第十七單元 脅痛
細(xì)目一 概述
脅痛是指以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證。
細(xì)目二 病因病機(jī)
1.脅痛的常見病因
情志不遂，跌仆損傷，飲食所傷，外感濕熱，勞欲久病。
2.脅痛的基本病機(jī)
脅痛的基本病機(jī)為肝絡(luò)失和，其病理變化可歸結(jié)為“不通則痛”與“不榮則痛”兩類。其病變臟腑主要在于肝膽，又與脾胃及腎相關(guān)。其病理因素有氣滯、血瘀、濕熱。脅痛的病理性質(zhì)有虛實(shí)之分，其中，因肝郁氣滯、肝失條達(dá)，瘀血停著、脅絡(luò)不通，濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝失疏泄所導(dǎo)致的脅痛多屬實(shí)證；而因陰血不足、肝絡(luò)失養(yǎng)所導(dǎo)致的脅痛則為虛證。
一般說來，脅痛初病在氣，由肝郁氣滯，氣機(jī)不暢而致脅痛。氣滯日久，血行不暢，其病變則由氣滯轉(zhuǎn)為血瘀，或氣滯血瘀并見。實(shí)證日久亦可化熱傷陰，肝腎陰虛，而轉(zhuǎn)為虛證或虛實(shí)夾雜證。
細(xì)目三 辨證論治。
1.脅痛的辨證要點(diǎn)
脅痛應(yīng)首辨脅痛在氣在血。大抵脹痛多屬氣郁，且疼痛呈游走不定，時(shí)輕時(shí)重，癥狀輕重與情緒變化有關(guān)；刺痛多屬血瘀，且痛處固定不移，疼痛持續(xù)不已，局部拒按，入夜尤甚。其次辨脅痛屬虛屬實(shí)。實(shí)證之中以氣滯、血瘀、濕熱為主，多病程短，來勢急，癥見疼痛劇烈而拒按，脈實(shí)有力。虛證多為陰血不足，脈絡(luò)失養(yǎng)，癥見其痛隱隱，綿綿不休，且病程長，來勢緩，并伴見全身陰血虧耗之癥。
2.脅痛的治療原則
脅痛之治療原則當(dāng)根據(jù)"通則不痛"的理論，以疏肝和絡(luò)止痛為基本治則，結(jié)合肝膽的生理特點(diǎn)，靈活運(yùn)用。實(shí)證之脅痛，宜用理氣、活血、清利濕熱之法；虛證之脅痛，宜補(bǔ)中寓通，采用滋陰、養(yǎng)血、柔肝之法。
3.肝郁氣滯、肝膽濕熱、瘀血阻絡(luò)、肝絡(luò)失養(yǎng)等證的主癥、治法和方藥
(1)肝郁氣滯證
主癥：脅肋脹痛，走竄不定，甚則引及胸背肩臂，疼痛每因情志變化而增減，胸悶腹脹，噯氣頻作，得噯氣而脹痛稍舒，納少口苦，舌苔薄白，脈弦。
治法：疏肝理氣。
代表方：柴胡疏肝散加減。
常用藥：柴胡、枳殼、香附、川妹子、白芍、甘草、川芎、郁金。
(2)肝膽濕熱證
主癥：脅肋重著或灼熱疼痛，痛有定處，觸痛明顯，口苦口黏，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，大便不爽，或兼有身熱惡寒，身目發(fā)黃，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。
治法：清熱利濕。
代表方：龍膽瀉肝湯加減。
常用藥：龍膽草、山梔、黃芩、川棟子、枳殼、延胡索、澤瀉、車前子。
(3)瘀血阻絡(luò)證
主癥：脅肋刺痛，痛有定處，痛處拒按，人夜痛甚，脅肋下或見有癥塊，舌質(zhì)紫暗，脈饑澀。
治法：祛瘀通絡(luò)。
代表方：血府逐瘀湯或復(fù)元活血湯加減。
常用藥：當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、柴胡、枳殼、制香附、川棟子、郁金、五靈脂、蒲黃、三七粉。
(4)肝絡(luò)失養(yǎng)證
主癥：脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重，口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦?，舌紅少
苔，脈細(xì)弦而數(shù)。
治法：養(yǎng)陰柔肝。
代表方：一貫煎加減。
常用藥：生地黃、枸杞子、黃精、沙參、麥冬、當(dāng)歸、白芍、炙甘草、川棟子、延胡索。
4.常見證治療加減變化
肝郁氣滯證，若氣郁化火，癥見脅肋掣痛，口干口苦，煩躁易怒，溲黃便秘，舌紅苔黃者，可去川芎，加山梔、丹皮、黃芩、夏枯草；若肝郁化火，耗傷陰津，癥見脅肋隱痛不休，眩暈少寐，舌紅少津，脈細(xì)者，可去川芎，酌配枸杞子、菊花、首烏、丹皮、梔子；若兼見胃失和降，惡心嘔吐者，可加半夏、陳皮、生姜、旋覆花等；若氣滯兼見血瘀者，可酌加赤芍、當(dāng)歸尾、川楝子、延胡索、郁金等。
肝膽濕熱證，若兼見發(fā)熱、黃疸者，加茵陳、黃柏以清熱利濕退黃；若腸胃積熱，大便不通，腹脹腹?jié)M者，加大黃、芒硝；若濕熱煎熬，結(jié)成砂石，阻滯膽道，癥見脅肋劇痛，連及肩背者，可加金錢草、海金沙、郁金、川楝子，或酌配硝石礬石散；脅肋劇痛，嘔吐蛔蟲者，先以烏梅丸安蛔，再予驅(qū)蛔。
瘀血阻絡(luò)證，若因跌打損傷而致脅痛，局部可見積瘀腫痛者，可酌加穿山甲、酒軍、瓜蔞根破瘀散結(jié)，通絡(luò)止痛；若脅肋刺痛較重，可酌加當(dāng)歸尾、延胡索等活血調(diào)氣，化瘀止痛；若脅肋下有癥塊，而正氣未衰者，可酌加三棱、莪術(shù)、土鱉蟲以增加破瘀散結(jié)消堅(jiān)之力，或配合服用鱉甲煎丸。
肝絡(luò)失養(yǎng)證，若陰虧過甚，舌紅而干，可酌加石斛、玄參、天冬；若心神不寧，而見心煩不寐者，可酌配酸棗仁、炒梔子、合歡皮；若肝腎陰虛，頭目失養(yǎng)，而見頭暈?zāi)垦Ｕ撸杉泳栈?、女貞子、熟地黃等；若陰虛火旺，可酌配黃柏、知母、地骨皮等。
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