首先需要明確村醫(yī)的定位。需要承認的事實是，農(nóng)村地區(qū)的基層醫(yī)生是村醫(yī)而非鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)。在人口稠密、交通便利的平原地區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在整個農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系中實際上已經(jīng)無足輕重：就便利程度和經(jīng)濟性而言，它遠不如村級診所，就醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療質(zhì)量而言，它又遠不如縣醫(yī)院。所以，上個世紀九十年代以來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衰敗和瓦解并非因為“醫(yī)改基本不成功”所致，很大程度上是一種歷史必然。因此，對于人口稠密交通發(fā)達的平原地區(qū)，衛(wèi)生院合理的發(fā)展方向是兩個：一部分變成不設(shè)住院床位的門診部，變成和村醫(yī)功能一樣的基層醫(yī)療機構(gòu)；一部分有條件的走向二級醫(yī)院。政策上不應再強化衛(wèi)生院，否則只會造成大量的社會資源浪費。由此引出的一個問題就是調(diào)整鄉(xiāng)村一體化管理政策。在鄉(xiāng)村一體化管理體制下，一方面村醫(yī)是衛(wèi)生院下屬，其業(yè)務(wù)和經(jīng)費來源嚴重受制于衛(wèi)生院，而事實上兩者在業(yè)務(wù)開展和收入獲取上存在明顯的競爭關(guān)系，其中非常明顯的就是新農(nóng)合資金和公共衛(wèi)生補貼，兩者之間存在明顯的此消彼長關(guān)系；另一方面村醫(yī)沒有國有事業(yè)單位身份，這使得村醫(yī)成為受衛(wèi)生院管理和控制的體制外人，既處于最底層，又在體制外，還被管理，當然就成為最弱勢群體，有義務(wù)和責任，但卻沒有權(quán)益和保障。事實上，村醫(yī)目前的困境，相當一部分來自于鄉(xiāng)村一體化管理政策。政府不應該僅僅為了行政管理方便，堅持這個鄉(xiāng)村一體化管理政策。要知道，發(fā)展和完善農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的根本目的是保障農(nóng)村地區(qū)的基本醫(yī)療服務(wù)供給和公共衛(wèi)生服務(wù)，政策要服務(wù)于這個根本目的而不是削足適履。本文以下相關(guān)政策建議也正是著眼于這個目的。
一、提高鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)能力
鄉(xiāng)村醫(yī)生是為農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵力量。為改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件，保障農(nóng)民的生命安全和健康，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本醫(yī)療服務(wù)能力意義重大。需要強調(diào)的是，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)水平不等于抬高準入門檻。相當一部分人認為，長期以來鄉(xiāng)村醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平低是由準入門檻過低造成的，在農(nóng)村地區(qū)，大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，只有鄉(xiāng)村醫(yī)師證書，由這些沒有基本執(zhí)業(yè)資質(zhì)的人承擔醫(yī)療服務(wù)，給農(nóng)民的生命安全埋下隱患，因此建議應由接受過正規(guī)院校教育、擁有（助理）執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人擔任鄉(xiāng)村醫(yī)生。然而，這種建議并沒有充分考慮到當前相當一部分農(nóng)村地區(qū)的工作和生活環(huán)境、以及村醫(yī)收入水平和待遇保障是否能夠留的住這些“正規(guī)”醫(yī)生。一個醫(yī)學院校的學生從接受教育到最終拿到執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書，至少需要經(jīng)過5~7年的時間，人力資本投入很大。而在基層真正需要的是能開展常見病、多發(fā)病診治、能為村民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和轉(zhuǎn)診建議的全科醫(yī)生。我國在2011年明確提出建立全科醫(yī)生制度，將全科醫(yī)生的培養(yǎng)制度設(shè)定為“5+3”模式，即先接受5年臨床醫(yī)學本科教育，再接受3年全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。這樣的教育模式并不適合于鄉(xiāng)村醫(yī)生。同樣的道理，在培養(yǎng)成本很高的情況下，經(jīng)過上述正規(guī)教育的全科醫(yī)生必然不會在生活和工作環(huán)境較差的農(nóng)村地區(qū)工作，而會選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者城市地區(qū)。在培養(yǎng)適合農(nóng)村的鄉(xiāng)村醫(yī)生方面，歷史經(jīng)驗值得借鑒。上世紀廣受褒揚的赤腳醫(yī)生體制，其實質(zhì)就是國家主動降低在農(nóng)村合法行醫(yī)的準入門檻，降低培養(yǎng)成本，從而在短時期內(nèi)產(chǎn)生了一大批農(nóng)村“養(yǎng)得起”的衛(wèi)生人員。對于今天的大部分農(nóng)村地區(qū)而言，對村醫(yī)的首要要求應該是“養(yǎng)得起、留得住、用得好”，而不是其他。
不能通過抬高準入門檻的方式來提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)能力，否則將加速鄉(xiāng)村醫(yī)生的消亡進程。提高鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)能力的最優(yōu)選擇應該是加強對鄉(xiāng)村醫(yī)生的連續(xù)在崗培訓。不過，應避免由衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一安排培訓內(nèi)容的方式。由于每個村醫(yī)的知識結(jié)構(gòu)有所不同，開展業(yè)務(wù)中所需技能也有所不同，倘若由衛(wèi)生局統(tǒng)一組織培訓，很難針對鄉(xiāng)村醫(yī)生切身需求，提供有很強針對性的培訓內(nèi)容和培訓方式，衛(wèi)生局同意組織的培訓難免流于形式的結(jié)果。除了部分內(nèi)容可以統(tǒng)一教學外，應鼓勵鄉(xiāng)村醫(yī)生根據(jù)自身實際需要主動尋找合適的培訓項目。對于自主培訓產(chǎn)生的費用，可以由政府承擔一定比例，以起到激勵作用。同時，應該考慮改變傳統(tǒng)的培訓方式，鼓勵社會上第三方培訓機構(gòu)提供村醫(yī)培訓服務(wù)，由鄉(xiāng)村醫(yī)生自主選擇培訓機構(gòu)和培訓內(nèi)容。對于村醫(yī)的自主培訓，政府可以適度補貼。比如補貼可以采取“培訓券”方式，政府免費給村醫(yī)提供培訓券，村醫(yī)自由選擇培訓機構(gòu)，用培訓券支付培訓費，培訓機構(gòu)拿培訓券到政府部門換取財政補貼。當然，這樣做的前提是提供這種培訓的市場上有大量的社會力量或社會公益組織舉辦的機構(gòu)，這樣，各個機構(gòu)能形成有效競爭，并且能夠滿足村醫(yī)多樣化和差異化的培訓需求。為了獲得更多的培訓收入，培訓機構(gòu)必然努力提高自身對村醫(yī)需求的敏感程度，調(diào)查受訓者的需求情況，開展有針對性的課程。
二、妥善解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老問題
鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保障問題存在已久，雖然尚未出臺統(tǒng)一的政策規(guī)定，但各地在實踐中已經(jīng)有了初步的探索和嘗試。例如北京的做法是：自2008年1月起按照《關(guān)于建立健全鄉(xiāng)村醫(yī)生社會養(yǎng)老保險制度與基本待遇保障機制的意見》，形成了“老人老辦法、新人新辦法、中人過渡”的解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老問題的思路。對于“老人”（截至政策實施時男滿60歲，女滿55歲），政府和個人共同繳費后，村醫(yī)即可按月領(lǐng)取養(yǎng)老金；對于“中人”（政策實施時男未滿60歲，女未滿55歲，但已在農(nóng)村執(zhí)業(yè)），政府和個人共同繳費后納入新農(nóng)保管理；對于“新人”（政策實施之后成為鄉(xiāng)村醫(yī)生），參加新農(nóng)保。除北京外，比較成熟的做法還有江蘇常熟將村醫(yī)納入城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險，以及江蘇省后來將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險的范疇，參照靈活就業(yè)人員的保險政策，對原有政策進行了一些調(diào)整。
上述地區(qū)的探索為解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障問題提供了一定思路。各地經(jīng)濟發(fā)展水平不同，新老鄉(xiāng)村醫(yī)生情況不同，解決其養(yǎng)老問題不可能一概而論，應當采取不同的保障方式。需要注意以下問題：第一，不能簡單將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入新農(nóng)保。雖然對鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份界定仍不清晰，但村醫(yī)的工作性質(zhì)、勞動強度、技術(shù)水平與普通農(nóng)民的差別較大，直接套用新農(nóng)保的相關(guān)政策，未免失之簡單粗暴。這樣的保障水平很難使現(xiàn)有村醫(yī)滿意，也無法吸引年輕力量補充到鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍中來。因此，村醫(yī)的養(yǎng)老保障水平應高于普通農(nóng)民。第二，對不同群體采用不同政策。鄉(xiāng)村醫(yī)生中有相當一部分老年村醫(yī)，是當年的赤腳醫(yī)生，在農(nóng)村提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的時間很長，但按年齡或執(zhí)業(yè)資格處于政策覆蓋的空白地帶，與年輕群體相比，這部分人解決養(yǎng)老保障的訴求更為強烈，如果不能妥善解決，對他們很不公平，也很容易造成社會問題。出臺相關(guān)政策時，應充分考慮老年村醫(yī)的利益，在一般養(yǎng)老保障待遇的基礎(chǔ)上適當上浮，比如可以參照當?shù)貙Υ甯刹炕蛐W教師的相關(guān)規(guī)定，對于服務(wù)超過一定年限的老村醫(yī)，給予和本地小學教師或村干部同樣的養(yǎng)老待遇。
三、形成藥品購銷新機制
實施零差率制度后，各地普遍存在基本藥物不夠用、村衛(wèi)生室患者流失、部分藥品招標采購價格甚至高于鄉(xiāng)村醫(yī)生自主采購藥品的零售價、下單采購配送周期長、部分藥品斷貨等問題。事實表明零差率制度在基層推廣困難重重。調(diào)查中鄉(xiāng)村醫(yī)生也反映，為了應付上級領(lǐng)導檢查，同時也要維持衛(wèi)生室的運轉(zhuǎn)和自身的生存，衛(wèi)生室私下出售非基本藥物的情況時有發(fā)生。與其讓基本藥物零差率政策消解在基層各種規(guī)避和應對措施之中，不如主動調(diào)整政策規(guī)定。在堅持省級集中招標的前提下，繼續(xù)執(zhí)行掛網(wǎng)招標價格，但是以此價格作為最高零售價，明確規(guī)定鄉(xiāng)村醫(yī)生出售藥品的價格不得超過這一限價，同時恢復村醫(yī)的藥品自主采購和議價權(quán)，由村醫(yī)和供貨商自主協(xié)商采購價格，采購價格越低，批零差價越大，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入越高。無需擔心村醫(yī)藥品零售價格過高，因為鄉(xiāng)村醫(yī)生要受到其他個體診所和零售藥店的競爭，在這個充分競爭的市場上，如果藥價明顯偏高，村醫(yī)將面臨患者流失的懲罰。這樣做的好處是：第一，藥品價格不會高于零差率政策下的價格。在零差率制度下，藥品零售價格即是招標采購價格，而在上述方法下，藥品價格等于或低于招標價格。第二，減輕患者就診負擔。在零差價制度下，盡管部分藥品價格確實有所降低，但與之同時存在的有目錄內(nèi)容過窄限制患者用藥需求的問題。特別是一些慢性病患者，有長期使用習慣的藥品，實施基本藥物制度之后，不允許鄉(xiāng)村醫(yī)生銷售目錄之外的藥品，患者多年來的用藥習慣被迫改變，有的人不得不舍棄便捷的村衛(wèi)生室，而專門去縣級醫(yī)院買藥。如果適當放寬村衛(wèi)生室的用藥范圍，對村民也是極大的方便；此外，各地普遍反映，中標價很低的藥品實際采購量很低，供貨也不及時，甚至長期斷貨，也就是說這些所謂的低價藥名存實亡。第三，我國特別是在農(nóng)村地區(qū)，長期形成的傳統(tǒng)就是為藥品付錢而不為醫(yī)療服務(wù)付錢。上述政策建議正好尊重了這一習慣。零差價制度下，鄉(xiāng)村醫(yī)生賣藥沒有任何利潤，政府給出的補償渠道是通過增加醫(yī)療服務(wù)收費和財政補償來彌補。但是，一方面村醫(yī)提供的醫(yī)療服務(wù)相當有限，增加收費也不合乎農(nóng)村傳統(tǒng)，很難落實，另一方面，財政補償資金到位率不高。在這種情況下，如果堅持推行基本藥物零差價制度，最終的后果必然是削弱基層醫(yī)療服務(wù)能力，衛(wèi)生室難以持續(xù)運轉(zhuǎn)，導致村醫(yī)被迫轉(zhuǎn)行流失，或者暗箱操作獲得賣藥收益事實上使零差價制度名存實亡。而由鄉(xiāng)村醫(yī)生自主確定采購價和零售價，繼續(xù)合法賺取賣藥收入，以藥養(yǎng)醫(yī)，能保證三級防保網(wǎng)網(wǎng)底不破。
四、落實補助資金
從各地情況看，由政府下?lián)苜Y金或多或少都有不到位的情況，這其中既包括零差率造成買藥收入減少的補貼，也包括由于鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔公共衛(wèi)生任務(wù)而下?lián)艿墓l(wèi)經(jīng)費。當然，上述兩種補償資金不能到位完全是由不同原因造成的，僅因為這兩部分到位率低的情況比較普遍，故在此處一并討論。針對零差率補償不到位，固然有一部分是被截留或占用，沒有按相關(guān)政策規(guī)定落實，但也要看到，零差率政策造成的基層醫(yī)療機構(gòu)收入下降幅度過大，即便在經(jīng)濟發(fā)達、財政實力雄厚的地區(qū)也很難彌補。通過問卷調(diào)查和實地調(diào)研我們發(fā)現(xiàn)，零差率制度給鄉(xiāng)村醫(yī)生和患者雙方均造成了不利影響。對村醫(yī)而言，零差價制度造成患者流失，衛(wèi)生室收入銳減，要么為了維持生存不得不賺取灰色收入，要么生存狀況日益惡化；對于患者而言，用藥需求受到制約，買藥的方便程度和安全程度可能還不如零差率制度實施之前。因此，應改變這種藥品購銷制度，關(guān)于這一點，已在上一節(jié)中有所論述，在此不再贅述。
對于鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔公共衛(wèi)生任務(wù)的補償不足，主要原因是：首先，公衛(wèi)任務(wù)在村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間分工不清，二者都承擔公衛(wèi)任務(wù)，同時鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院又直接管理鄉(xiāng)村醫(yī)生，很容易產(chǎn)生的結(jié)果是鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔了大量公衛(wèi)任務(wù)而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院卻截留了大部分公衛(wèi)補助。各地村醫(yī)普遍反映，鄉(xiāng)村醫(yī)生公衛(wèi)補助被克扣或截留的現(xiàn)象十分普遍，有些地區(qū)的村醫(yī)甚至不知道還有這樣一筆補償資金以及該筆資金的具體數(shù)額，一些衛(wèi)生院院長和衛(wèi)生局領(lǐng)導也不諱言這一事實。負責考核的相關(guān)政府部門對此給出的說法是村醫(yī)并未完成相應的公衛(wèi)任務(wù)。事實上，這與目前公共衛(wèi)生任務(wù)設(shè)計不合理有很大關(guān)系，這是造成公衛(wèi)補助到位率差的另一個重要原因。公共衛(wèi)生服務(wù)項目中有很多在村醫(yī)這一層級很難開展，比如建立健康檔案和某些疾病的回訪與隨訪。要真正實現(xiàn)公共衛(wèi)生均等化，不僅需要基層醫(yī)生的執(zhí)行，也需要設(shè)計合理的、可完成的公共衛(wèi)生任務(wù)。第三個原因是考核監(jiān)督方式有缺陷。若由衛(wèi)生部門進行考核再按考核結(jié)果進行撥付必然難以避免層層截留現(xiàn)象，若由財政部門根據(jù)衛(wèi)生系統(tǒng)考核結(jié)果直接將資金撥付給公衛(wèi)任務(wù)承擔者，則考核又很容易流于形式。在這種情況下，需要轉(zhuǎn)變公衛(wèi)服務(wù)的財政支付方式。慢性病管理、孕產(chǎn)婦保健、0-6歲兒童保健、健康教育、預防接種和健康檔案等項目完全可以采取按人頭付費的形式，由村民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室之間自主選擇接受服務(wù)，二者誰提供服務(wù)，誰就得到補助資金。
