蘇X男，26歲。銀行職員，不吸煙，以往因應(yīng)酬喝酒較多，近一年來減少應(yīng)酬，基本不飲酒，常加班至夜間8、9點，食欲差，夜間由于下班晚及勞累，常常不吃晚飯。2014年9月21日求診，自訴一周前突發(fā)咳嗽，無惡寒發(fā)熱，無痰，而后出現(xiàn)心慌心悸、胸悶氣短等癥狀，到醫(yī)院檢查時考慮病毒性心肌炎的可能性，但血常規(guī)等檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，心電圖等檢查也未發(fā)現(xiàn)明顯異常。晨起心率約60次/分，活動后心率增加至90次/分，出現(xiàn)上述心臟癥狀。食欲差，舌苔邊尖紅，中后苔黃膩，部分呈淡黑色。診其脈左寸關(guān)數(shù)略弦，左尺沉虛，右寸數(shù)大，右尺沉虛?？紤]為表邪入侵引發(fā)伏邪而化熱，肺氣不降，心肝郁熱。此證雖有心慌、心悸、氣短等癥狀，但心肺氣虛較輕，郁熱明顯，而素體痰濕。治法：燥濕運脾，清肺降氣，滋陰補腎。目的是使一氣周流通暢，則心慌心悸等癥自除，不應(yīng)以治心為主（心脈仍屬氣郁化熱清熱養(yǎng)陰而流通即可）。生石膏（先煎）30g，生地20g，熟地30g，蒼術(shù)12g，厚樸10g，白豆蔻（打碎）10g，炒薏苡仁30g，法半夏12g，川椒12g，黨參15g，麥冬15g，五味子15g，炙甘草10g。五劑。此處以蒼術(shù)、白豆蔻、生薏苡仁等運脾化濕，生石膏清上焦郁熱而外散，生地養(yǎng)陰涼血，熟地補腎精，生脈散補心肺氣陰而斂降。川椒降肺氣，法半夏降胃氣以助肺氣之肅降，并引黨參之氣下行。患者23日方開始服藥，自訴效果迅速，第二日食欲明顯改善，心慌、心悸、胸悶氣短諸癥明顯減輕。電話聯(lián)系，患者服完五劑，癥狀基本消失，仍覺口干，偶爾還有心悸。予原方加減。蒼術(shù)12g，白豆蔻（打碎）10g，生薏苡仁30g，生石膏（先煎）30g，川椒12g，蘇子12g，代赭石（先煎）30g，生地20g，熟地30g，黨參15g，麥冬15g，五味子（打碎）12g，炙甘草10g。五劑。服藥后，自訴無其他不適，僅咽部有不適感，無感冒，考慮與氣候、季節(jié)等因素有關(guān)，不必再服藥。 這是一例病程短的突發(fā)心悸，早期并無發(fā)熱惡寒，只有咳嗽，西醫(yī)一般會懷疑是否有病毒性心肌炎的可能性而做相關(guān)的檢查。中醫(yī)治療也會考慮外感之邪入侵，因為有突發(fā)的咳嗽等癥狀，至少是外邪襲肺。如果發(fā)熱惡寒的話，還是需要解表，但只是咳嗽而無其他表證的話，可以用內(nèi)部調(diào)理氣機為主。這個方子就是這樣制定的，生石膏有清熱也有透熱邪出表的作用，其他的藥上面已經(jīng)分析了。 沒有明顯的表證，只要給予調(diào)理氣機升降，邪氣亦可能自動由呼吸道或毛孔自動排出。 這個病情要在兩年前，我可能會用炙甘草湯或桂枝甘草湯一類加苦參、元胡、仙鶴草等所謂調(diào)節(jié)心率的中藥，但后來通過學(xué)習(xí)我覺得還是這種氣機升降轉(zhuǎn)化的思路比較有效，還在探索中。只能說把一些案例跟大家分享一下。外邪入侵往往是因內(nèi)部失調(diào)，內(nèi)部調(diào)好了入侵的邪氣往往會自動排出，即正氣驅(qū)邪外出。是郁熱也好，伏邪化熱也好，用生石膏都能散熱外出。
1、樓主，就是說屬于臟腑失調(diào)性心悸，外邪侵表進(jìn)里，內(nèi)有肺氣逆，心肝郁熱，體質(zhì)為痰濕?？梢哉f虛損不嚴(yán)重，主要是外邪伏熱.郁熱.痰濕相互凝結(jié)。你能抓住主要矛盾，以調(diào)整臟腑和祛除諸邪為主，好方法值得學(xué)習(xí)。
2、
博士果然功力深厚，思路清晰，辯證準(zhǔn)確，我等小醫(yī)生是寫不出來，按照老師的思路我來開一方，請指點，黃連 黃芩 瓜簍 枳殼 附子 肉桂 茯苓 澤瀉 甘草，我認(rèn)為是上熱下寒，咳嗽引起上焦氣機雍滯，化熱，舌后黃 ，灰黑 是寒極生熱，這就造成肺氣不降，腎不納氣的局面，看來這個患者平時體質(zhì)不是多好，不知分析的對不對？請指點。 樓主： 用你的方子應(yīng)該也可以見效，因為黃連、黃芩、瓜蔞等合用也是下降的，結(jié)合其他藥物也能起到把上面的氣往下降，但有個問題就是澤瀉等利濕還行，健脾運脾尚嫌不足，能使上熱下行，但不忘中焦升降的控制。胃氣降則肺氣易降，抓住思路，很多方子都可以用，不止一方，條條道路通羅馬。腎不納氣用肉桂、附子也不太經(jīng)典，因為這是溫腎而下收之力不足，肉桂引火歸元，傳統(tǒng)講引氣歸元應(yīng)該是砂仁，但我目前尚無砂仁比較成功地經(jīng)驗。附子偏走竄。若腎不納氣，不如白豆蔻、五味子、熟地、補骨脂等組合。
寒極生熱與上熱下寒不是一個概念，上熱下寒是上焦氣機不降，尤其是常見中焦升降失常，上下氣場不相交，故而運脾降胃為核心。使上下交通，交泰丸、烏梅丸、黃連湯、半夏瀉心湯等皆可用。寒極生熱是一種陰寒到了極點轉(zhuǎn)化成暫時的熱象，不是真正的熱，倪海廈的解釋我覺得不合適。用方是一方面，有時候是歪打正著，但思路盡量要清楚，尤其是寒熱虛實。
讀者、
謝謝指點，我習(xí)慣用附子 肉桂 老感到李可的腎四味勁小。在鄉(xiāng)下，2付中藥不見效，患者會跑掉的，用藥習(xí)慣猛，今后會注意的，謝謝
3、樓主思路開闊，不走尋常路，繼往而開來，樓上之方亦氣勢磅礴，一路歸腎。然小弟想法又與二兄不同，不揣冒昧，望拍之： 【原文】太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。
樓主：
若無腹瀉癥狀，葛根芩連湯似乎不太適宜，是以腹瀉為主證，若心悸為主，恐不甚見效。還不如炙甘草湯加減，若以原方風(fēng)格生地重用則應(yīng)當(dāng)有效。唯患者素體脾虛濕盛，需要運脾之藥。4、樓主，砂仁我經(jīng)常用，配合健脾胃和補腎藥，調(diào)理氣機很好。中焦脾胃是道路中樞，脾胃氣機順降則對肺氣降有益，還能引沖逆氣歸腎。沖氣上逆也是比較多見的，由于腎虛沖脈空.胃氣上逆.肝氣上沖造成，所以調(diào)氣機.健脾胃和鎮(zhèn)潛降三法合用很關(guān)鍵。目前氣機病確實在增多，這個是可以研究分析的方面。
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