類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫病。其特征性的癥狀為對稱性、多個周圍性關(guān)節(jié)的慢性炎癥病變，臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能下降，病變呈持續(xù)、反復(fù)發(fā)作的過程。其病理為慢性滑膜炎，可侵及下層的軟骨和骨， 造成關(guān)節(jié)破壞。是造成勞動力喪失和致殘的主要病因之一。本病與中醫(yī)學(xué)的“痹證”相似，屬于“痛痹”、“痛風(fēng)”、“歷節(jié)”、“歷節(jié)病”、“白虎歷節(jié)”等病范疇?，F(xiàn)舉驗案三則如下。
1 濕熱痹阻
李某，女，31歲。2010年2月19日初診。全身關(guān)節(jié)腫痛3個月。病史：3個月前，出現(xiàn)低熱、乏力、關(guān)節(jié)疼痛，先按感冒治療，服用撲熱息痛等藥，后又按風(fēng)濕治療，口服布洛芬，近期去市某醫(yī)院檢查：血沉快，C反應(yīng)蛋白增高，RF陽性，X線攝片顯示關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹影，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松（Ⅰ期），診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎?；颊哂嗅t(yī)治療來我門診?？淘\：T37.8℃，口苦，納呆，關(guān)節(jié)腫痛，膝關(guān)節(jié)尤重，已有關(guān)節(jié)腔積液；舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：尫痹。辯證：濕熱痹阻。治法：清熱利濕，祛風(fēng)通絡(luò)。方藥：自擬清熱利濕通絡(luò)湯。藥用：知母、桑枝、絡(luò)石藤、穿山龍、狗脊、桑寄生、白花蛇舌草、秦艽、牛膝各15g，防己、白術(shù)、當(dāng)歸、雞血藤、生甘草各10g，車前子30g，土茯苓20g。水煎服及局部外洗，2次/d。2010年2月26日二診：上方用7劑，T36.9℃，關(guān)節(jié)腫痛稍減，關(guān)節(jié)腔積液漸消。效不更方。2010年3月12日三診：上方又用14劑，T36.7℃，關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，積液幾乎消失，食欲增，二便通暢。上方去車前子、知母，繼續(xù)口服及外洗。2010年4月2日四診：上方又用21劑，關(guān)節(jié)腫痛消，積液無，病情穩(wěn)定，囑其用四妙丸善后。
按：正氣不足，外感風(fēng)熱，與濕相并，或風(fēng)寒濕痹，郁而化熱，治風(fēng)濕熱合邪交阻于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，氣血郁滯不通，發(fā)為痹證。治宜清熱利濕，祛風(fēng)通絡(luò)。方中知母清熱瀉火，生津潤燥；防己辛能行散，苦寒降泄，既能祛風(fēng)除濕止痛，又能清熱，對風(fēng)濕痹證濕熱偏盛，肢體酸重，關(guān)節(jié)紅腫疼痛尤宜；桑枝性平，祛風(fēng)濕而善達(dá)四肢經(jīng)絡(luò)，通利關(guān)節(jié)，痹證新久、寒熱均可應(yīng)用，尤宜于風(fēng)濕熱痹；絡(luò)石藤善祛風(fēng)通絡(luò)，苦燥濕微寒清熱，尤宜于風(fēng)濕熱痹；穿山龍祛風(fēng)濕，活血通絡(luò)，因其微寒清熱，治熱痹為宜；秦艽辛散苦泄，質(zhì)偏潤而不燥，為風(fēng)藥中之潤劑，風(fēng)濕痹痛，筋脈拘攣，骨節(jié)酸痛，無問寒熱新舊均可應(yīng)用；狗脊補肝腎，強(qiáng)腰膝，堅筋骨，能行能補；桑寄生祛風(fēng)濕，補肝腎，強(qiáng)筋骨；牛膝活血通經(jīng)，補肝腎，強(qiáng)筋骨，利水通淋，引血下行；雞血藤行血補血，舒筋活絡(luò)；車前子利水通淋，滲濕；白花蛇舌草清熱解毒，利濕通淋；土茯苓解毒，除濕，通利關(guān)節(jié)；當(dāng)歸補血調(diào)經(jīng)，活血止痛；白術(shù)健脾補中；甘草解毒和中，調(diào)和諸藥。此案表現(xiàn)為熱、腫、痛，其因為風(fēng)濕熱，祛風(fēng)解熱、除濕通絡(luò)為治療原則。筆者認(rèn)為：清熱、祛風(fēng)、除濕、通絡(luò)均有消腫止痛作用；車前子、牛膝利水滲濕，加其他祛濕通絡(luò)藥，可使關(guān)節(jié)腔積液吸收，車前子可使邪從尿出；當(dāng)歸、雞血藤、牛膝養(yǎng)血、活血，有“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之功；桑寄生、秦艽、狗脊、牛膝可通過補益肝腎，強(qiáng)壯筋骨，治療腫、痛；白術(shù)通過健脾益氣而療痹，濕熱郁久可產(chǎn)生毒邪，故方中加白花蛇舌草、土茯苓解毒；一個方劑的組成，絕不是藥物的排列、堆砌，而是依法組方，既各有其責(zé)，又相互協(xié)調(diào)，產(chǎn)生大于各藥相加之作用，甚或出現(xiàn)意想不到的療效。該方屬標(biāo)本兼治，主次分明，集清熱、祛風(fēng)、除濕、解毒、通絡(luò)、健脾、治血、強(qiáng)筋骨為一體，可使熱退、濕除、風(fēng)祛、腫消、毒解、痛止。
2 痰熱互結(jié)
金某，女，26歲。2010年5月11日初診。雙手、腕、肘關(guān)節(jié)疼痛1年。病史：1年前，手、腕、肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、腫脹，晨僵，未引起重視。自購消炎痛口服，有所緩解，停藥后病情加重，后經(jīng)多家醫(yī)院診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，用過萘普生、甲氨蝶呤等藥，因不良反應(yīng)而停藥，現(xiàn)要求中醫(yī)治療?？淘\：手、腕、肘關(guān)節(jié)均腫痛，晨僵，局部壓痛，痛處不移，肢麻，手關(guān)節(jié)明顯，其中小手指已發(fā)生變形，X線顯示手指及腕關(guān)節(jié)間隙變窄（Ⅱ期）：舌質(zhì)黯，有瘀點，苔薄白，脈弦澀。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：尫痹。辯證：痰瘀互結(jié)，經(jīng)脈痹阻。治法：活血化瘀，祛痰通絡(luò)。方藥：自擬化瘀祛痰止痛湯。藥用：桃仁、羌活、雞血藤、秦艽、陳皮、絡(luò)石藤、僵蠶各15g，紅花、姜黃、桂枝、全蝎、制半夏、白術(shù)、當(dāng)歸各10g，土茯苓20g，制乳香、制沒藥、炙甘草各5g。水煎服及外洗，2次/d。2010年5月25日二診：上方用14劑，疼痛有所減輕，便秘。上方加肉蓯蓉、鎖陽各15g，繼續(xù)口服及外洗。2010年6月15日三診：上方又用21劑，腫痛明顯減輕，晨僵消失，關(guān)節(jié)活動不受限，二便通暢。上方去制乳香、制沒藥、姜黃、桂枝，又服28劑，病情穩(wěn)定。
按：濕熱瘀蘊結(jié)，阻于經(jīng)脈，氣血淤滯，阻遏氣機(jī)，終致濕熱痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)，流注骨節(jié)，關(guān)節(jié)腫大、變形，功能障礙。治宜活血化瘀，祛痰通絡(luò)。方中桃仁善泄血滯，祛瘀力強(qiáng)，為治瘀血阻滯常用藥；紅花活血祛瘀，痛經(jīng)止痛；姜黃活血行氣而止痛；羌活解表散寒，祛風(fēng)勝濕，止痛；秦艽質(zhì)潤而不燥，為風(fēng)藥中之潤劑，祛風(fēng)濕，通絡(luò)止痛；雞血藤行血補血，舒筋活絡(luò)；桂枝溫通經(jīng)脈，散寒止痛；制半夏燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)；陳皮理氣健脾，燥濕化痰；制乳香、制沒藥活血行氣止痛，消腫生??；全蝎熄風(fēng)鎮(zhèn)痙，攻毒散結(jié)，通絡(luò)止痛；僵蠶祛風(fēng)定驚，化痰散結(jié)；絡(luò)石藤祛風(fēng)通絡(luò)，涼血消腫；土茯苓解毒，除濕。通利關(guān)節(jié)；當(dāng)歸補血調(diào)經(jīng)，活血止痛；白術(shù)健脾補氣；炙甘草解毒和中，調(diào)和諸藥。痰、瘀均為病理產(chǎn)物，且互相促生，?；ソY(jié)為患，纏綿粘滯，非簡單藥物及短期可除。因?qū)俦宰C，故除痰、瘀外，尚有風(fēng)、熱、寒、濕、毒諸邪，而腫痛變形，又是該案主癥。治療要在治療痰、瘀同時，兼顧其他因素。本案除用化瘀祛痰之品外，疏風(fēng)、除濕、解毒、清熱、通絡(luò)、健脾、養(yǎng)血，尤其搜風(fēng)攻毒散結(jié)之品不可缺。搜風(fēng)之品在搜風(fēng)走竄同時，有熄風(fēng)、通絡(luò)、止痛、除邪之功，搜走的不單是風(fēng)，尚有痰、瘀、濕、毒等邪。
3 陰虛內(nèi)熱
方某，男，29歲。2010年11月2日初診。雙手指關(guān)節(jié)腫痛，五心煩熱2年。病史：2年前因發(fā)燒，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，自服索米痛緩解，未引起重視，半年后又因外感風(fēng)寒，關(guān)節(jié)腫痛再現(xiàn)，到某省醫(yī)院就診，診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，給予雙氯芬酸等藥，有所緩解，因反反復(fù)復(fù)，現(xiàn)求中醫(yī)治療?？淘\：雙手關(guān)節(jié)腫痛，多數(shù)指關(guān)節(jié)已變形，X線顯示骨破壞（Ⅲ期），口干咽燥，盜汗，五心煩熱，小便赤澀，大便秘結(jié)；舌質(zhì)黯、少苔，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：尫痹。辯證：陰虛內(nèi)熱，夾瘀。治法：養(yǎng)陰清熱，祛風(fēng)通絡(luò)。方藥：自擬滋陰通絡(luò)止痛湯。藥用：熟地黃、北沙參、防風(fēng)、秦艽、雞血藤、老鶴草、虎杖、玄胡、絡(luò)石藤各15g，山茱萸10g，墨旱蓮、女貞子、土茯苓各20g，葛根、生龍骨各30g，炙甘草5g。水煎服及外洗，2次/d。2010年11年16日二診：上方用14劑，關(guān)節(jié)腫痛有所減輕，二便通暢。上方繼續(xù)口服及外洗。2010年11月30日三診：上方又服14劑，晨僵消失，腫痛明顯減輕，手部活動無明顯受限，腹脹。上方去熟地黃，加木香10g，枳殼15g，繼續(xù)口服及外洗。2011年1月4日四診：上方又服35劑，陰虛內(nèi)熱諸癥消失，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎明顯緩解。
按：先天不足，腎精虧虛，骨失所養(yǎng)，外邪乘虛而入，水虧于下，火炎于上，真陰耗損，加之痹阻經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，形成陰虛內(nèi)熱型尫痹。治宜滋陰清熱，祛風(fēng)通絡(luò)。方中熟地黃補血養(yǎng)陰，填精益髓；山茱萸補益肝腎；墨旱蓮、女貞子滋補肝腎；北沙參養(yǎng)陰清，益胃生津；葛根解肌退熱，止渴生津；防風(fēng)祛風(fēng)解表，勝濕止痛；老鶴草祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，清熱毒；虎杖清熱利濕，解毒，散瘀止痛；秦艽祛風(fēng)濕，通絡(luò)止痛；絡(luò)石藤祛風(fēng)通絡(luò)；雞血藤行血補血，舒筋活絡(luò)；玄胡活血行氣止痛；生龍骨鎮(zhèn)靜安神，平肝潛陽，收斂固澀；土茯苓解毒，除濕，通利關(guān)節(jié)；甘草解毒和中，調(diào)和諸藥。此案是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎較重證型，緩解病情、減輕痛苦是關(guān)鍵。養(yǎng)陰清熱，祛風(fēng)通絡(luò)雖屬標(biāo)本兼治，但難以使變形關(guān)節(jié)復(fù)原，只是恢復(fù)其部分功能。因此，消腫止痛是治療原則，對癥治療又是必須。
4 結(jié)語
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)復(fù)雜，輕重有別。治療用藥要以“痹”為中心。風(fēng)、寒、熱、濕、痰、瘀、毒為因，發(fā)熱、腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙為外象。要依法組方，既要發(fā)揮方劑中各藥的獨特作用，又要注重藥物之間的協(xié)同作用。要搞清病因主次、疾病緩急而標(biāo)本兼顧。疏風(fēng)、散寒、清熱、化濕、祛痰、化瘀、解毒既屬除邪，又是對因治療，而補益臟腑，強(qiáng)筋健骨，提高抗病能力是治本，消除腫脹疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能又是治療之必須。大凡疏風(fēng)、散寒、清熱、解毒、化濕、祛痰、化瘀之品均有直接何間接消除腫脹、疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能之功。從本文驗案用藥及治療結(jié)果可看出端倪。
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