田德祿，全國名中醫(yī)，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，對慢性便秘病因病機(jī)及治療均有獨(dú)到認(rèn)識，臨床療效確切?，F(xiàn)將田德祿治療慢性便秘經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以饗同仁。
便秘表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和（或）排便困難。排便次數(shù)減少指每周排便少于3次。排便困難包括排便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感、排便費(fèi)時(shí)以及需手法輔助排便等。慢性便秘的病程至少為6個(gè)月。
田德祿認(rèn)為胃腸通降功能失調(diào)是便秘的基本病機(jī)。臨床中治療不論何種病因引起的便秘，強(qiáng)調(diào)“通腑為第一要義”，腑包括了胃和腸。通胃基礎(chǔ)方由香附、蘇葉、陳皮、炙甘草4味藥組成。田德祿用蘇梗替代蘇葉，變本方為理氣和胃通降方，治療胃氣壅滯證，作為治療各種胃病的基礎(chǔ)方，治療便秘時(shí)常加蘇子。通腸基本藥物：炒枳實(shí)、生白術(shù)、生薏苡仁、桃仁、杏仁、焦四仙（焦麥芽、焦山楂、焦神曲、焦檳榔）。枳實(shí)能行氣導(dǎo)滯通腑，針對胃腸通降失調(diào)、氣機(jī)阻滯而用。生白術(shù)具有生津通便、助大腸運(yùn)化傳導(dǎo)功效，田德祿常用劑量40g。生薏苡仁是傳統(tǒng)的清熱利濕健脾藥，濕熱便秘自當(dāng)應(yīng)用，田德祿將其應(yīng)用于所有便秘患者。生薏苡仁劑量多用至40g。桃仁苦平無毒，入心、肝、肺、大腸經(jīng)，功效在于活血祛瘀、潤腸通便、止咳平喘?？嘈尤士鄿?，有小毒，功效為止咳平喘、潤腸通便?！胺魏痛竽c相表里”，桃仁和杏仁同歸肺、大腸經(jīng)，能使肺、大腸氣機(jī)下行，同時(shí)均富含油脂，可潤腸通便，可謂一藥兩用。焦四仙焦苦助脾，行氣消食導(dǎo)滯，助胃腸蠕動通降。胃腸通降功能密切相關(guān)，具屬“胃家”，在臨床應(yīng)用時(shí)，田德祿往往將通胃腸基礎(chǔ)方藥合用。基礎(chǔ)方藥氣血兼顧，升降并調(diào)，能恢復(fù)胃腸通降傳導(dǎo)生理功能。
▲杏仁
田德祿非常強(qiáng)調(diào)胃腸動力藥的使用。將具有通降作用的藥物按照其功效的強(qiáng)弱，分為3類：一線藥物主要有枳實(shí)、蘇梗、蘇子、陳皮、焦四仙（焦麥芽、焦山楂、焦神曲、焦檳榔）、萊菔子、旋覆花等；二線藥物主要有秦艽、威靈仙；三線藥物主要為黑丑、白丑。威靈仙煎劑有鎮(zhèn)痛效能，可提高小鼠痛閾。秦艽中所含龍膽總甙比龍膽草多3倍，可起到健胃、促胃動力作用。二丑與甘遂功能相近，毒副作用較小，民間多用于胃脘膨悶脹飽，本品苦寒峻下，能通利二便、下氣行水、消痰滌飲。田德祿認(rèn)為：胃腸的通降功能從現(xiàn)代研究角度看，包括了胃腸動力，因此結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果，辨證選藥，對臨床療效提高有很大幫助。而對于通腑瀉熱最常用的大黃，現(xiàn)代藥理研究結(jié)果顯示，長期應(yīng)用蒽醌類瀉藥可引起結(jié)腸黑變病，進(jìn)而提高結(jié)腸癌變風(fēng)險(xiǎn)，因此田德祿較少使用，多以潤腸通便的決明子替代，但決明子仍含有蒽醌，不宜長期使用，應(yīng)中病即止。
對胃腸的通降功能影響最大的臟腑，當(dāng)為肝臟。肝主疏泄，主升，調(diào)暢全身氣機(jī)。肝失疏泄，肝氣郁滯，橫逆犯胃，木來克土，脾胃升清降濁功能失調(diào)，影響到大腸通降，傳導(dǎo)失司，則引起便秘。其次為肺脾二臟，脾主升清，胃主降濁，脾胃升降是中焦氣機(jī)升降樞紐，二者相互影響，胃失通降，則脾氣升清受阻，中焦氣機(jī)升降失調(diào)，影響大腸傳導(dǎo)通降，也可引起便秘?！胺闻c大腸相表里”，主宣肅，肺失肅降，大腸傳導(dǎo)失司，則引起便秘。此外，腎主二便，司開合，腎臟功能失調(diào)則開合失司，也可引起二便異常。因此，便秘與肝脾肺腎皆密切相關(guān)，故田德祿強(qiáng)調(diào)治療便秘要重視調(diào)理臟腑氣機(jī)升降。肝氣郁滯為主者，合四逆散疏肝和胃、理氣通降；若氣郁化火，癥見口苦咽干、苔黃脈數(shù)時(shí)，可加蘆薈、黃芩、梔子泄肝通腑。肺失肅降者，合三子養(yǎng)親湯潤肺降氣通便，甚者加瓜蔞仁、葶藶子等瀉肺通便。脾失運(yùn)化升清者，合香砂六君子、荷葉、升麻；中焦?jié)駸嶙铚撸眠B樸飲加減。腎陽虛寒凝者，合濟(jì)川煎，去澤瀉，加胡桃肉溫通導(dǎo)滯；腎陰虛腸燥者，合潤腸丸潤燥通便，加胡桃肉、肉蓯蓉、制首烏。
▲麥冬
田德祿強(qiáng)調(diào)，便秘治療中應(yīng)當(dāng)始終不忘其主要病機(jī)是胃腸通降傳導(dǎo)失司，有形積滯停留腸道，即使是虛證，也多虛中夾實(shí)，“大實(shí)有羸狀”；加之當(dāng)代人生活水平高，物質(zhì)豐富，營養(yǎng)不良者少見，單純虛證者十無一二。因此，對補(bǔ)益藥的使用應(yīng)謹(jǐn)慎。使用過程中當(dāng)注意兩點(diǎn)。一是應(yīng)用時(shí)機(jī)。初期便秘病程短，多實(shí)證，多無需補(bǔ)益，基礎(chǔ)方即可。中、末期邪留日久，損傷正氣，傷及氣血陰陽，仍以通腑為主，兼顧補(bǔ)益，輕補(bǔ)即可，劑量宜輕，不宜峻補(bǔ)。氣虛加黃精、靈芝、太子參；陰虛加生地、沙參、麥冬、石斛；血虛加當(dāng)歸、制何首烏、黑芝麻；陽虛加肉蓯蓉、胡桃肉等補(bǔ)而能通、能潤之品。二是應(yīng)用對象。年輕女性便秘，多由肝郁化熱、氣機(jī)不暢所致，多以疏肝清熱、理氣通便為主，宜合四逆散、小柴胡湯；若日久郁熱傷及肝陰，可加生地、白芍、沙參、麥冬、天冬等，兼清肝熱可加菊花、決明子、牡丹皮等；若傷及血分，又需加養(yǎng)血之品如當(dāng)歸、熟地、制何首烏、黑芝麻等。老年人多精血虧虛、腸道失潤，可合用潤腸丸、五仁丸；久病陽虛便秘之人，宜溫通并用，以溫脾湯加減。
韓某，女，時(shí)年21歲。2015年3月3日初診：形瘦面黃白，言語低微。便秘7年余，6～7天行1次，腹脹，納少，反酸，月經(jīng)尚調(diào)，舌紅瘦小，苔薄黃，脈細(xì)無力。
方藥：柴胡10g，炒枳實(shí)15g，赤芍12g，白芍12g，生薏苡仁40g，生白術(shù)40g，炒萊菔子10g，焦四仙(各)10g，蘇梗10g，蘇子10g，香附10g，陳皮10g，柏子仁10g，決明子30g（單包），清半夏10g。顆粒劑30劑，沖服，日1劑。
4月7日二診：服藥后大便近10日以來2天行1次。納呆，脫發(fā)，夜寐差。近日耳痛，外院診斷為中耳炎。月經(jīng)量正常，經(jīng)期腹痛，手足冰涼。舌紅苔薄黃，脈細(xì)滑無力。證屬肝氣郁滯、相火上炎型。加當(dāng)歸10g，知母10g，黃柏10g，龍膽10g，茯神15g清肝膽相火。顆粒劑30劑，沖服，日1劑。
5月19日三診：進(jìn)食后胃脘不適，大便日1次，睡眠較前改善，耳痛頭痛輕微。舌紅苔薄黃，脈細(xì)滑無力。方藥：蘇梗10g，香附10g，佛手10g，焦四仙（各)10g，清半夏10g，茯神15g，丹參15g，砂仁3g，炒枳實(shí)15g，生薏苡仁40g。顆粒劑30劑，沖服，日1劑。藥后便秘已愈，基礎(chǔ)方續(xù)服鞏固療效。
按：患者為青年女性，在校學(xué)生，學(xué)習(xí)壓力大，久坐少動，致使肝氣郁滯、胃腸通降失調(diào)而發(fā)病。治療重在疏肝降胃、調(diào)暢氣機(jī)。四逆散（炙甘草、枳實(shí)、柴胡、芍藥）疏肝理氣，基礎(chǔ)方通降胃腸氣機(jī)，合用則肝胃氣機(jī)得以調(diào)暢。常年便秘，但月經(jīng)正常，未傷及血分，故未用補(bǔ)血之品，終以通降胃腸取效。
鄭重申明：
由于每個(gè)人的體質(zhì)和病情不同，本案中的方藥和劑量僅適用于本案病人當(dāng)時(shí)的病情。未經(jīng)中醫(yī)辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應(yīng)前往正規(guī)醫(yī)院診治，以免貽誤病情。■
