王新宇 魏巍 梁秀文 張振忠(1．天津市津南區(qū)葛沽衛(wèi)生院中醫(yī)科，天津300352；2．陜西中醫(yī)學院2002級研究生，陜西成陽712083；3．陜西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院，陜西咸陽712083)
現(xiàn)代中醫(yī)藥 呃逆是指胃氣上逆動膈、氣逆上沖喉間呃呃連聲，聲短而頻，不能自止為主要表現(xiàn)的病癥。病機關(guān)鍵在于胃失和降，胃氣上逆動膈。呃逆癥狀可以單獨出現(xiàn)，亦可伴隨于其他病癥。傳統(tǒng)上中醫(yī)對“氣逆”為病的治則為“逆則平之”，對胃氣上逆所引起的呃逆病證，更主張和胃降逆平呃，以順應“胃氣以下行為順“的特點，故常常選用旋覆花、代赭石和柿蒂等降逆之品，但胃氣上逆并非是單純由胃腑所致，而與肝脾二臟有著密切關(guān)系。中醫(yī)認為，脾胃乃全身臟腑氣機之樞紐，脾主升、胃主降，而脾之升又是胃之降的先決條件，同時肝之疏泄在氣之運動中也發(fā)揮著極其重要的作用。如果肝脾未病或雖病不虛，降逆猶可，但若久病，肝脾已虛，其升發(fā)疏泄不足，此時若再用旋覆花、代赭石之藥，非但上逆之氣不降，反使脾之清氣下陷，遺患無窮。下面列舉兩例以闡述體會。
1．典型病例：
例1：趙某，女，65歲，農(nóng)民，因呃逆反復發(fā)作五月余來診。就診時呃逆頻作、呃聲低，伴胃脘脹滿、全身乏力、身重、納差，舌淡苔膩，脈沉。初予旋覆花(包)10g，代赭石(先煎)25g，黨參15g，半夏lOg，白術(shù)lOg，柿蒂lOg，陳皮lOg，生姜三片。7劑后呃逆不止，腹?jié)M不減，口苦、舌淡苔黃膩，脈沉。證屬氣虛下陷，濕熱滯留。改用黃芪30g，黨參25g，升麻lOg，柴胡lOg，羌活lOg，防風lOg，細辛3g，黃連 lOg，炙甘草lOg，四劑后呃逆腹?jié)M大減，繼服10劑，諸癥消失，再未復發(fā)。
按：患者由于平素辛勞耕作，飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾胃一傷，陽氣日損，遂出現(xiàn)上述諸證。初予旋覆花、代赭石、柿蒂、半夏等意在降逆平呃，佐以黨參、白術(shù)、陳皮、生姜等健脾和胃。非但胃氣上逆沒有緩解，反造成脾陽受損下陷之證。脾之清氣下陷，濁陰之火得以上乘，病人才出現(xiàn)口苦等“陰火”癥狀。“陰火”乃氣虛所致的虛火。故改用黃芪、黨參、升麻、柴胡、炙甘草以補中氣升脾陽，氣味輕薄之風藥羌活、細辛、防風升發(fā)清陽、祛風除濕；佐以苦寒之黃連瀉虛中之火，則陽氣伸，陰不病矣。此方中無沉重降逆之物，均為輕揚升散之品。服后，上逆之胃氣降，呃逆止，腹?jié)M消，這其實是吻合了脾胃升降之主次關(guān)系即脾升為主，胃降為輔，故脾陽得復，不降胃而胃自降矣。
例2：楊某，女，46歲，主因“呃逆三月余加重兩周、伴胃脘脹兩周”入院治療。三個月前因情志不遂，出現(xiàn)呃逆、兩脅微脹痛，一直未予治療。近半月呃逆加重，胃脘脹滿、身倦乏力、納呆食少、舌淡苔薄膩，脈弦緩。行上消化道鋇透未見異常，又拍胸片：胸膈正常未見粘連。初予疏肝健脾降胃之法，藥用旋覆花(包)10g，代赭石(先煎)20g，青皮8g，枳殼lOg，柴胡8g，蒼白術(shù)各lOg。7劑后毫無顯效，呃逆不止，胃脹不減。改用健脾升陽之法，藥用黃芪30g，黨參20g，柴胡12g，升麻lOg，白術(shù)lOg，桔梗lOg，陳皮lOg，炙甘草lOg。4劑后，呃逆癥輕，胃脹大減，繼服7劑后呃逆止，胃脹消，未再復發(fā)。
按：患者由于情志不遂日久，致肝之疏泄不足，木不疏土，致脾不升清、胃不降濁，氣逆而發(fā)為呃逆。初予旋覆花、代赭石降逆止呃，青皮、枳殼和柴胡行氣疏肝，蒼、白術(shù)健脾。不料肝氣傷而疏泄更弱，脾氣傷而中氣更虛，胃氣不能獨降而上逆更甚。遂改用健脾升陽之黃芪、黨參、升麻、白術(shù)、炙甘草，柴胡兼以疏肝、桔梗重在升提、陳皮理氣，方使脾氣得以升發(fā)，胃氣自然和順而降。是謂：不降胃而胃自降矣；脾胃升降調(diào)和，肝氣得以疏泄，此為不疏肝而肝自疏矣。
2．結(jié)語：中醫(yī)理論認為：脾胃為人身氣機之樞紐，脾升胃降，其中脾之升清猶為重要，脾之升清乃胃之降濁得以實現(xiàn)的先決條件。李東垣《脾胃論》中提出“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生“，他特別強調(diào)脾胃清氣對人體的作用。故在治療時重視升發(fā)脾之陽氣，在其許多方劑中特別喜歡用升麻、柴胡、防風、羌活等，以隨脾之升發(fā)之性。因此在臨床中，遇到胃氣上逆所引起的呃逆病癥，要分清虛實，辨明病位；對肝脾未病或雖病未虛者，可用沉降之法，以降逆和胃止呃；但若肝脾已虛，其疏泄升發(fā)不足時，不可一味沉降，宜當升散，以復肝脾疏泄升發(fā)之功。正如李東垣所強調(diào)的“脾氣升發(fā)，則元氣充沛，人體始有生生之機?！凹此^：脾氣升發(fā)、胃氣自降，脾胃調(diào)和、肝氣自疏，氣機不亂、呃逆止矣。故“呃逆亦可升散”。
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