急性腎衰竭(acute renal failure，ARF)簡(jiǎn)稱急腎衰，屬臨床危重癥。該病是一種由多種病因引起的急性腎損害，可在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)使腎單位調(diào)節(jié)功能急劇減退，以致不能維持體液電解質(zhì)平衡和排泄代謝產(chǎn)物，而導(dǎo)致高血鉀、代謝性酸中毒及急性尿毒癥綜合征，此綜合征臨床稱為急性腎功能衰竭。腎臟是機(jī)體維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定簡(jiǎn)介 急性腎功能衰竭是腎臟本身或腎外原因引起腎臟泌尿功能急劇降低，以致
機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝酸中毒。根據(jù)發(fā)病原因的不同和各自的病理生理特點(diǎn)，病因可分腎前性如失血、休克、嚴(yán)重失水、電解質(zhì)平衡紊亂，急性循環(huán)衰竭等，腎性如急性腎小球腎炎、急性腎小管壞死、大面積擠壓傷等；腎后性如完全性尿路梗阻等。其中以急性腎小管壞死最為常見，也最具特征性，而病因 引起急性腎小管壞死的病因多種多樣，可概括為兩大類：
一、腎中毒 對(duì)腎臟有毒性的物質(zhì)，如藥物中的磺胺、四氯化碳、汞劑、鉍劑、二氯磺胺（dichlorphenamide）；抗生素中的多粘菌素，萬(wàn)古霉素、卡那霉素、慶大霉素、先鋒霉素Ⅰ、先鋒霉素Ⅱ、新霉素、二性霉素B、以及碘造影劑、甲氧氟烷麻醉劑等；生物毒素如蛇毒、蜂毒、魚蕈、斑蝥素（Cantharidin）等，都可在一定條件下引起急性腎小管壞死。
大手術(shù)可致腎缺血
二、腎缺血 嚴(yán)重的腎缺血如重度外傷、大面積燒傷、大手術(shù)、大量失血、產(chǎn)科大出血、重癥感染、敗血癥、脫水和電解質(zhì)平衡失調(diào)，特別是合并休克者，均易導(dǎo)致急性腎小管壞死。
此外，血管內(nèi)溶血（如黑尿熱、伯氨喹所致溶血、蠶豆病、血型不合的輸血、氧化砷中毒等）釋放出來(lái)的血紅蛋白，以及肌肉大量創(chuàng)傷（如擠壓傷、肌肉炎癥）時(shí)的肌紅蛋白，通過(guò)腎臟排泄，可損害腎小管而引起急性腎小管壞死。且腎前性衰竭持續(xù)發(fā)展也會(huì)轉(zhuǎn)化為急性腎小管壞死。的重要器官。發(fā)病機(jī)理 急性腎小管壞死的具體發(fā)病過(guò)程，目前尚未完全明了。它的發(fā)生與
下述有關(guān)：①腎小球?yàn)V過(guò)率極度降低（常在5ml/min以下，多數(shù)僅為1－2ml/min）產(chǎn)生的機(jī)理可能是由于前述多種原因引起腎小管缺血或中毒，發(fā)生腎小管上皮細(xì)胞損傷，使近曲小管對(duì)鈉的的重吸收減少，以致原尿中的鈉、水量增多。當(dāng)其流經(jīng)遠(yuǎn)曲小管的致密斑時(shí)，刺激腎小球旁器（juxtaglomerularapparatus）釋放腎素，使腎臟內(nèi)血管緊張素Ⅱ活性增高，引起腎小球小動(dòng)脈的收縮、痙攣、導(dǎo)致腎小球特別是皮質(zhì)外層腎小球的血流量下降，濾過(guò)率極度減少。此外，也可能因腎臟缺血時(shí)，腎入球小動(dòng)脈灌注血量減低，直接刺激球旁細(xì)胞釋預(yù)防 急性腎功能衰竭的預(yù)防主要是積極防治原發(fā)病避免和祛除誘發(fā)因素是預(yù)防之根本因此要注意以下三點(diǎn)：
平素起居飲食有節(jié)，講究衛(wèi)生避免外邪侵襲，尤其在傳染病流行的季節(jié)和地區(qū)更應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防措施；不過(guò)食辛辣炙皇厚味以免滋生濕熱；調(diào)暢情志保持精神愉快，使氣血暢達(dá)而避免產(chǎn)生氣滯血瘀；加強(qiáng)體育鍛煉提高機(jī)體防御能力。
有關(guān)資料表明20%一50%的急性腎功能衰竭是由藥物引起，還有部分因接觸有害物質(zhì)所致。因此應(yīng)盡量避免使用和接觸對(duì)腎臟有毒害的藥物或毒物，若屬意外服用或接觸應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和及早治療。三、防治及時(shí)：一旦有誘發(fā)急性腎功能衰竭的原發(fā)病發(fā)生應(yīng)及早治療，注意擴(kuò)充血容量糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡?；謴?fù)循環(huán)功能若發(fā)現(xiàn)本病將要發(fā)生應(yīng)早期采取措施。補(bǔ)充血容量，增加心排血量恢復(fù)腎灌流量及腎小球?yàn)V過(guò)率，排除腎小管內(nèi)梗阻物，防治感染防止DIC腎缺血引起的腎實(shí)質(zhì)的損害，同時(shí)盡早應(yīng)用活血化瘀藥物對(duì)預(yù)防本病發(fā)生有積極作用。放腎素而使血管緊張素Ⅱ增多，導(dǎo)致入球小動(dòng)脈收縮，腎小球?yàn)V過(guò)率下降及醛固酮分泌增多，促進(jìn)鈉離子及水份滯留。另一些學(xué)者認(rèn)為腎小球?yàn)V過(guò)率下降是由于毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷、腫脹，致濾過(guò)膜通透性降低所引起。②腎小管腔阻塞，受
急性腎衰竭發(fā)病機(jī)理
損傷后壞死、脫落的腎小管上皮細(xì)胞和炎癥滲出物、血（?。┘t蛋白等，結(jié)成團(tuán)塊和管型，阻塞管腔，使原尿下流受阻，因而少尿；另一方面管腔積尿腫脹，又會(huì)增加腎內(nèi)壓力，使腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)一步下降。③腎小管管壁破裂，原尿外溢。腎小管受損傷后，管壁破裂，管內(nèi)的原尿向管外溢出，因而少尿；同時(shí)又造成腎間質(zhì)水腫，增加腎內(nèi)壓力，使腎小球?yàn)V過(guò)率下降。④有人認(rèn)為各種原因（休克、創(chuàng)傷、擠壓傷等）引起的腎缺血所致的急性腎衰，其主要原因在于發(fā)生缺血后的再灌注，而缺血早期的腎濾過(guò)減少或停止（少尿或無(wú)尿）是腎臟的一種自身保護(hù)機(jī)制，減輕腎小管細(xì)胞的重吸收負(fù)擔(dān)，減少氧耗，增加對(duì)缺氧的耐受力，一旦腎缺血得到改善（再灌注）,便可產(chǎn)生大量超氧陰離子，引起嚴(yán)重的腎組織損傷，總之，急性腎衰是多種生理異常所組成的具有特征性綜合征，各種發(fā)病機(jī)理在病程的各個(gè)不同時(shí)期有其不同的意義。
少尿期后為多尿期，腎小管上皮開始新生，此時(shí)由于：①致病因素已經(jīng)解除，缺血和毒性物質(zhì)已消除，血循環(huán)已經(jīng)恢復(fù)；②病理 肉眼見腎臟體積增大，質(zhì)軟，切面腎皮質(zhì)蒼白，缺血，髓質(zhì)呈暗紅色。鏡下見腎小管上皮變平，有些呈混濁腫脹、變性、脫落，管腔內(nèi)有管型及滲出物。腎中毒引起者，上皮細(xì)胞的變性、壞死集中在近曲小管，其下的基膜保護(hù)完整；腎缺血所致者，上皮細(xì)胞呈灶性壞死，分散在腎小管各段中，其下的基膜往往斷裂、潰破、腎間質(zhì)內(nèi)可見小園形細(xì)胞浸潤(rùn)及水腫，有一部分死于急性腎小管壞死的患者腎臟，在光學(xué)顯微鏡下腎小管的形態(tài)并無(wú)改變，故腎小管壞死的命名，是不很恰當(dāng)?shù)?，但這些病例，在電子顯微鏡下，有時(shí)仍可見到有腎小管上皮細(xì)胞的線粒體變形，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)消失，微纖毛脫落，有些部位基膜也有微裂口。腎小球和腎小動(dòng)脈一般無(wú)改變，只有發(fā)生播散性血管內(nèi)凝血時(shí)，才會(huì)見到腎小球毛細(xì)血管中有纖維素性血栓。到病期的第5－6天，壞死的腎小管上皮細(xì)胞開始新生。若基膜完整，則新生的上皮細(xì)胞很快覆蓋在基膜上，使腎小管形態(tài)恢復(fù)正常。但基膜有破壞者，則上皮細(xì)胞多不能再生，缺損處由結(jié)締組織代替。新生的小管上皮細(xì)胞仍缺乏濃縮尿液的能力，尿比重仍低于1.015；③氮質(zhì)血癥和潴溜的代謝產(chǎn)臨床表現(xiàn)
1、大多數(shù)在先驅(qū)癥狀12－24小時(shí)后開始出現(xiàn)少尿（每日尿量5
0－400ml）或無(wú)尿。一般持續(xù)2－4周。
2、可有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆、頭昏、頭痛、煩躁不安、貧血、出血傾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。
3、代謝產(chǎn)物的蓄積：血尿素氮、肌酐等升高。出現(xiàn)代謝性酸中毒。
4、電解質(zhì)紊亂：可有高血鉀、低血鈉、高血鎂、高血磷、低血鈣等。尤其是高鉀血癥。嚴(yán)重者可導(dǎo)致心跳驟停。5、水平衡失調(diào)，易產(chǎn)生過(guò)多的水潴溜；嚴(yán)重者導(dǎo)致心力衰竭，肺水腫或腦水腫。
6、易繼發(fā)呼吸系統(tǒng)及尿路感染。
少尿期后尿量逐漸增加，當(dāng)每日尿量超過(guò)500ml時(shí)，即進(jìn)入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日3000－6000ml，甚至可達(dá)到10000ml以上。在多尿期初始，尿量雖增多，但腎臟清除率仍低，體內(nèi)代謝產(chǎn)物的蓄積仍存在。約4－5天后，血尿素氮、肌酐等隨尿量增多而逐漸下降，尿毒癥癥狀也隨之好轉(zhuǎn)。鉀、鈉、氯等電解質(zhì)從尿中大量排出可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂或脫水，應(yīng)注意少尿期的高峰階段可能轉(zhuǎn)變?yōu)榈外浹Y。此期持續(xù)1－3周。
尿量逐漸恢復(fù)正常，3－12個(gè)月腎功能逐漸復(fù)原，大部分患者腎功能可恢復(fù)到正常水平，只輔助檢查
尿少、尿量≤17ml/h或＜400ml/d，尿比重低，＜1.014甚至固定在1.0
10左右，尿呈酸性，尿蛋白定性＋～+++，尿沉渣鏡檢可見粗大顆粒管型，少數(shù)紅、白細(xì)胞。
血尿素氮和肌酐升高。但氮質(zhì)血癥不能單獨(dú)作為診斷依據(jù)，因腎功能正常時(shí)消化道大出血病人尿素氮亦可升高。血肌酐增高，血尿素氮／血肌酐≤10是重要診斷指標(biāo)。此外，尿／血尿素〈15（正常尿中尿素200－600mmol/24h，尿／血尿素＞20），尿／血肌酐≤10也有診斷意義。
紅細(xì)胞及血紅蛋白均下降，白細(xì)胞增多，血小板減少。血中鉀、鎂、磷增高，血鈉正?；蚵越档?，血鈣降低，二氧化碳結(jié)合力亦降低。
?。?0mmol/L。濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa）測(cè)定，該法對(duì)病因有一定意義。其值＞1者為急性腎小管壞死，非少尿型急性腎小管壞死及尿路梗阻。其值＜1者，為腎前性氮質(zhì)血癥及急性腎小球腎炎。
清除率測(cè)定 該法有助于早期診斷。純水清除率＝尿量（1小時(shí)）（1－尿滲透壓／血滲透壓）
其正常值為－30，負(fù)值越大，腎功能超好；越接近0，腎功能越嚴(yán)重。
?。?5～－30 說(shuō)明腎功能已開始有變化。
－25～－15 說(shuō)明腎功能輕、中度損害。
?。?5～ 0 說(shuō)明腎功能嚴(yán)重?fù)p害。
急性腎功能衰竭可以根據(jù)原發(fā)病有少數(shù)患者轉(zhuǎn)為慢性腎功能衰竭。物，起滲透性利尿作用，故尿量增多，稱為多尿期。診斷及鑒別診斷 急性腎功能衰竭可以根據(jù)原發(fā)病史，少尿和尿改變的特點(diǎn)作出診斷。
但需與功能性（腎前性）少尿相鑒別，上述血、尿檢查可資鑒別,但在實(shí)際工作中，多借助液體補(bǔ)充或甘露醇、速尿利尿試驗(yàn)來(lái)協(xié)助判定。在30－40min內(nèi)靜脈輸入10％葡萄糖500ml，如尿量增加（＞39－50ml/h）,系功能性少尿（有心功能不全者忌用該法）；如血容量不足已糾正或無(wú)尿路梗阻者，可用20％甘露醇100-125ml靜脈注入，15min注完，或靜注速尿80－320mg，若2小時(shí)內(nèi)尿量仍＜40ml，則可認(rèn)為急性腎衰已形成。有條件者，應(yīng)作中心靜脈壓測(cè)定，如＜588.42pa，應(yīng)先補(bǔ)足血容量，才可注射甘露醇或速尿。治療 一、積極治療原發(fā)病、去除病因。
二、少尿期的治療
1、早期可試用血管擴(kuò)張藥物如罌粟堿30－40mg，2次／d，肌注：
補(bǔ)液
或酚妥拉明10－20mg，如無(wú)效，可用速尿800－1000mg加入5％葡萄糖250ml內(nèi)靜滴，有時(shí)可達(dá)到增加尿量的目的。在血容量不足情況下，該法慎用。
2、保持液體平衡，一般采用“量出為入”的原則，每日進(jìn)水量為一天液體總排出量加500ml；具體每日進(jìn)水量計(jì)算式為：不可見失水量（981±141ml）－內(nèi)生水（303±30ml）－細(xì)胞釋放水（124±75ml）＋可見的失水量（尿、嘔吐物、創(chuàng)面分泌物、胃腸或膽道引流量等）體溫每升高1攝氏度，成人酌加入水量60－80ml/d。
3、飲食與營(yíng)養(yǎng)：每日熱量應(yīng)＞6277焦耳，其中蛋白質(zhì)為20－40g/d，以牛奶、蛋類、魚或瘦肉為佳，葡萄糖不應(yīng)＜150g/d，據(jù)病情給予適量脂肪，防止酮癥發(fā)生，重癥可給全靜脈營(yíng)養(yǎng)療法。
4、注意鉀平衡；重在防止鉀過(guò)多，要嚴(yán)格限制食物及藥品中鉀的攝入，徹底清創(chuàng)，防止感染，如已出現(xiàn)高鉀血癥應(yīng)及時(shí)處理；可用10％葡萄糖酸鈣10ml，緩慢靜注，以拮抗鉀離
子對(duì)心肌及其它組織的毒性作用，25％葡萄糖液300ml加普通胰島素15IU，靜滴，以促進(jìn)糖原合成，使鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)；鈉型離子交換樹脂20－30g加入25％山梨醇100－200ml作高位保留灌腸，1g鈉型樹脂約可交換鉀0.85mmol；糾正酸中毒，促使細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。重癥高鉀血癥應(yīng)及時(shí)作透析療法。此外，對(duì)其它電解質(zhì)紊亂亦應(yīng)作相應(yīng)處理。
5、糾正酸中毒，根據(jù)血?dú)?、酸堿測(cè)定結(jié)果，可按一般公式計(jì)算補(bǔ)給堿性藥物。
6、積極控制感染；急性腎衰患者易并發(fā)肺部、尿路或其它感染，應(yīng)選用針對(duì)性強(qiáng)，效力高而腎臟無(wú)毒性的抗菌素，如羧芐青霉素、氨芐青霉素、紅霉素、林可霉素等。
7、中藥；大黃10g、牡蠣30g，蒲公英20g，水煎至200－300ml，高位保留灌腸，每日1－2次，保持患者每日腹瀉3次左右，促進(jìn)糞便排出增加，有助于度過(guò)少尿期，應(yīng)用該法須注意水、電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)問題。
8、血液凈化療法：是救治急性腎衰的主要措施，可選用血液透析、腹膜透析、血液濾過(guò)或連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)，療效可靠。血液凈化法指征：為急性肺水腫；高鉀血癥，血鉀達(dá)6.5mmol/L以上；無(wú)尿或少尿達(dá)4天以上；二氧化碳結(jié)合力在15mmol/L以下，血尿素氯、28.56mmol/L(80mg/dl），或每日上升、10.7mmol/L(30mg/dl）無(wú)尿或少尿2日以上，而伴有下列情況之一者；持續(xù)嘔吐，體液過(guò)多，出現(xiàn)奔馬律或中心靜脈壓持續(xù)高于正常；煩躁或嗜睡；血肌酐＞707.2umol(8mg/dl）及心電圖提示高鉀圖形者。
三、多尿期的治療 頭1－2天仍按少尿期的治療原則處理。尿量明顯增多后要特別注意水及電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)，尤其是鉀的平衡。尿量過(guò)多可適當(dāng)補(bǔ)給葡萄糖、林格氏液、用量為尿量的1/3－2/3，并給予足夠的熱量及維生素，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)，以促進(jìn)康復(fù)。
四、恢復(fù)期的治療 除繼續(xù)病因治療外，一般無(wú)需特殊治療，注意營(yíng)養(yǎng)，避免使用損害腎臟的藥物。近年來(lái)對(duì)腎衰的治療著重于防治腎小管細(xì)胞損傷及促進(jìn)其細(xì)胞的修復(fù)，如應(yīng)用腺嘌呤核苷酸（ATP－MgCI2），可使腎小管細(xì)胞內(nèi)ATP含量增加，減輕腎小管細(xì)胞腫脹與壞死；谷胱甘肽、過(guò)氧化物歧化酶及別嘌呤醇可消除機(jī)體內(nèi)活性氧（O－2、H2O2、OH－），防止因脂肪過(guò)氧化損傷腎小管細(xì)胞膜；鈣離子阻滯劑（異搏定、心痛定）、可阻止Ca＋＋向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，防止Ca＋＋在細(xì)胞線粒體內(nèi)堆積，使細(xì)胞內(nèi)ATP含量增多，有助于損傷細(xì)胞的修復(fù)，但這些防治措施尚處于探索階段，仍需進(jìn)一步在臨床初踐中加予總結(jié)。
(一)治療
急性腎功能衰竭總的治療原則是去除病因維持水電解質(zhì)及酸堿平衡減輕癥狀改善腎功能防止并發(fā)癥發(fā)生對(duì)腎前性ARF主要是補(bǔ)充液體糾正細(xì)胞外液量及溶質(zhì)成分異常改善腎血流防止演變?yōu)榧毙阅I小管壞死對(duì)腎后性ARF應(yīng)積極消除病因解除梗阻無(wú)論腎前性與腎后性均應(yīng)在補(bǔ)液
或消除梗阻的同時(shí)維持水電解質(zhì)與酸堿平衡對(duì)腎實(shí)質(zhì)性ARF治療原則如下：
1.少尿期的治療 少尿期常因急性肺水腫高鉀血癥上消化道出血和并發(fā)感染等導(dǎo)致死亡故治療重點(diǎn)為調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡控制氮質(zhì)潴留供給適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)防治并發(fā)癥和治療原發(fā)病
(1)臥床休息：所有明確診斷的患者都應(yīng)嚴(yán)格臥床休息
(2)飲食：能進(jìn)食者盡量利用胃腸道補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)給予清淡流質(zhì)或半流質(zhì)食物為主酌情限制水分鈉鹽和鉀鹽早期應(yīng)限制蛋白質(zhì)(高生物效價(jià)蛋白質(zhì)0.5g/kg)重癥患者常有明顯胃腸道癥狀從胃腸道補(bǔ)充部分營(yíng)養(yǎng)先讓患者胃腸道適應(yīng)以不出現(xiàn)腹脹和腹瀉為原則然后循序漸進(jìn)補(bǔ)充部分熱量以2.2～4.4kJ/d(500～1000Kcal)為度過(guò)快過(guò)多補(bǔ)充食物多不能吸收易導(dǎo)致腹瀉
(3)維護(hù)水平衡：少尿期患者應(yīng)嚴(yán)格計(jì)算24h出入水量24h補(bǔ)液量為顯性失液量及不顯性失液量之和減去內(nèi)生水量顯性失液量系指前一天24h內(nèi)的尿量糞嘔吐出汗引流液及創(chuàng)面滲液等丟失液量的總和;不顯性失液量系指每天從呼氣失去水分(為400～500ml)和從皮膚蒸發(fā)失去水分(為300～400ml)但不顯性失液量估計(jì)常有困難故亦可按每天12ml/kg計(jì)算并考慮體溫氣溫和濕度等一般認(rèn)為體溫每升高1℃每小時(shí)失水量為0.1ml/kg;室溫超過(guò)30℃每升高1℃不顯性失液量增加13%;呼吸困難或氣管切開均增加呼吸道水分丟失內(nèi)生水系指24h內(nèi)體內(nèi)組織代謝食物氧化和補(bǔ)液中葡萄糖氧化所生成的水總和食物氧化生成水的計(jì)算為1g蛋白質(zhì)產(chǎn)生0.43ml水1g脂肪產(chǎn)生1.07ml水和1g葡萄糖產(chǎn)生0.55ml水由于內(nèi)生水的計(jì)算常被忽略不顯性失水量計(jì)算常屬估計(jì)量致使少尿期補(bǔ)液的準(zhǔn)確性受到影響為此過(guò)去多采用“量出為入寧少勿多”的補(bǔ)液原則以防止體液過(guò)多但必須注意有無(wú)血容量不足因素以免過(guò)分限制補(bǔ)液量加重缺血性腎損害使少尿期延長(zhǎng)下列幾點(diǎn)可作為觀察補(bǔ)液量適中的指標(biāo)：
?、倨は聼o(wú)脫水或水腫現(xiàn)象
?、诿刻祗w重不增加若超過(guò)0.5kg或以上提示體液過(guò)多
③血清鈉濃度正常若偏低且無(wú)失鹽基礎(chǔ)提示體液潴留
?、苤行撵o脈壓在0.59～0.98kPa若高于1.17kPa提示體液過(guò)多
?、菪夭縓片血管影正常若顯示肺充血征象提示體液潴留
?、扌穆士煅獕荷吆粑l速若無(wú)感染征象應(yīng)懷疑體液過(guò)多
(4)高鉀血癥的處理：最有效的方法為血液透析或腹膜透析若有嚴(yán)重高鉀血癥或高分解代謝狀態(tài)以血液透析為宜高鉀血癥是臨床危急情況在準(zhǔn)備透析治療前應(yīng)予以緊急處理方法為：
?、侔榇x性酸中毒者可給5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴注
?、?0%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射以拮抗鉀離子對(duì)心肌的毒性作用
?、?5%葡萄糖液500ml加胰島素16～20U靜脈滴注可促使葡萄糖和鉀離子等轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)合成糖原
④鈉型或鈣型離子交換樹脂15～20g加入25%山梨醇溶液100ml口服3～4次/d由于離子交換樹脂作用較慢故不能作為緊急降低血鉀的治療措施對(duì)預(yù)防和治療輕度高鉀血癥有效1g樹脂可吸附1mmol鉀離子此外防治高鉀血癥的措施還有限制高鉀的食物糾正酸中毒不輸庫(kù)存血并及時(shí)清除體內(nèi)壞死組織尤其對(duì)擠壓傷患者如出現(xiàn)難以控制的高鉀血癥應(yīng)細(xì)心檢查深部壞死肌肉部位只有清除壞死組織才能控制高鉀血癥上述措施無(wú)效血K 仍>6.5mmol/L時(shí)應(yīng)透析治療
(5)低鈉血癥的處理：低鈉血癥一般為稀釋性體內(nèi)鈉總量并未減少因此僅在<120mmol/L或雖在120～130mmol/L但有低鈉癥狀時(shí)補(bǔ)給應(yīng)用3%氯化鈉或5%碳酸氫鈉也可相互配合使用先補(bǔ)半量后酌情再補(bǔ)剩余量
(6)低鈣血癥與高磷血癥：補(bǔ)鈣可用10%葡萄糖酸鈣高磷血癥應(yīng)限含磷物食并可服用氫氧化鋁或磷酸鈣
(7)糾正代謝性酸中毒：對(duì)非高分解代謝的少尿期患者補(bǔ)充足夠熱量減少體內(nèi)組織分解一般代謝性酸中毒并不嚴(yán)重但高分解代謝型代謝性酸中毒發(fā)生早程度嚴(yán)重可加重高鉀血癥應(yīng)及時(shí)治療當(dāng)血漿實(shí)際碳酸氫根低于15mmol/L應(yīng)予5%碳酸氫鈉100～250ml靜脈滴注根據(jù)心功能情況控制滴速并動(dòng)態(tài)隨訪監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鰧?duì)嚴(yán)重代謝性酸中毒應(yīng)盡早做血液透析較為安全
(8)應(yīng)用速尿和甘露醇：少尿病例在判定無(wú)血容量不足的因素后可以試用速尿速尿可擴(kuò)張血管降低腎小血管阻力增加腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率并調(diào)節(jié)腎內(nèi)血流分布減輕腎小管和間質(zhì)水腫早期使用有預(yù)防急腎衰的作用減少急性腎小管壞死的機(jī)會(huì)每天劑量一般為200～400mg靜脈滴注1～2次后無(wú)效即停止繼續(xù)給藥既往曾有報(bào)道每天超過(guò)1g劑量如此大劑量速尿?qū)δI實(shí)質(zhì)可能有損害過(guò)多依賴速尿可增加耳源性毒性目前血液凈化技術(shù)已普遍應(yīng)用對(duì)利尿無(wú)反應(yīng)者有透析指征時(shí)應(yīng)早期透析
甘露醇作為滲透性利尿藥可應(yīng)用于擠壓傷病例的強(qiáng)迫性利尿但對(duì)已確診為少尿(無(wú)尿)患者停止使用甘露醇以免血容量過(guò)多誘發(fā)心力衰竭肺水腫
(9)抗感染治療：開展早期預(yù)防性透析以來(lái)少尿期患者死于急性肺水腫和高鉀血癥者顯著減少而感染則成為少尿期主要死亡原因常見為血液肺部尿路膽管等部位感染可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)合理選用對(duì)腎臟無(wú)毒性作用的抗生素治療并注意在急性腎衰時(shí)抗菌藥物的劑量
(10)營(yíng)養(yǎng)支持療法：急性腎衰患者特別是敗血癥嚴(yán)重創(chuàng)傷等伴有高分解代謝狀態(tài)每天熱量攝入不足易導(dǎo)致氮質(zhì)血癥快速進(jìn)展?fàn)I養(yǎng)支持可提供足夠熱量減少體內(nèi)蛋白分解從而減緩血氮質(zhì)升高速度增加機(jī)體抵抗力降低少尿期死亡率并可能減少透析次數(shù)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充盡可能部分利用胃腸道循序漸進(jìn)的增加熱卡;但重度患者由于常有消化道癥狀或因外科手術(shù)后故部分或全部熱卡常需經(jīng)靜脈補(bǔ)充一般能量供給按30～35kcal/(kg·d)計(jì)算(1cal=4.18J)嚴(yán)重高分解代謝患者則給予40kcal/(kg·d)其中以高滲葡萄糖提供約2/3熱量由脂類供應(yīng)1/3由于ARF患者常伴有糖代謝紊亂高分解狀態(tài)易引起機(jī)體對(duì)胰島素的拮抗肝葡萄糖產(chǎn)生增加以及對(duì)葡萄糖轉(zhuǎn)化為糖原的能力減退這些均增加高糖血癥故若接受25%～50%葡萄糖溶液靜脈滴注可很快產(chǎn)生或加重高糖血癥[通常機(jī)體對(duì)每天逐漸增加葡萄糖的葡萄糖耐受量為0.5g/(kg·h)而不需要外源性胰島素]因此可酌情從10%～15%開始均勻等量給予并密切隨訪血糖濃度但急性腎衰患者能否負(fù)荷乳化脂肪及其用量極限均需進(jìn)一步研究脂肪乳劑總熱量高總液量少滲透壓低并可提供必需脂肪酸減輕糖代謝紊亂使用10%脂肪乳劑每500ml可提供500kcal的熱量但長(zhǎng)鏈者在體內(nèi)清除慢可抑制中性白細(xì)胞的趨化和游走并封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除細(xì)菌能力而中鏈者在血中清除快因短鏈水溶性好較快氧化故以使用中長(zhǎng)鏈混合液為宜每次靜滴至少4h速度過(guò)快可引起胃腸道癥狀以及其他可能不良反應(yīng)使用時(shí)應(yīng)觀察血電解質(zhì);對(duì)無(wú)高分解代謝狀態(tài)的患者治療數(shù)天后常見血鉀血磷降低故應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充以免發(fā)生癥狀性低血鉀低血磷癥關(guān)于氨基酸的補(bǔ)充一般為0.5～1.0g/(kg·d)包括必需和非必需氨基酸靜脈滴速宜控制在40滴/min以防發(fā)生副反應(yīng);長(zhǎng)期用藥應(yīng)注意高氯血癥和酸中毒的發(fā)生
全靜脈營(yíng)養(yǎng)的缺點(diǎn)為：①長(zhǎng)時(shí)間腸外營(yíng)養(yǎng)支持由于缺乏谷氨酰胺可引起胃腸黏膜萎縮黏膜屏障損害使腸道細(xì)菌易穿過(guò)黏膜及黏膜下移進(jìn)入血循環(huán)②靜脈導(dǎo)管感染③營(yíng)養(yǎng)配制過(guò)程中污染④代謝并發(fā)癥如高糖血癥低磷血癥等因此維護(hù)胃腸道功能十分重要適時(shí)使用含谷氨酰胺的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑如愛倫多等不要將透析用靜脈留置導(dǎo)管兼作TPN輸液輸血或中心靜脈壓監(jiān)測(cè)等因易導(dǎo)致導(dǎo)管感染和堵塞未施行透析病例因進(jìn)液量受限常難做到靜脈營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)迫切需要全靜脈營(yíng)養(yǎng)支持者必須施行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)才能保證每天5L以上液體攝入
(11)血液透析或腹膜透析：早期預(yù)防性血液透析或腹膜透析可減少急性腎功能衰竭發(fā)生感染出血高鉀血癥體液潴留和昏迷等威脅生命的并發(fā)癥所謂預(yù)防性透析系指在出現(xiàn)并發(fā)癥之前施行透析這樣可迅速清除體內(nèi)過(guò)多代謝產(chǎn)物維持水電解質(zhì)和酸堿平衡從而有利于維持細(xì)胞生理功能和機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定治療和預(yù)防原發(fā)病的各種并發(fā)癥
緊急透析指征：①急性肺水腫或充血性心力衰竭②嚴(yán)重高鉀血癥血鉀在6.5mmol/L以上或心電圖已出現(xiàn)明顯異位心律伴QRS波增寬
一般透析指征：①少尿或無(wú)尿2天以上②已出現(xiàn)尿毒癥癥狀如嘔吐神志淡漠煩躁或嗜睡③高分解代謝狀態(tài)④出現(xiàn)體液潴留現(xiàn)象⑤血pH在7.25以下實(shí)際重碳酸氫鹽在15mmol/L以下或二氧化碳結(jié)合力在13mmol/L以下⑥血尿素氮17.8mol/L(50mg/dl)以上除外單純腎外因素引起或血肌酐442μmol/L(5mg/dl)以上⑦對(duì)非少尿患者出現(xiàn)體液過(guò)多眼結(jié)膜水腫心奔馬律或中心靜脈壓高于正常;血鉀5.5mmol/L以上;心電圖疑有高鉀圖形等任何一種情況者亦應(yīng)透析治療
至于選用血液透析抑或腹膜透析主要根據(jù)醫(yī)療單位臨床經(jīng)驗(yàn)選用簡(jiǎn)單易行的方法但下列情況以選用血液透析為宜：存在高分解狀態(tài)者近期腹部手術(shù)特別是有引流者以及呼吸困難者腹膜透析適合于伴有活動(dòng)性出血或創(chuàng)傷血管通道建立有困難老年心血管功能不穩(wěn)定或兒童病例ARF患者施行血液透析治療過(guò)程中應(yīng)盡量避免發(fā)生低血壓以免出現(xiàn)缺血再灌注情況延長(zhǎng)腎功能恢復(fù)日期在一次透析中勿過(guò)分超濾使用生物相容性較好的透析器和碳酸氫鹽透析液透析中吸氧以及必要時(shí)選用序貫超濾彌散透析將單純超濾與彌散透析分開進(jìn)行等措施以減少透析中低血壓發(fā)生率
腹膜透析在急腎衰伴心力衰竭中的應(yīng)用：伴有心力衰竭水潴留時(shí)根據(jù)心衰程度及急需超濾速度可選用2.5%～4.25%葡萄糖透析液一般以3%為度每次灌入2L留30min用4%葡萄糖透析液者每次雖可清除水分300～500ml每天10次即可在10h內(nèi)超濾3L但易造成高糖血癥甚至高滲性昏迷故只適用于急性肺水腫的搶救用2.5%葡萄糖透析液每小時(shí)可超濾100～300ml5次即可超濾1L左右對(duì)輕中度心力衰竭者可采用此濃度病情重篤脫水量不理想應(yīng)立即改為單純超濾或CAVH在使用高滲4.25%葡萄糖透析液時(shí)應(yīng)密切觀察血糖濃度對(duì)糖尿病隱性糖尿病或老年病例尤應(yīng)注意當(dāng)血糖超過(guò)300mg/dl時(shí)應(yīng)改用2%葡萄糖透析液及腹腔內(nèi)注入胰島素對(duì)糖尿病患者亦應(yīng)加用胰島素腹腔內(nèi)注射胰島素的使用劑量為1.5%者4～5U/L2.5%者5～7U/L而4.25%者為8～10U/L但應(yīng)根據(jù)血糖濃度調(diào)節(jié)最后一次透析不宜加胰島素在治療中對(duì)無(wú)高分解狀態(tài)患者尚應(yīng)注意低鉀血癥的發(fā)生特別是糾正代謝性酸中毒之后透析液中加氯化鉀4mmol/L有時(shí)仍會(huì)發(fā)生體內(nèi)缺鉀故仍應(yīng)嚴(yán)密隨訪心電圖和血鉀濃度以免發(fā)生缺鉀性嚴(yán)重心律失常和心跳驟停
(12)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)：具有持續(xù)低流率替代腎小球?yàn)V過(guò)的特點(diǎn)并可在床旁進(jìn)行急救它系采用高效能小型濾過(guò)器及由股靜脈或頸內(nèi)靜脈插入留置靜脈導(dǎo)管以及選用前臂靜脈內(nèi)直接穿刺術(shù)建立血管通路血液從股或頸內(nèi)靜脈用一血泵推動(dòng)血液引入濾過(guò)器依賴血液在濾過(guò)器內(nèi)存在靜水壓力差作為動(dòng)力每小時(shí)可超濾600～1000ml體液然后血液經(jīng)濾過(guò)器靜脈端經(jīng)前臂靜脈回輸?shù)襟w內(nèi)如此24h不斷進(jìn)行超濾每天可清除水分10～20L這樣可防止急腎衰少尿期體液潴留導(dǎo)致肺水腫并保證了靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)療法該方法對(duì)心血管系統(tǒng)影響甚微亦為其主要優(yōu)點(diǎn)之一故特別適用于既不能做血液透析亦不適宜腹膜透析的急腎衰或多臟器衰竭患者由于24h連續(xù)濾過(guò)液體交換量大及24h連續(xù)使用肝素有引起或加重出血的可能故必須強(qiáng)調(diào)24h監(jiān)護(hù)密切觀察和精細(xì)調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡對(duì)有活動(dòng)性出血的病例要控制血液濾過(guò)時(shí)肝素用量或改用枸櫞酸抗凝參考劑量為濾器前端泵入4%三鈉枸櫞酸170ml/h而濾器后端輸入鈣鹽1mEq/10ml40ml/h對(duì)氮質(zhì)血癥明顯者應(yīng)在CVVH基礎(chǔ)上加用透析即CVVHD以增加氮質(zhì)清除
個(gè)別重危患者接受血液透析治療后少尿期和急性腎功能損害可持續(xù)3個(gè)月或更長(zhǎng)故應(yīng)耐心積極治療等待腎功能恢復(fù)
2.多尿期治療 多尿期開始時(shí)威脅生命的并發(fā)癥依然存在治療重點(diǎn)仍為維持水電解質(zhì)和酸堿平衡控制氮質(zhì)血癥治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥部分急性腎小管壞死病例多尿期持續(xù)較長(zhǎng)每天尿量多在4L以上補(bǔ)充液體量應(yīng)逐漸減少(比出量少500～1000ml)并盡可能經(jīng)胃腸道補(bǔ)充以縮短多尿期對(duì)不能起床的病人尤應(yīng)防治肺部感染和尿路感染
多尿期開始即使尿量超過(guò)2500ml/d血尿素氮仍可繼續(xù)上升故已施行透析治療者此時(shí)仍應(yīng)繼續(xù)透析直至血肌酐降至265μmol/L(3mg/dl)以下并穩(wěn)定在此水平臨床一般情況明顯改善者可試暫停透析觀察病情穩(wěn)定后停止透析
3.恢復(fù)期治療 一般無(wú)需特殊處理定期隨訪腎功能避免使用對(duì)腎臟有損害的藥物
4.原發(fā)病的治療 對(duì)各種引起本病的原因如腎小球疾病及間質(zhì)小管疾病腎血管疾病所引起的急性腎功能衰竭還應(yīng)針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療另外可選用腎臟保護(hù)及修復(fù)促進(jìn)藥物;如大劑量維生素E促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子胰島素樣生長(zhǎng)因子表皮生長(zhǎng)因子甲狀腺素以及冬蟲夏草等中藥
(二)預(yù)后
急性腎功能衰竭是臨床重危病各種類型的ARF一旦形成病死率較高近年統(tǒng)計(jì)平均病死率在40%～50%本病預(yù)后常與原發(fā)病性質(zhì)年齡原有慢性疾患腎功能損害的嚴(yán)重程度早期診斷和早期治療以及透析與否有無(wú)多臟器功能衰竭和并發(fā)癥等因素有關(guān)腎前性腎衰如適當(dāng)治療多可恢復(fù);腎性腎衰以急性腎小球腎炎預(yù)后最好;非少尿性急性腎衰預(yù)后較少尿或無(wú)尿型好;年齡越小預(yù)后越差尤其合并泌尿系畸形或先天心臟病者;學(xué)齡兒童中以急進(jìn)性腎炎預(yù)后最差目前隨著透析療法的不斷改進(jìn)和早期預(yù)防性透析的廣泛開展直接死于腎功能衰竭本身的病例顯著減少;多數(shù)主要死于原發(fā)病和并發(fā)癥尤其是多臟器功能衰竭據(jù)統(tǒng)計(jì)內(nèi)科病因和產(chǎn)科病因者病死率明顯下降但嚴(yán)重創(chuàng)傷大面積燒傷大手術(shù)等外科病因和敗血癥所致急性腎小管壞死的病死率仍高達(dá)70%以上其中很大一部分合并多臟器功能衰竭ATN發(fā)展為慢性腎功能不全者不足3%主要見護(hù)理措施 1．密切觀察病情變化 注意體溫、呼吸、脈搏、心率、心律、血壓等變化。急性腎功能衰竭常以心力衰竭、心律紊亂、感染、驚厥為主要死亡原因，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)其早期表現(xiàn)，并隨時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。
2．保證患兒臥床休息 休息時(shí)期視病情而定，一般少尿期、多尿期均應(yīng)臥床休息，恢復(fù)期逐漸增加適當(dāng)活動(dòng)。
3．營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 少尿期應(yīng)限制水、鹽、鉀、磷和蛋白質(zhì)入量，供給足夠的熱量，以減少組織蛋白的分解。不能進(jìn)食者從靜脈中補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。透析治療時(shí)患兒丟失大量蛋白，所以不需限制蛋白質(zhì)入量，長(zhǎng)期透析時(shí)可輸血漿、水解蛋白、氨基酸等。
4．精確地記錄出入液量 口服和靜脈進(jìn)入的液量要逐項(xiàng)記錄，尿量和異常丟失量如嘔吐物、胃腸引流液、腹瀉時(shí)糞便內(nèi)水分等都需要準(zhǔn)確測(cè)量，每日定時(shí)測(cè)體重以檢查有無(wú)水腫加重。
5. 嚴(yán)格執(zhí)行靜脈輸液計(jì)劃 輸液過(guò)程中嚴(yán)密觀察有無(wú)輸液過(guò)多、過(guò)快引起肺水腫癥狀，并觀察其他副作用。
6．預(yù)防感染 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)皮膚護(hù)理及口腔護(hù)理，定時(shí)翻身，拍背。病室每日紫外線消毒。
7．做好家長(zhǎng)及患兒思想工作、穩(wěn)定情緒，解釋病情及治療方案，以取得合作。于嚴(yán)重的原發(fā)病原有慢性腎臟疾病高齡病情重篤或診斷治療不及時(shí)者
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