| 已經(jīng)證實該療法對于治療強迫癥（OCD）是行之有效的。但掌握此方法需要經(jīng)過專業(yè)認(rèn)知行為訓(xùn)練的心理治療師。這種療法是一種短程設(shè)計，但療效卻不僅是短期的，也給長期穩(wěn)定帶來效果。它運用了每日強化訓(xùn)練（intensive daily sessions)，包括對OCD患者的暴露療法（EX)（想象暴露和現(xiàn)場暴露）和儀式行為阻止法(RP)。當(dāng)然，，治療可能不是死規(guī)矩，也有心理治療師的可能的創(chuàng)造性，也需要患者生活中的重要人物的參與并支持。
認(rèn)知行為模型：
（1）用來解釋恐懼和回避行為的獲得和維持原理的二階段理論，可以用倆解釋OCD。Mowrer1960年闡述了他的了理論。第一階段，一個中性事物當(dāng)它與能夠引發(fā)焦慮或者身體不適的刺激同時出現(xiàn)后，這個事物與恐懼就聯(lián)系在一起了。通過條件反射，諸如想法和圖象等一些中性事物就具備了讓人不舒服的能力。第二階段，為了減少痛苦，回避和逃避行為就產(chǎn)生了，而且如果回避和逃避能夠成功降低焦慮，這些行為就會得到強化，一直保持下來。
（2）強迫性思維往往具有闖入性質(zhì)，難以對引發(fā)強迫性思維的情境 做到真正的回避，所以，患者往往是使用更主動的方式比如儀式行為來減輕焦慮。很多研究表明，強迫性思維讓人產(chǎn)生痛苦，強迫性行為則能夠減輕這種痛苦。強迫性思維使得心跳加快，皮膚電阻偏轉(zhuǎn)，其焦慮在使用強迫性行為后獲得緩解。
（3）Carr(1974)提出，強迫癥病人會高估未來發(fā)生的負(fù)性后果，認(rèn)為很多行為會導(dǎo)致非常負(fù)性后果，根據(jù)這個理論，強迫癥關(guān)注的對象與廣泛性焦慮障礙，場所恐懼癥和社交恐懼癥是完全一致的。Beck也認(rèn)為，強迫性思維是對未來危險的擔(dān)心。
（4）McFaLL和Wollesheim(1976)提出，強迫癥病人持有錯誤的信念，比如他們認(rèn)為一個人必須在各個方面都很有能力，這樣的人才是有價值的。其他錯誤信念包括不能多得完美會受到懲罰，某個神奇的儀式行為可以阻止災(zāi)難的發(fā)生。這些錯誤的信念導(dǎo)致對威脅的錯誤認(rèn)知，從而引發(fā)焦慮。而且強迫癥病人低估自己應(yīng)付威脅的能力進一步惡化了這個過程。這些不確定感，不適感和無助感通過神奇的儀式行為得以減輕，結(jié)果是，病人認(rèn)為儀式行為是緩解焦慮和痛苦的唯一有效的方法。
（5）Salkovskis(1985)進一步做出詳細(xì)的解釋，他提出，闖入性強迫性思維是引發(fā)某些負(fù)性自動想法的刺激源。所以，只有當(dāng)難以接受的侵入性想法與病人自身的信念系統(tǒng)（比如，只有壞人才有性交的想法）相互作用，引發(fā)負(fù)性自動想法后，才會導(dǎo)致情感障礙。他還認(rèn)為，夸大性的責(zé)任感和自責(zé)是強迫癥病人信念系統(tǒng)的中心主題。一般來說，認(rèn)知和行為上的強迫就是為了減少責(zé)任感和阻止自責(zé)。而且，對于強迫癥病人來說，他們認(rèn)為想到那些難以接受的想法，與做了那些行為，罪過是一樣的。比如，病人沒有犯罪，但是他認(rèn)為想到一些犯罪的行為就等于犯罪。Salkovskis(1985)進一步提出強迫癥病人持有的5種功能失調(diào)性信念：
a,想到什么行為，這個行為就可能會被做出來；
b如果不能夠制止對自己或者對他人的傷害，其罪過與實施傷害的元兇相等；
c其他因素（比如事情發(fā)生的可能性很)不會削弱自己所擔(dān)負(fù)的責(zé)任；
d如果一個闖入性想法發(fā)生了而沒有壓制下去就等同于希望那樣的事情發(fā)生；
e人應(yīng)該學(xué)會控制自己的思想。
所以，強迫性思維可以是“自我不協(xié)調(diào)”的，而強迫思維所引發(fā)的自動想法則是“自我協(xié)調(diào)”的。擴展來看，這個模型認(rèn)為強迫癥的治療主要是診斷認(rèn)知錯誤，以及矯正自動想法。
Salkoves kis的理論引發(fā)了研究者注意強迫癥病人的責(zé)任心。研究最后表明，責(zé)任心對于強迫檢查來說只是部分正確。強迫癥病人難以區(qū)分情境，即便是在低風(fēng)險的情境中，他們的責(zé)任感仍處于很高的水平。
（6）Reed認(rèn)為，強迫癥損害的不是思維內(nèi)容，而是經(jīng)驗組織和整合（或者說是損害的是思想形式而非內(nèi)容）。強迫癥病人可以通過重新安排生活，設(shè)定嚴(yán)格的時間和空間限制來補償這種損害。
（7）Foe和Kozak(1985)提出，焦慮障礙的個體情緒記憶網(wǎng)絡(luò)的某個方面遭到了破壞。他認(rèn)為恐懼是存在于人的記憶系統(tǒng)之中的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，其中包攬引起恐懼的刺激源，恐懼反應(yīng)以及它們意義的表征。焦慮癥患者的恐懼網(wǎng)絡(luò)特點在于存在對危險的錯誤估計，對恐懼事件過度的負(fù)性認(rèn)知，過度的反應(yīng)和對于矯正的抵制。一方面因為患者自己的主動回避，一方面因為恐懼網(wǎng)絡(luò)自發(fā)地排除這種引發(fā)恐懼的情境，導(dǎo)致患者長時間難以接近記憶的恐懼網(wǎng)絡(luò)。另外，焦慮得以保持的原因還可能在于一些潛在的認(rèn)知機制受到了破壞。認(rèn)知防御，過度喚起導(dǎo)致的習(xí)慣化失敗，錯誤假定，錯誤的推理規(guī)則都回阻止信息的正常加工，從而不能減少恐懼行為。Foa和Kozak提出，強迫癥病人身上會表現(xiàn)出的恐懼形式并不單一。他們的錯誤信念未必和具體的刺激相聯(lián)系，比如，強迫排列的病人見到不對稱的物體時，他們通過重復(fù)排列物體來緩解焦慮，對他們來說，并不害怕物體本身，他們也不會認(rèn)為有災(zāi)難出現(xiàn)，他們只是會覺得沮喪。強迫癥與其他心理障礙在潛在的認(rèn)知加工機制上也存在差別。通常如果情境缺乏安全的信息，即便是這個情境不具危險性，也會導(dǎo)致病人感到危險。其后果就是，重復(fù)那些不會真正提供安全性的儀式行為來減少焦慮。
（8）一些專門性的理論，針對某種特別類型的強迫癥。例如，認(rèn)為記憶缺失是導(dǎo)致強迫檢查的原因。有的發(fā)現(xiàn)，他們對于所害怕的動作記憶得很(比如插上電熨斗的插頭、把刀從刀鞘中拔出來等等），但是記不得與擔(dān)心無關(guān)的事情（比如把文件放進抽屜）。
強化認(rèn)知行為治療的程序：
采用暴露與儀式行為阻止療法（EX/RP）以及治療中摻有認(rèn)知治療（一般不特辟專門的時間做認(rèn)知治療）的綜合治療。每天2小時，共15天，之后安排一個家訪。再后來安排的是維持治療，約12周，每周一次，沒有暴露練習(xí)，這樣可以減少復(fù)發(fā)率。
1、 收集信息和制定治療計劃階段：
收集信息的第一步，是確定患者的強迫癥診斷，第二步是評估被診斷的強迫癥患者是否適合EX/RP療法。要仔細(xì)評估病人參加治療的動機。然后，在收集信息的基礎(chǔ)上，制定治療計劃。這一過程一般需要4-6小時與病人會談，大約在2-3天內(nèi)完成。還有收集強迫癥的癥狀、患病史，以往的治療史。而且，還要向病人介紹EX/RP的治療原理，治療的具體過程，指導(dǎo)病人識別和檢測他的儀式行為，制定治療計劃。
信息收集初步階段：
向病人介紹治療原理和治療的具體過程是一件非常重要的事情。治療程序要求病人放棄他的強迫習(xí)慣，肯定會引起病人暫時的不適。如果病人不知道為什么要經(jīng)受這樣的痛苦，或者不確信治療的效果，他們可能不會配合治療，不會按找治療的要求進行。一般要這樣地向病人介紹治療的原理：
“你有很多的習(xí)慣，正如你已經(jīng)知道的，這些行為叫強迫思維或者強迫動作，是強迫癥癥狀。這些思維的、感受的或者是行為的習(xí)慣，讓你非常不快，并浪費你的時間和精力，而且以你個人的力量難以去除它們。通常這些習(xí)慣包括想法、景象或者沖動，它們習(xí)慣性地進入你的腦海，即便是你并不想要它們出現(xiàn)。與它們相伴的是，那感覺到極端的痛苦或者是焦慮，強烈地想做些什么事情來減少痛苦。為了去掉這些焦慮，人們采取一些行為，包括外在的可見的行動或者是內(nèi)在的思維活動，并養(yǎng)成習(xí)慣，我們把這些行動叫做‘儀式行為’。
正如你所知道的，很不幸的是，這些儀式行為并不是很管用，雖然能夠短期降低痛苦，但是這些痛苦很快又會回來。最后你發(fā)現(xiàn)你需要越來越多地進行儀式行為以緩解你的痛苦，但是即便是那時候，痛苦的減輕也只是暫時的，你需要更多地重復(fù)那些動作。慢慢地，雖然這些行為也不是很管用，你會發(fā)現(xiàn)你每次都要花大量的時間和精力來做儀式行為，以至于它們嚴(yán)重地干擾了你生活的其他方面。
我們將要進行的治療叫做‘暴露和儀式阻止法’，它分兩個部分。第一部分是打破痛苦或者焦慮的物體、情境及想法與這些痛苦感覺之間的聯(lián)系。（比如說，每次你接觸到與尿有關(guān)的東西，你就會感到焦慮和痛苦，覺得弄得你也很臟）。第二部分我們要打破你的儀式行為與焦慮和痛苦緩解之間的聯(lián)系。換一句話來說，你的儀式行為（具體的該病人的行為）暫時幫你緩解了焦慮。但是，你因此必須經(jīng)常而且反復(fù)做那些動作。我們治療就是要打破儀式行為與你的焦慮或者痛苦的感受之間的聯(lián)系。這種方法還會幫助你學(xué)會在你焦慮的時候，不采用儀式行為。”
在給出治療原理之后，治療師要開始收集強迫癥狀方面的信息。我們對于收集信息的解釋和對于治療過程介紹如下：
“然后，我會就那些讓你產(chǎn)生不適和焦慮的情境和想法，問你一些問題。依據(jù)它們對你的困擾程度，按照一定的順序把它們排列起來。我們對每一個情境和想法進行評估，評分為0-100，其中0表示沒有一點焦慮和痛苦，100表示最大的焦慮和痛苦。暴露治療中是要讓你面對那些導(dǎo)致你痛苦并進一步引發(fā)你儀式行為的情境。為什么我們要把你放在你感覺不舒服的情境之中，雖然這些情境在以前是你花很多力氣想回避的，因為如果把一個人暴露于他所恐懼的情境中，他的焦慮會逐步下降。通過暴露，焦慮與某個強迫思維之間的聯(lián)系會逐漸被打破，如果你反反復(fù)復(fù)暴露于這樣的情境之中，隨著時間的推移，你的焦慮必然會下降。”
“很多強迫癥的病人，他們的強迫思維是出現(xiàn)在他們頭腦中的想法或者景象，這些想法和景象在現(xiàn)實中很少出現(xiàn)。這使得我們難以將這樣的病人放在真實存在的情境中進行暴露治療。比如說，一個害怕家里房子著火的病人，我們不可能讓他的房子著火，這樣來進行暴露練習(xí)。與這個一樣，對于害怕跑步會踩到躺在地上的人的病人，我們不可能讓他暴露在這個真實的情境中。”
“如果直接面對真實的情境是減少強迫思維所必要的，那么當(dāng)你的情境并非真實存在的時候，如何才能得到治療的成功呢？你可以通過想象的景象來做到這一點。，在次之中，你想象那些你害怕的情境在發(fā)生。在想象暴露練習(xí)中，你想象出你所最恐懼的后果，想象這些情境的細(xì)節(jié)，而且不采用儀式行為。隨著暴露時間的延長，你的焦慮和痛苦也會逐步減少。”
“當(dāng)強迫癥的人遇到他們所害怕的情境或者是他們所害怕的想法進入腦海時，他們就會變得非常緊張和痛苦，強烈希望采取儀式行為來減少痛苦。暴露練習(xí)同樣能夠引發(fā)相似的痛苦，而且引發(fā)儀式行為的渴望。治療中，禁止儀式行為就是為了打破這個習(xí)慣。在治療中，要求停止儀式行為，即便是你特別想做。通過面對你的恐懼而且不求助于強迫動作，你的焦慮會逐步緩解。行為治療師把這個過程叫做‘習(xí)慣化’。因此，3周的強化治療中，焦慮的緩解與儀式行為的直接聯(lián)系會逐步削弱，因為你將不被允許做那些動作了。因此，你將發(fā)現(xiàn)，你不需要借助任何儀式行為，你的焦慮也同樣能夠緩解。”
在最初的信息收集的階段，我們要訓(xùn)練病人準(zhǔn)確地檢測儀式行為。在某種情況下，檢測本身就有治療的意義。病人可以發(fā)現(xiàn)，儀式行為并不象他們想象的那樣持續(xù)一整天，而且檢測行為本身就可以減少儀式行為的頻率和次數(shù)。（我的一個病人，在我監(jiān)督的情況下，強迫思維和儀式行為都驚奇地減少了）。我們可以向病人介紹病人自己檢測癥狀的意義：
“對于治療來講，準(zhǔn)確地掌握你強迫思維和強迫動作的嚴(yán)重程度是非常重要的。對于這些情況的掌握有助于你和我們對治療程序做出必要的安排和調(diào)整。因此，這個星期我們在收集信息制定治療計劃的同時，我希望你能夠每天記錄你的強迫癥狀。要想準(zhǔn)確報告到底在強迫思維和強迫動作中花了多長時間，這并不是一件容易的事情。因此我們將有一次專門的時間來討論做記錄和檢測需要注意的原則。”
以下是幫助病人檢測儀式行為的原則：
（1）、用表記錄下來你花在儀式行為上的時間；
（2）、不要估計儀式行為花了多長時間，一定要準(zhǔn)確；
（3）、立刻在記錄表上記錄下你檢測到的時間；
（4）、直到一天的結(jié)束前，或者是第二天的開始前，不要把你的記錄放進抽屜里；
（5）、有一句話記錄引發(fā)儀式行為的原因。
要求病人確定一個在強化治療程序中能夠提供支持的人（比如父母、伴侶或者是好朋友）。病人可以依靠這個人的支持和鼓勵完成暴露練習(xí)，另外要讓支持者檢測病人是否按照治療要求制止自己的儀式行為。治療者也要專門花時間與支持者討論治療原理和治療過程。病人的支持者要定時與治療著取得聯(lián)系（每周至少2次）。
信息收集的第二階段：
在本階段的開始時，治療師要注意檢查病人的自我檢測表。包括檢查引發(fā)病人儀式行為的情境，提醒病人對時間估計的重要性，并提醒病人準(zhǔn)確記錄。
產(chǎn)生治療計劃。我們要告之第一周治療的痛苦難耐。但忍受暫時的痛苦，帶來長遠(yuǎn)的解放。
介紹家庭作業(yè)。每天除治療的兩個小時外，家庭作業(yè)一般需要花2-3小時。作業(yè)在兩次治療之間進行的，暴露和儀式阻止。建議病人沒隔10分鐘記錄一次SUDS（焦慮程度評分?jǐn)?shù)值）。有些病人很難堅持足夠的時間，還有的必須延長暴露的時間。這要靈活運用才是。
2、治療期：強化EX/RP
采用EX/RP，一共在3周時間了進行15次治療，每次兩小時。在每次治療開始的前10-15分鐘，討論家庭作業(yè)和病人自我檢測的儀式行為。隨后的90分鐘分兩個部分，前45分鐘進行想象暴露，后45分鐘進行現(xiàn)場暴露，每次最后的15分鐘討論家庭作業(yè)。有些病人在想象暴露中，情緒難以(比如：想到景象并不能激發(fā)病人的痛苦）對這種情況，要以現(xiàn)場暴露為主。在討論中，病人最關(guān)注的是一般是暴露治療是否安全有保障。對于這樣的問題，治療師要小心回答。既不要一遍一遍地強迫性回答，來保證治療是安全的，也不要強調(diào)暴露治療是有危險的。
在想象暴露時，病人坐在舒適的椅子上，治療師可以按以下的內(nèi)容指導(dǎo)：
“今天你要想象（描述情境或景象）。為了盡可能避免干擾，我希望你閉上眼睛。盡最大可能、全面地生動地想象這個景象，注意不是說故事，而是你正在感受它體驗它，一切就在這里。每隔幾分鐘，我會讓你從0-100評定你的感受。請盡快回答并且不要離開那個情境。”
想象暴露治療過程會被錄音機錄下來，回家以后，病人當(dāng)天的作業(yè)之一是聽這盤磁帶。
對于強迫洗浴的暴露指導(dǎo)語：（省略）
對于強迫檢查病人的暴露指導(dǎo)語：（省略）
在進行強化式EX/RP治療時，應(yīng)盡可能地繼續(xù)正常的生活。
3、家訪一次：
家訪，對治療過程獲得療效能夠應(yīng)用于家庭氛圍，是一件非常重要的事情。對于進一步取得療效，擴大療效范圍是特別有幫助的。治療過程中的家訪頻率決定于病人的強迫癥狀是普遍化的，還是特異的、或只在家中出現(xiàn)這些癥狀。通常，在治療要結(jié)束時，一般要進行兩次家訪，每次4小時。家訪的重點就是集中在那些仍然可能有問題的地方。
4、鞏固療效防止復(fù)發(fā)階段：
治療結(jié)束后，為了鞏固療效，除繼續(xù)堅持暴露以外，治療師還要幫助制定鞏固的計劃，這里面應(yīng)該包括，增加暴露練習(xí)，建立正常行為的指導(dǎo)原則，討論病人在沒有或者減少了強迫癥狀之后如何面對生活適應(yīng)等方面問題。有研究表明，，在經(jīng)過強化EX/RP之后，在參加12周的支持性治療（每周一次，沒有暴露練習(xí)），可以減少病人的復(fù)發(fā)率。 |
