的疾病，我們稱之為流行病?！盵2]流行病的流行過程有其自身的表現(xiàn)形式，諸如散發(fā)、流行、大流行、暴發(fā)、周期性流行、地方性等。流行現(xiàn)象與個體疾病在疾病的性質(zhì)與種類方面沒什么區(qū)別，一種平常的疾病一旦不斷重復就會流行起來。反重便流行。這意味著醫(yī)學凝視將轉(zhuǎn)向疾病的數(shù)量、基數(shù)、感染人數(shù)和范圍。流行病在18世紀不僅僅是疾病的特殊形式，而且是觀察和認識疾病的方式。

流行病對人類和社會的危害極大，它以其巨大危害性足以引起醫(yī)生和政府官員的關(guān)注。一種疾病演變成流行病就更具復雜性，流行病的流行過程形成了一個特殊的時空網(wǎng)格；這個網(wǎng)絡把所有病人網(wǎng)進去并賦予他們同樣的結(jié)局，它的出現(xiàn)依賴于特定的時間和空間，總是曇花一現(xiàn)；而那些個體性疾病相對簡單得多，并且有重復的機會。流行病編織成了一個奇特的網(wǎng)絡，這決定了醫(yī)生面臨著不同于通常的凝視結(jié)構(gòu)，要求醫(yī)生必須具備不同于觀察個體性疾病的認知能力、多種觀察方法和多重凝視。不管怎樣，凝視是一個不變的因素，既然它是認識疾病的出發(fā)點。凝視、凝視、再凝視，但問題是，醫(yī)生必須把面對“個人”的眼光放大到“群體”，擴展視野，因為流行病的直接進攻對象是群體，而不是個人。

于是，時至18世紀末，一種制度化凝視形式出現(xiàn)了：一個省由多名醫(yī)生組成特別授權(quán)小組專門研究本省潛在的流行病并且與政府保持密切聯(lián)系；與此同時，行政監(jiān)控加強了，警察力量介入——監(jiān)控公墓和礦區(qū)，監(jiān)控食品、酒類、肉類銷售——制定一些衛(wèi)生法規(guī)，以進行持久的強制性干預，防治疾病傳染；設(shè)立一批衛(wèi)生監(jiān)察員，到各省搜集各種與疾病相關(guān)的信息，監(jiān)督本地醫(yī)生的工作。[3]由于國家政治意識與醫(yī)學問題本身共同構(gòu)成流行病醫(yī)學的主要特征，流行病醫(yī)學如同政治經(jīng)濟學——它具有經(jīng)濟學的政治地位和國家級經(jīng)濟學意識——那樣具有強烈的政治與科學的雙重性，可以說，流行病醫(yī)學是一門政治醫(yī)學（médecine politique）或制度醫(yī)學（médicine institutionnelle），這是科學在自身演進過程中所面對（有時是不可選擇）或/和趨向的政治命運，科學本身也隨之產(chǎn)生更大的社會效益而更具生產(chǎn)力，必須食人間煙火，因此，與這種醫(yī)學相結(jié)合的機構(gòu)也必然具有雙重功能（治療疾病與整治社會）或雙重使命（醫(yī)學使命與政治使命），在此意義上，流行病醫(yī)學與（第三次空間化的）分類醫(yī)學具有一致性。具有如此雙重功能或使命的醫(yī)學，亦是我們今天完全需要的，盡管當代流行病的形式與類型發(fā)生了巨變。當然，我們應該看到它們之間的巨大差異。[4]一門科學的觀念、性質(zhì)和方法取決于它所涉主題或概念的性質(zhì)和類型。

在法國，醫(yī)學因制度化而具強烈的政治意識，進而與政治建構(gòu)了共謀關(guān)系，這導致了皇家醫(yī)學學會與醫(yī)學院之間不可調(diào)和的沖突。1776年，法國政府在凡爾賽設(shè)立了一個委員會，以專門研究近幾年間增多的流行病與動物流行病現(xiàn)象。流行?。ㄈ祟惖幕騽游锏模┮婚_始就具有不可抵擋的災難性和毀滅性面孔出現(xiàn)，動物特別是供人食用的牲畜患了流行病必然使人蒙受生命和財產(chǎn)損失，大面積濫殺牲畜必然導致經(jīng)濟損失。為此，有必要各種流行病乃至潛在性疾病進行調(diào)查、研究、監(jiān)督和指示，這便成為委員會成員的日常工作。除此之外，他們（比如達齊爾，Vicq d’Azyr）還展開培訓任務，培訓對象是該委員會其他成員、醫(yī)學院醫(yī)生以及一些學生。這樣的委員會獲得了強有力的雙重監(jiān)控：政治當局監(jiān)控醫(yī)學實踐和特權(quán)醫(yī)務人員監(jiān)控所有開業(yè)醫(yī)生。

它與醫(yī)學院的矛盾焦點正在于此，培訓和監(jiān)控本應是醫(yī)學院的任務，現(xiàn)在被轉(zhuǎn)移一個有政治背景的機構(gòu)，這個機構(gòu)的成員原為醫(yī)學院培養(yǎng)出來的人才反過來培訓醫(yī)學院的醫(yī)生，并且由合作者成為競爭者，進而選擇了與國王的大臣們合作。在醫(yī)學院教授們看來，這是委員會及其成員的恥辱。但是，大勢已定。1778年這個委員會被批準升格為“皇家醫(yī)學學會”，這進一步保護和鞏固了這個官方機構(gòu)。這兩個機構(gòu)之間明里暗里都在競爭和斗爭，它們的待遇、地位和作用越來越懸殊。這個委員會逐漸成為醫(yī)學知識的中心和一切醫(yī)療活動的登記與裁決機構(gòu)。這不僅改變了正統(tǒng)醫(yī)學院的基本結(jié)構(gòu)，而且導致醫(yī)學院功能的嚴重傾斜。?？旅鞔_指出：

本屬于知識之外的因素并非無益，在一定條件下有可能化作這門知識的組成部分。這表明一門知識確實存在著某種外窗系統(tǒng)或外圍鏈條。這個外窗系統(tǒng)有力地推動著知識的發(fā)展。

醫(yī)學在外部力量作用下沖破了自身的封閉狀態(tài)，成為開放形態(tài)。開放性醫(yī)學提出了集體性合作工作方案，比如奧特西爾克（F.-M.Hautesierck）是一個突出代表。他將風土、氣象、流行病和常見病、奇異病例幾個方面的研究結(jié)合起來。[6]其目的就是尋找新的疾病迭合線及其分析方法，這種方法更加全面更有活力，可以即時補充新的疾病及其環(huán)境。這是一種新型綜合：開放、無限、動態(tài)，它對醫(yī)學凝視進行了整合。醫(yī)學認識在整合過程中從“個體意識”過渡到了“集體意識”——它包含歷史、地理和國家諸方面——其認識對象（疾?。┮搽S著由類型進入不同系列交織而成的網(wǎng)絡（疾病總圖表或褶子）。

這個網(wǎng)絡標志著醫(yī)生對疾病的認識大大往前推進了一步，也指明疾病與醫(yī)學的聯(lián)結(jié)線的形成過程，疾病與本質(zhì)或疾病與真理在其中進一步靠近了。這個由多種因素迭合成的網(wǎng)絡“顯示出了一種因果線索，也暗示了所有疾病之間的親屬關(guān)系或新鏈接……決定處于具體形式中的醫(yī)學認識活動的……是幾個系列的同源而又相異的信息的系統(tǒng)交叉……醫(yī)學意識在這一運動中獲得了兩重性：它存在于直接發(fā)現(xiàn)的秩序里的直接層面，也重新開始于高級層面……”[7]這意味著認識者（醫(yī)生）應當以多種方式對疾病及其成因進行持久性對照分析。皇家醫(yī)學學會、衛(wèi)生法院、警察（司法權(quán)力）、行政權(quán)力等在這兩個層面發(fā)揮著監(jiān)控作用，受這些因素監(jiān)控的醫(yī)學凝視也在一定空間循環(huán)，并成為醫(yī)學知識的手段。于是，醫(yī)學空間與社會空間得以迭合，也就是說，醫(yī)學在社會中獲得了實在的地位。醫(yī)學、醫(yī)生、凝視無處不在，并形成一個巨大網(wǎng)絡，對疾病與社會進行強有力的監(jiān)控；治療目光獲得監(jiān)控目光所具有的全部價值和意義；這兩種在本質(zhì)上是一致的，具有相似的職能；一個“目光國度”被建立起來，整個社會及其成員都處于這一國度中，在此，我們看到了?？潞髞碓凇侗O(jiān)視與懲罰》中闡述的監(jiān)獄監(jiān)視思想的種子。醫(yī)學與社會的迭合表明，醫(yī)學知識應當成為人們的日常知識，治療也應當成為人們的日常經(jīng)驗，所有社會成員都應當接受普醫(yī)教育以樹立起自覺的醫(yī)學意識，更好地關(guān)注疾病并化解疾病給人類帶來的困難。

醫(yī)學的政治化或國家化表明醫(yī)學必須為政治和國家服務，政治與國家也必須保護醫(yī)學并為它的發(fā)展創(chuàng)造條件。為了人類的幸福生活，醫(yī)學不僅研究疾?。ú∪耍曳治鼋】担ń】等耍┖驼＃ㄕＨ耍?，它是一門關(guān)于自然的社會的人的知識。就健康和正常而言，醫(yī)學在不同時代有著不同的側(cè)重點：直到18世紀末，醫(yī)學偏重健康（santé），人自己治療自己，因此，養(yǎng)生法與飲食學扮演著相當重要的角色；19世紀的醫(yī)學則更強調(diào)正常（normalité），生理學居于整個醫(yī)學反思的中心地位，生命科學在19世紀的人學（人類科學、人文科學，sciences de l’homme）中起著范式作用。意識、社會、種族與文明都是生動活潑的。生物學與醫(yī)學成為人學的基礎(chǔ)，人學則是它們的延伸。雖然人學的起源是消極的，但是它扮演著積極的角色，并且以其獨特對象（人、人的行為、人的個體性社會性現(xiàn)實）開辟了一個以正常與反常為分水嶺的領(lǐng)域。[8]這一思想在《詞與物》中得到了深化。

醫(yī)學與政治或國家命運相結(jié)合，這意味著，醫(yī)學獲得了積極的意義，醫(yī)學的功能增加了；醫(yī)學也沒有停留在它的“故土”，而是在不斷向前發(fā)展、擴充和遷移，以尋找新的更加適宜的“居所”；醫(yī)學感知或凝視也在不斷擴大視野（往外沖）；與此同時，醫(yī)學與政治之別大大縮小了，一個“醫(yī)學政治國度”在逐漸形成。醫(yī)學每向前跨越一步都在完成一種知識配置或資源配置，并為未來的重新配置作準備。進一步講，科學與政治（乃至其他可能性要素）由沖突、競爭、走向結(jié)合（迭合）與共創(chuàng)，這正是一種共贏關(guān)系，其直接后果是醫(yī)學與政治之間的關(guān)系發(fā)生了革命性變化：科學不再是只是科學家的科學，政治不再只是政治家的政治，它們突破了相互分離和區(qū)別的宿命；科學獲得了政治內(nèi)容（政治素），政治則具有了科學內(nèi)容（科學素）；或者科學獲得了非科學內(nèi)容，非科學則具有了科學內(nèi)容；論說獲得了非論說要素，非論說具有了論說要素。

建立開放的醫(yī)學經(jīng)驗場所，使各種疾病毫無遮掩地暴露出來，獲得人的疾病的準確、徹底、持久的認識。[9]這個場所是醫(yī)生與病人能夠自由交談（問-答）的自由空間。醫(yī)學空間與社會空間之間具有相似性，因此，醫(yī)學與政治迭合，醫(yī)生與政治家承擔起相似的任務，克服各種不利于建立這一空間的障礙：醫(yī)院、醫(yī)生同業(yè)公會、醫(yī)學院。這三者都擁有自身的勢力，而在自由的醫(yī)學空間，凝視不應當受到任何干擾和遇到各種暗礁，必須超越這種勢力以自由地觀看和支配事物。自由閃閃發(fā)光，目光也閃閃發(fā)光。目光是自由的，要自由無拘地接近并照亮“世界”的核心和真相。?？戮实貙懙剑?/p>

光與暗總是對立著共同存在的，光能驅(qū)散黑暗但要真正驅(qū)散它，又是難的。正因為如此，存在于自然（宇宙）中的光具有智慧和啟蒙價值。啟蒙就是幫助我們擺脫黑暗的獨裁。醫(yī)生目光的凝視過程就是奮爭以啟蒙的過程。

家庭是人們從疾病中康復過來的最好的環(huán)境。在家里，病人既可減輕經(jīng)濟負擔，又可避免并發(fā)癥；既可使疾病處于自然狀態(tài)，又能得到家人的關(guān)心、慈愛和盡快康復的希望。總之，病人在家里可以得到在醫(yī)院住院得不到的東西。基于這一點，即使那些非住院不可的人在住院期間也應當享受家庭般的溫暖和關(guān)切。這是法國國民議會濟貧委員會的主張，這一主張顯然受到經(jīng)濟學家和醫(yī)生的影響，但是，這個濟貧會也抱有關(guān)于疾病的社會集中意識，認為政府應當建立一個中央管理機構(gòu)以管理可以動用的公共基金。這個機構(gòu)將是國家的醫(yī)學經(jīng)濟意識的體現(xiàn)，以更好地認識疾病和資助“病人公寓”，向貧困病人及其家庭提供特殊救濟。然而，這一設(shè)想政治、經(jīng)濟與醫(yī)學的復雜性而破產(chǎn)了，結(jié)果是采取了形式松散的管理方式：救助市政化。

疾病所帶來的是特殊的貧困和苦難，因此，需要特殊救濟，才能幫助患者及其家庭走出貧困，防止貧困的加劇。疾病救助具有政治、經(jīng)濟與醫(yī)學三重性，具體實行起來，不過，醫(yī)學倒是最重要的，因為疾病必須經(jīng)過醫(yī)生的診斷才能確認，也只有醫(yī)生才能區(qū)別真病人與假病人，才能把這種特殊救助提供給那些真正需要救助的人。醫(yī)生不僅僅是醫(yī)生，而且是判官，既治療又救助?？梢?，醫(yī)院是必不可少的，并且占有重要位置。病人及其疾病在醫(yī)院能夠獲得相對合理的分門別類，能找到自己適宜的位置，能得到有效診治。醫(yī)院區(qū)別了真疾病與假疾病且將疾病限制在一定范圍，避免了它的進一步擴散。在疾病及其相關(guān)的救助問題上，醫(yī)院在履行自己的診斷職能時，完成了救助與否的鑒定。

可見，病人及其疾病必須接受兩種監(jiān)控：社會監(jiān)控（權(quán)力監(jiān)控）與醫(yī)學監(jiān)控（知識監(jiān)控），或者承受兩種凝視：社會凝視（權(quán)力目光）與醫(yī)學凝視（知識目光）。這意味著人既是社會人又是醫(yī)學人，或者既是權(quán)力人又是知識人。人在此構(gòu)成了自己的雙一體形象或雙重地位（社會-醫(yī)學的或權(quán)力-知識的），或者說，人既是社會審美對象又是醫(yī)學審美對象，或者既是權(quán)力審美對象又是知識審美對象。我們應當看到，社會與醫(yī)學都不是單一（簡單）的，而是復合（復雜）的，都具有多樣性，它們之間的聯(lián)結(jié)構(gòu)成新的多樣性，因此，人作為對象便晉升為富有多樣性特色的二元體或雙子體或褶子。

18世紀的醫(yī)生開業(yè)與醫(yī)生培養(yǎng)是受到嚴格限制的。當時，江湖郎中無處不在，醫(yī)學院也待整頓，醫(yī)學院教學貧乏，腐敗現(xiàn)象嚴重。為了改變這一局面，法國大革命對行醫(yī)資格進行嚴格限制，對醫(yī)學院（大學）課程進行嚴格管理。然而，這二者違背了整個改革大潮：廢除行會管事會與關(guān)閉大學。行會管事會與大學有助于產(chǎn)生和保存智慧之光與個人經(jīng)驗，有助于打擊江湖醫(yī)生和破除民眾迷信。到熱月為止，出臺了不少醫(yī)學院改組方案。這些方案的共同之處在于減少醫(yī)學院數(shù)量以保證醫(yī)學院質(zhì)量。在醫(yī)學實踐中，出現(xiàn)了兩種訓練方式：醫(yī)學實習（感知）與理論教學（求知）。但是，這兩種方式?jīng)]能結(jié)合起來——醫(yī)院凝視（實用目光）與醫(yī)學院凝視（知識目光）相分離。福柯進一步指出：

這充分表明感知方式與求知方式的結(jié)合以及它們各自內(nèi)部形式的結(jié)合都是相當困難的，不同方式之間的分離是最終的結(jié)局，既然差異的趨分（向分、求分）是不可挽回的，其趨合（向合、求合）只是趨分方向上的短暫情形。

這兩種形式的趨分表明了可見者與可描述者、可解讀者之間的區(qū)分，即言語（parole）和凝視（regard）之間的區(qū)分，也就是說，我們不知道說出我們所見，言語不能表達凝視，語言無法描述目光，存在-語言難以再現(xiàn)存在-光線。這其實上是經(jīng)驗形式與教學形式?jīng)]有統(tǒng)一起來。很明顯，這種趨分意味著感知與求知（或看與說）之間缺乏必要的中介性結(jié)構(gòu)或統(tǒng)一模式。也許政治與經(jīng)濟是醫(yī)學感知（凝視、醫(yī)學實踐）與醫(yī)學理論（言語、醫(yī)學知識）之間的橋梁，特別是醫(yī)事制度在政治與科學上的統(tǒng)一產(chǎn)生了深刻變化?！安贿^，對法國大革命的改革家們來說，這種統(tǒng)一只在理論主題形式之上實現(xiàn)了，這些理論主題事后對已經(jīng)構(gòu)成的知識素進行重組?！盵12]這些主題是游離不定的，要求醫(yī)學感知與醫(yī)學理論實現(xiàn)統(tǒng)一，卻又成為統(tǒng)一的巨大障礙。疾病應當完全接受醫(yī)生的凝視，社會也會徹底擺脫疾病的困擾。凝視之光本來從黑暗中放射出來，然后照亮黑暗。源于自然之光獲得了思想之光、知識之光、智慧之光、啟蒙之光。光即希望的出口。光的照亮過程就是堅持不懈地超越重重困難以進入事物核心的過程。

在自由凝視場所，疾?。腕w）的真相將自動地表現(xiàn)出來，任由醫(yī)生（主體）凝視，社會也由此而擺脫疾病的困擾。當疾病步入醫(yī)院，坐在醫(yī)生旁邊時就意味著醫(yī)學將介入其身體空間。凝視有助于驅(qū)散疾病及其幽影，凝視的力量是巨大的，但還沒有在臨床醫(yī)學中獲得良好條件，醫(yī)生往往要限制凝視智慧。當然，臨床醫(yī)學和醫(yī)生追求的正是自由而智慧的凝視。臨床醫(yī)學源于自由場所，醫(yī)生和病人都愿意在此相見，醫(yī)生依憑自己的經(jīng)驗和知識對病人及其疾病進行自由察診。臨床醫(yī)學最好與政治、經(jīng)濟的自由主義相結(jié)合，以充分發(fā)揮它的診治作用，實現(xiàn)有效治療。

醫(yī)學知識來自病人床邊。病人床邊的臨床經(jīng)驗成臨床醫(yī)學的可能性起源，促進了醫(yī)學知識的正向積累。醫(yī)學把真理與時間結(jié)合起來。[13]臨床醫(yī)學知識僅僅靠在病人床邊口傳是不夠的。老醫(yī)生必須建立臨床教學講座，開辦學校，對后繼者進行更加系統(tǒng)地傳授醫(yī)學知識。

人們還認為需要實習促進教學，弟子必須作為實習醫(yī)生到醫(yī)院實習。實習醫(yī)生在有經(jīng)驗的醫(yī)生指導下完成訓練。然而，這種臨床教學形式在科學認識中還具有特殊作用，還必須與醫(yī)院相結(jié)合，當然又不同于醫(yī)院，卻力圖成為醫(yī)學實踐，口頭傳授仍然重于書面?zhèn)魇?，也跟不上形勢需要，因為它缺乏全面訓練的教學計劃，需要更多的醫(yī)學門類介入教學之中。

在《臨床醫(yī)學的誕生》中，把空間、語言、死亡與凝視引入醫(yī)學知識中并作哲學沉思，是福柯的努力，那么，這種醫(yī)學知識來自何處？這是一個知識的起源問題，即醫(yī)學知識的發(fā)生空間問題?！安∪舜策叀边@一特殊空間無疑是醫(yī)學知識發(fā)生的最小單位和直接誕生地。這是自古希臘以來就存在的經(jīng)驗事實，“醫(yī)學知識發(fā)生于病人床邊”是一條原則。但是，希臘醫(yī)學經(jīng)驗還是原始的或單純的醫(yī)學經(jīng)驗逐漸露出真理形象，醫(yī)學本身也達到真理水平。醫(yī)學的發(fā)展史充分表明真理或科學形成存在著時間問題。時間進入真理或科學是很有趣的，因為時間說明了醫(yī)學經(jīng)驗成為作為科學的醫(yī)學知識是逐漸形成、積累、流動的，經(jīng)歷了否定、摧毀、揚棄、升華的漫長過程，凝視自然和人成為知識的主體和客體都必須經(jīng)過漫長的過程。醫(yī)學知識的正向積累依賴于臨床經(jīng)驗——臨床經(jīng)驗是醫(yī)學知識形成的積極因素——當臨床經(jīng)驗成為臨床知識時，這種知識是建設(shè)性、積極性、肯定性時間的知識。醫(yī)學及其歷史發(fā)展構(gòu)成科學運動、歷史變異、歷史運動或醫(yī)學革命。

分析、表達、詮釋、書寫與沉思無疑是經(jīng)驗成為知識的重要手段和途徑。醫(yī)學經(jīng)驗的積累依賴于觀察，醫(yī)學經(jīng)驗成為醫(yī)學知識依賴于分析（表達、詮釋、書寫、沉思）。前者為診治實踐即非論說實踐，后者為書寫實踐即論說實踐（論說表達）。這兩者既矛盾又統(tǒng)一。診治實踐積累著臨床經(jīng)驗，發(fā)生空間是病人床邊、病人身體、疾病、病人、醫(yī)院等實體裝置機構(gòu)；書寫實踐積累著臨床知識，對診治實踐所獲得的經(jīng)驗加以分析，發(fā)生空間是臨床資料、臨床文獻、病歷、醫(yī)學圖書館等等符號裝置機構(gòu)，書寫任務在于形成醫(yī)學的對象。診治實踐和書寫實踐構(gòu)成兩種平行協(xié)調(diào)、相互作用、相互影響、相互迭合的實踐史：非論說實踐史和論說實踐史。這兩種實踐史都具有多樣性，有著豐富多彩的內(nèi)容和形式，它們交織迭合而形成多樣性共同領(lǐng)域，獲得新的力量和概念，自由地向四面八方展開著。

達齊爾認為，教學體系應當介入醫(yī)學，以充分利用醫(yī)院里的疾病、死亡和受害病人等教學資源或案例。教學體系將使醫(yī)院受益無窮，疾病、死亡和受害病人本身就是重要的“課程”，這兩種課程的結(jié)合將產(chǎn)生廣泛意義：能改造全部醫(yī)學認識，能建立一些更根本更具決定意義的經(jīng)驗形式，“教授與言談的方式轉(zhuǎn)化為學習與觀看的方式?！?Manière d’enseigner et de dire devenue manière d’apprendre et de voir.)[14]這意味著原來純粹的論說方式上升為論說與非論說或臨床經(jīng)驗與臨床知識相結(jié)合的方式，將使醫(yī)生獲得新的凝視方式或醫(yī)學目光以及一個嶄新的論說與非論說迭合的場所。這是教學與實踐重組的效力。醫(yī)學教學直接介入醫(yī)院大大有助于醫(yī)學感知與醫(yī)學理論實現(xiàn)統(tǒng)一，把醫(yī)院改造為學習與觀看或知識與目光迭合的場域。這個場域是一個美麗的多樣性空間褶子，如同浩蕩的巡洋艦隊，威力無比。

物與人的幼年和青年期是真理的誕生地，也是檢驗真理的時期，使真理接近赤裸狀態(tài)（野生狀態(tài)）。最先觀看世界的人絕不是成年人。樸素的眼光與光的世界具有一種天然聯(lián)系，它們本是互相敞開著、互相接納著的，盡管它們各自以未知國度的面貌存在著。樸素眼光往往是成熟眼光的先導。

18世紀末，劫掠之風四處蔓延。江湖醫(yī)生獲得完全的自由，醫(yī)學院培養(yǎng)出來的醫(yī)生被人指責為“江湖騙子”。江湖醫(yī)生亂診治，危害百姓身體和生命，情形十分嚴重。這引起當時法國督政府的重視。除江湖醫(yī)生外，倉促行醫(yī)的醫(yī)生的危害也很大。于是，疾病更加流行，沒有得到醫(yī)治，致使窮人更加處于無保護無幫助的狀態(tài)。

雖然軍隊醫(yī)官開始在城鄉(xiāng)開業(yè)行醫(yī)，但因他們的素質(zhì)水平參差不齊而引起新的問題。許多軍醫(yī)訓練不夠經(jīng)驗不足，必須有待培訓。他們的醫(yī)學知識和醫(yī)學經(jīng)驗必須通過培訓來提高。事實上，軍醫(yī)中的庸醫(yī)也是害人蟲，有的用砒霜做瀉藥，導致病人死亡。江湖醫(yī)生和無知的庸醫(yī)成了人類的殺手，但是受到信賴。這是十分危險的。因此，法律應對他們來嚴加監(jiān)控和管理。這是一項緊迫的任務。

為了保護社會秩序和個人生存，一些保護性組織自發(fā)地出現(xiàn)了。法國一些地區(qū)要求設(shè)立醫(yī)院、濟貧院，由民間籌集獎金。地方政府開始對自稱為醫(yī)生的人加以管理，對他們的行醫(yī)資格進行、知識水平和經(jīng)驗進行評審，評審會由正式醫(yī)生組成。原來關(guān)閉的醫(yī)學院又開始活動，開始招生，當然是教授私下聚集一些志愿者，他們巡診時帶上他們的弟子，在病人床邊進行教學和考核，然后開具證明以說明其行醫(yī)資格。[15]

圣埃盧瓦軍事醫(yī)院負責人博姆（Baumes）在1794年發(fā)表了“觀察與臨床教學成果”，即“疾病治療法”，建立了一個新的醫(yī)學場域。這個場域體現(xiàn)了各種壓力與需求的交織和混合，這些壓力與需求來自社會階層、制度結(jié)構(gòu)、種種科技問題。一種新的醫(yī)學經(jīng)驗正在這個場域形成。醫(yī)院經(jīng)驗在日常實踐中找到了適合的一般教學形式，知識對象獲得新的布局——在這個領(lǐng)域，真理展現(xiàn)在有經(jīng)驗的視診者（觀察者）與天真的學徒的雙重凝視之下，這一雙重凝視都只有一種語言，即“醫(yī)院語言”——醫(yī)院里一切受視患者本身就是一所活生生的學校。[16]教學形式與醫(yī)院行醫(yī)相結(jié)合，彌合了觀察與發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學凝視從此同時指向兩個向度：觀察與發(fā)現(xiàn)，或者看與知。不過，這是直到19世紀初才發(fā)生的事件?！霸谝粋€得到解放的領(lǐng)域，面向凝視的必然性真理將確定其固有的制度結(jié)構(gòu)與科學結(jié)構(gòu)?！盵17]這種既看又知的凝視成為臨床醫(yī)學的重要組成部分。

因為“受視患者”被思為“學校”，所以知識教學與醫(yī)學實踐之間可以直接溝通，教學場所與經(jīng)驗場所之間也可直接溝通。這種溝通打破了真理的獨斷論，看與知的結(jié)合意味著醫(yī)院與醫(yī)學院的結(jié)合，從而形成一個新的醫(yī)學場域：醫(yī)學經(jīng)驗與與適當?shù)慕虒W形式相結(jié)合，知識對象獲得了新的形象；熟手凝視與學生凝視都只面對同一種語言，即醫(yī)院（醫(yī)院語言），這是同一種邏各斯。因此，受診患者群既是醫(yī)生看（凝視和診治）的對象，又是醫(yī)學院教學、談論和探索的對象，即知的對象?？磁c知產(chǎn)生主體與客體關(guān)系，都是構(gòu)成、建立、創(chuàng)制。受診患者群被思為學校，這意味著理論與實踐、醫(yī)學空間與醫(yī)院空間、語言與光線、抽象教學與具體觀察、知與看之間有了直接溝通的可能性條件。

這避免了真理傳播的獨斷論?！叭タ纯床∪恕边@句直觀的話把一切行醫(yī)者都牽引向探索真理的具體環(huán)境中，有助于揭穿江湖醫(yī)生的謊言。要科學地認識疾病或獲得關(guān)于疾病的真理，就必須既要“觀察”，還要力圖“發(fā)現(xiàn)”。受診患者群被思為學校，這一觀念幫助醫(yī)生樹立起了新的臨床教學觀念，從而使疾病真理體現(xiàn)為具體真理，并使它確定了自己的制度性科學性結(jié)構(gòu)，即是說，真理獲得了自己的雙重方向或雙重結(jié)構(gòu)：科學論說與政治實踐、理論與實踐、醫(yī)學空間與醫(yī)院空間、語言與光線、抽象教學與具體觀察、知與看。掌握真理的醫(yī)生或教育者不僅肩負著治病救人、發(fā)展醫(yī)學的使命，而且承擔著政治使命——必須將勢力強大的江湖醫(yī)生排擠出局，與江湖醫(yī)生爭奪“患者群”這一地盤，與此同時，還要轉(zhuǎn)化愚昧無知的病人——可見，醫(yī)生面臨著科學探索和政治斗爭的雙重危險，不僅要治愈患者們的身體疾病，還要醫(yī)治他們的觀念疾病，有時，后一項任務顯得更加重要、緊迫和艱巨。醫(yī)生行醫(yī)成為冒險行為。這實際上是一場真理與謬誤、真知與偽知、科學與迷信的斗爭。這場斗爭的任務遠遠沒有完結(jié)，直到今天仍在繼續(xù)進行。醫(yī)學作為科學，完全有信心讓人們感受到它的好處，反過來，人們也應當相信自己能夠從科學中獲得力量。

關(guān)于臨床醫(yī)學的新界定無疑與醫(yī)院領(lǐng)域的重組相關(guān)。1794年的巴黎擁有6萬多窮人，貧困已經(jīng)成為法國的普遍現(xiàn)象，沒有濟貧院和醫(yī)院是不可能的。絕對貧困必然導致絕對的民眾暴動。救助方面存在著嚴重的政治動機，有人做手腳，因此，建立一個富人保護窮人、保護富人對付窮人的機構(gòu)勢在必行。

具有濃厚政治或權(quán)力色彩的臨床醫(yī)學觀念引起的最重要的道德問題是：醫(yī)生有什么權(quán)利把病人變成“臨床觀察對象”？[18]醫(yī)生本因病人而存在，醫(yī)院本為疾病而建立，病人到醫(yī)院是為了獲得救治的權(quán)利，是上帝，是雇主，是絕對主體，然而，病人一旦真正跨進醫(yī)院大門，走到診室，站在醫(yī)生面前，便一下成為“凝視對象”，甚至成為試驗品，成為其他病人的借鑒或鏡子。不過，醫(yī)生的才華恰恰是在不受約束（觀念的、道德的）的情況下展現(xiàn)出來，病人是醫(yī)生實踐的最佳對象。病人的主動性受到了挑戰(zhàn)，醫(yī)生比病人自由主動得多。醫(yī)生與病人正是在相互沖突中保持平衡的。醫(yī)生必須對病人負責，其凝視必須準確而安全，不損害病人的自然權(quán)利，不能使病人成為其無法擺脫的對象，病人必須有選擇醫(yī)生的自由和權(quán)利。總之，醫(yī)生應當成為負責任者，必須保持著高尚的道德感，對病人特別是貧窮病人產(chǎn)生同情感，成功地治療病人，并給予適當而有效的救助。醫(yī)生在診治活動中應當學會做人，成為信仰虔誠、富于人道和人情味的在者。

為了知道而凝視，為了教學而展現(xiàn)，這就是一種沉默的暴力。病人只需要診治和安慰而不愿意被展現(xiàn)，而醫(yī)生必須展現(xiàn)和凝視病人，痛苦呻吟成為醫(yī)院的一道風景。病人必須服從診治，必須通過富人介入而獲救。病人必須在社會中治療疾病，借助醫(yī)生的知識和技術(shù)而得到治愈。一個病人的疾病可以成為另一個病人的經(jīng)驗或樣品或樣板，讓疾病的真相和痛苦展現(xiàn)出來。病人與醫(yī)生、病人與病人、疾病與醫(yī)學、痛苦與醫(yī)院、富人與窮人、醫(yī)院與醫(yī)院之間建立起一種互惠互利結(jié)構(gòu)。病人應當愿意成為臨床教學的對象，如同繪畫模特兒，以此作為享受醫(yī)生、富人、社會救助的回報或返還。醫(yī)生凝視與病人展現(xiàn)都是一筆寶貴財富。

醫(yī)生盡可能使醫(yī)學成為凝視科學。闡明、解讀、計算、主宰、篡奪等等，不過是凝視至上性形成過程中表現(xiàn)出來的種種形式，醫(yī)生靈性而智慧的雙眼認知、決定、支配一切。當然臨床醫(yī)學并不是凝視的第一次嘗試，在它誕生之前，17世紀的博物學就開始根據(jù)可見性對自然物（êtres naturels, choses naturelles）進行分析和歸類，這是對古代和中世紀有關(guān)植物的功效、動物的技能、神秘的對應與感應的知識檔案的輕視，博物學的真正認識是面對生命物（活物，生物，êtres vivants，choses vivantes）的結(jié)構(gòu)即形式、空間布局、數(shù)量和大小，從而對它們進行定位，把它們變成論說，對它們加以綜合與歸納，確定它們的鄰近關(guān)系或親屬關(guān)系，進行確定天地萬物的統(tǒng)一性，區(qū)分生命物個體以弄清其在天地萬物中的獨特地位。

臨床醫(yī)學對凝視（眼光、眼睛）能力的要求與博物學一樣?？梢哉f，在凝視方面，醫(yī)生如索瓦熱追隨著近代生物分類學奠基人、瑞典博物學家林耐（Carl von Linné，1707-1778），夢想成為醫(yī)學領(lǐng)域的林耐。當然，醫(yī)學凝視顯現(xiàn)出新的方式，與博物學有著很大區(qū)別。醫(yī)學凝視不再是單義的，而是多義的整合：制度支持、警惕異?，F(xiàn)象、長于計算。它大大擴展了自身視野。

認識主體進行重組并形成新的操作方式，其目光開始收納新的對象。醫(yī)學理論與醫(yī)學經(jīng)驗、方法與結(jié)果在疾病與目光的深層結(jié)構(gòu)上難以區(qū)分。醫(yī)生必須深入可見性內(nèi)部，因為疾病的真相潛伏于此。處于可見性內(nèi)部的場所與凝視之間的聯(lián)系是由征候的語言結(jié)構(gòu)與病例的隨機結(jié)構(gòu)這兩種知識碼完成的。

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癥狀是可見的，并且是最逼近疾病本質(zhì)的東西，而征候具有預后性、既往性和診斷性。

臨床方法之所以得以形成，是因為醫(yī)生凝視在征候與癥狀構(gòu)成的場所發(fā)生作用了。癥狀建立了能指與所指不可分離的初生層，意識的介入將癥狀改變?yōu)檎骱?，疾病存在的真實性完全可以得到說明。

人的機體呈現(xiàn)出兩種對立的現(xiàn)象：健康的現(xiàn)象與顯示疾病的現(xiàn)象，但顯示疾病的現(xiàn)象還不是疾病本身（征候和癥狀），還只是患病的一種可能性條件。疾病本身就是一種現(xiàn)象，并且獨立于健康現(xiàn)象而自成一體，因此，需要一門專門科學（醫(yī)學）來對應它。在某種意義上，癥狀就是征候，它們敘述的是完全相同的東西。當然，癥狀要成為征候需要一種運作。這種運作把疾病轉(zhuǎn)化為疾病治療場所的對象，醫(yī)生的介入使疾病成為診治對象，也就是說，正是醫(yī)生凝視這一行為把癥狀變成征候。凝視就是感知運動，它把疾病因素整合起來加以分析和診治。疾病的起源實質(zhì)上是癥狀的自然秩序。只有分析才能發(fā)現(xiàn)疾病。

當疾病被弄清后，它就說出一種清晰的語言，可用文字明確表達出來，進而制定治療方案。我們發(fā)現(xiàn)，僅僅靠醫(yī)學感知（凝視）是難以完成對疾病的清晰表達任務的，必須求助于“心識”，即“思維”和“推理”?！靶淖R”有助于醫(yī)生獲得成功的嚴格的科學認識語言表達形式，即那種“完善語言”或“構(gòu)建得很好的語言”，醫(yī)學理論應運而生。疾病陳述與疾病本身在結(jié)構(gòu)上應達到一致，即醫(yī)學要用語言準確描述、陳述疾病，它們遵守同一個邏各斯，否則，我們就無法真正看到疾病。所見與所述應當在疾病中直接溝通。所述應當包含疾病的全部存在。在醫(yī)學上，感知與語言（或凝視與陳述）建立起最基本的關(guān)系，醫(yī)生應當出示意識活動與凝視、語言所共同提供的東西。關(guān)于意識形態(tài)與臨床經(jīng)驗的關(guān)系，?？掠幸欢蜗喈斁俚脑挘?/p>

因為人體空間極其復雜多變，所以關(guān)注人的醫(yī)學一直是以不確定性知識面貌出現(xiàn)的。18世紀末，人類思想鏈子上出現(xiàn)了實證性認識因素。這種因素為醫(yī)學提供了分析和計算不確定性因素的可能性，與此同時，不確定性概念得以轉(zhuǎn)換為實證概念。這種轉(zhuǎn)換意味著醫(yī)學感知經(jīng)驗要素可以得到記錄，進而接受分析和度量；在臨床場所，病人被視為病理現(xiàn)象的體現(xiàn)者，醫(yī)學知識可以完成對這種現(xiàn)象的分析和整理；醫(yī)學順理成章地引進了概率論，其感知因素具有新的價值和意義，獲得了一定的可信度。“醫(yī)學不再致力于觀看富有感覺的個人背后的基本真相；其當務之急在于無止境地理解開放領(lǐng)域的事件。這恰恰是臨床醫(yī)學?！盵22]卡巴尼斯（Pierre-Jean-George Cabanis，1757-1808）試圖以“不確定而自由的自然揮攉”概念為工具來解釋誕生中的臨床醫(yī)學。這種自由為醫(yī)學實踐中的自由提供了衡量標準，而這種不確定性是一個有待“病例感知”（perception des cas）進住的空場。

醫(yī)學凝視從此進入一個開放而可見的領(lǐng)域，醫(yī)生的雙眼開始煥發(fā)出無窮的魅力。