一，李東垣的歷史及其社會背景（金元時期戰(zhàn)亂動蕩人民群眾顛簸流離饑寒交迫）。
二，李東垣的著作以及各家評價?！秲?nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》《蘭室秘藏》《東垣試效方》《傷寒會要》《傷寒治法舉要》。
《內(nèi)外傷辨惑論》初稿于中年，至晚年始重訂完書，自序說，中年以來，更事頗多，諸所診治，坦然不惑，曾撰寫《內(nèi)外傷辨惑論》一篇，以證世人用藥之誤。此書束之高閣十六年。由于范尊師屢以活人為言，就令著述不已，精力衰耗，書成而死，不愈于無益而生乎？乃“力疾成之”。王安道《溯洄集》說，李東垣所著《內(nèi)外傷辨惑論》：曰外傷風(fēng)寒，客邪有余之病，當(dāng)瀉不瀉，內(nèi)傷飲食，勞役不足之病，當(dāng)補(bǔ)不當(dāng)瀉，自此一出，而天下后世，始知內(nèi)外傷有所別，耳仲景之法不可例用矣。其惠也不亦大哉？此說夸張過甚，而且有近于巫。《內(nèi)經(jīng)》早有外感六淫，內(nèi)傷七情之說，并非李東垣創(chuàng)見。《傷寒論》專論外感，《金匱要略》則有虛癆內(nèi)傷諸病，可見仲景早已經(jīng)分別治療，何得謂仲景之法不可例用？而且李東垣外感之病，當(dāng)瀉不當(dāng)補(bǔ)，內(nèi)傷之病，當(dāng)補(bǔ)不當(dāng)瀉，其論也未妥。
《四庫全書》提要說：是編發(fā)明內(nèi)傷之論，有類外感，辨別寒熱陰陽，有余不足，而大旨總以脾胃為主?！镀⑽刚摗吩脝栃蚍Q：脾胃不足為百病之始。有余不足，世醫(yī)不能辨之者蓋已久矣。后世明之辨內(nèi)傷以及飲食勞倦內(nèi)傷一論。明之既著論矣，且懼俗弊不可以猝語也。故又著《脾胃論》叮嚀之。他的學(xué)生羅天益《后序》說：先生嘗曰《內(nèi)經(jīng)》所論，四時皆以養(yǎng)胃氣為本，宗氣之道內(nèi)谷為寶。或因飲食勞役喜怒等傷了胃之元?dú)?，諸邪乘虛而入，善乎魯齋先生之言曰：東垣先生之學(xué)，醫(yī)之王道矣。說王道即和平中庸之道。元硯堅(jiān)《東垣老人傳》稱東垣臨終取平日所著之書，?？本磬?，以次相從列于兒前，囑謙父曰此書付汝者。
《蘭室秘藏》《四庫全書》說：其曰蘭室秘藏者，蓋取素問藏諸靈蘭秘室之語，疑即硯堅(jiān)所謂臨終以付天益也?！端膸烊珪酚终f：唐書序勻宗傳記勻宗之言曰：
：病人之于藥，有正相當(dāng)，惟須單用一味直攻彼病，藥力自專，病即立愈。今人不能辨脈，莫識病癥。以情臆度，多安藥味，比之于獵，未知兔所，多發(fā)人馬，空地遮圍，或冀一人偶然逢也，如此療病，不亦疏忽。其言歷代醫(yī)家傳為名論，惟仲景此書載所制諸方動輒一二十味，而君臣佐使相制相用，條理井然，他人罕能效之者，斯則事由神介，不涉言詮，讀是書者，能喻法外之義則善矣。景岳說，要了解他立方的全局以何為主，何為佐使，他亦不喜李氏之多。
《東垣試效方》此書是明初吳縣倪維德校定刊行，流行不廣，曾見炒本《序》稱羅謙父集，與《蘭室秘藏》相對照，基本相同，《蘭室》無序言，此則有序，刻本序缺字很多，抄本則完整，硯堅(jiān)序?yàn)橹猎辏?337年）王博文序稱至元十七年，查至自己亥（1335年）至庚辰（1340）僅六年，序稱庚辰當(dāng)為六年不是十七年，相系抄書錯誤。
硯堅(jiān)序說：“東垣老人李君明之，可謂用藥不拘于方者也”。蓋病之變無常，君之方與之無窮。羅謙父受其門，君嘗令以瘡病所制方錄之。其悉月增歲益，浸以歲編，凡有聞于君者。又啜而為論，則此書之成實(shí)由羅氏而成，李氏既教人以臨床選藥，但亦自著此書即既氏所自制，稱試效者，試用而有效故記錄之為自謙之詞，因疑《蘭室》之名當(dāng)為后世頌詞，李氏不至自比靈蘭，妄擬《內(nèi)經(jīng)》。
王博文序說，先生此方特點(diǎn)立法之大綱耳，不知變者，按以治疾病或有不效（可證不能執(zhí)方治?。﹦t尤責(zé)怪之曰：此方之不精也，則誤矣。孟子曰：梓匠輪輿能與人以規(guī)矩，不能使人巧，又曰大匠不為拙工改變繩墨，羿不為拙射變其殼率。所以李氏初不以方示之。
根據(jù)文獻(xiàn)記錄，李氏尚有《治法機(jī)要》一卷，《醫(yī)學(xué)發(fā)明》一卷，《萬愈方》一卷，《醫(yī)學(xué)辨惑論》諸書，均未見。熊均說：著作甚多，唯有《用藥珍珠囊》《脾胃論》《內(nèi)外傷辨惑論》《醫(yī)學(xué)發(fā)明》《五經(jīng)治法機(jī)要》《蘭室秘藏》《瘡瘍論》等書刊行，現(xiàn)在通用者三書，即《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》《蘭室秘藏》。
三，理論
1.論病強(qiáng)調(diào)脾胃的重要性。東垣的理論基礎(chǔ)基礎(chǔ)主要是根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》和張潔古而來。他的主要學(xué)說是脾胃論和內(nèi)外傷辨，他認(rèn)為人生的正常和疾病都由脾胃而來。
《脾胃論》卷上引證《內(nèi)經(jīng)》中《五臟別論》《陰陽應(yīng)象大論》《經(jīng)脈別論》多篇有關(guān)脾胃的學(xué)說，歷觀諸篇而參考之，則元?dú)庵渥?。皆由脾胃之氣和無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?。若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也。夫飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷，此因喜怒憂思恐，損耗元?dú)?，資助心火，火與元?dú)獠粌闪?，火勝則乘其土位，此所以病也“。脾胃一傷，五亂互作，其始病，身遍壯熱，頭痛目眩，肢體沉重，四肢不收，怠懶嗜臥，為熱所傷，元?dú)獠荒苓\(yùn)用，故四肢困倦如此《內(nèi)外傷辨惑論》卷中說：茍飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷，喜怒憂恐，勞役過度而損耗元?dú)?，既脾胃虛衰元?dú)獠蛔?，而心火?dú)亢，心火者，陰火也，起于下焦，其悉于心，心不主令，相火代之，相火下焦保絡(luò)之火，元?dú)庵\也?；?/p>
與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)。脾胃氣虛，則下流腎肝，陰火得以乘其土位，觀李氏所說病因除飲食失節(jié)外，尚有寒溫不適，喜怒憂思，而癥狀則壯熱頭痛，仍為外感之證。一般內(nèi)傷少見壯熱頭痛（少數(shù)雜病可歸于內(nèi)傷，如急性白血病可發(fā)高熱，不屬于外感，但與李氏之內(nèi)傷病種不同）其中惟四肢倦怠嗜臥可以屬諸脾胃，強(qiáng)調(diào)心火相火為元?dú)庵\，立論牽強(qiáng)。
其下又引《內(nèi)經(jīng)》說病從脾胃所生及養(yǎng)生當(dāng)實(shí)元?dú)猓撜Z有五點(diǎn)：
1.陽氣者，煩勞則香，精絕，陽氣惡煩勞，病從脾胃生者一也。
2.陰精所奉其人壽，陽精所降其人夭。陰精所奉謂脾胃既和，谷氣上升，故其人壽。陽精所降謂脾胃不和，谷氣下流，故其人夭，病從脾胃者二也。
3.脾胃大腸小腸三焦膀胱者，倉廩之本，榮之居也。名曰器，能化糟粕轉(zhuǎn)味而入出者也。凡十一臟皆取決于膽。膽氣不升則飱泄，腸辟不一而起矣。病從脾胃生者三也。
4.五味入口，藏于腸胃有所藏，以養(yǎng)五氣。氣或乖錯，人何以生病，從脾胃生者四也。
5.最后更強(qiáng)調(diào)了其他因素說：“至于經(jīng)論天地之邪氣感則害人五臟六腑以及形氣俱虛，乃受外邪，不因虛邪賊邪不能獨(dú)傷人，諸病從脾胃生者明矣”。這樣，李氏將外邪之病歸于脾胃，主要是他將人的正氣都來自脾胃，如果脾胃有了問題即影響到整個臟腑，著重飲食起居之際不可不慎哉。李氏為了脾胃為生的理論，生理上病理上一切說理都圍繞著脾胃，把一切內(nèi)傷外感的因素都由于脾胃損傷。
至于脾與胃的關(guān)系，他在脾胃盛衰論說：“胃中元?dú)馐ⅲ瑒t能食而不傷，過時而不饑，脾胃俱旺，則能食而肥，脾胃俱虛，則不能食而瘦，或者少食而肥。雖肥而四肢不舉，蓋脾實(shí)而邪氣盛也。又有善食而瘦者，胃伏火，邪于氣分則能食。脾虛則肌肉削”。在本篇中胃和脾的兩種病證（1）夫飲食不節(jié)則胃病，胃病則氣短，精神少而生大熱，有時而顯火上行，獨(dú)火者，其《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：面熱者，足陽明病，胃既病則無所稟受……故亦從而病矣。（2）形體勞役則脾病，病脾則怠惰嗜臥，四肢不收，大便泄瀉，脾既病則其胃不能獨(dú)行津液，故亦從而病焉。
同篇又論脾胃與五臟關(guān)系：大抵脾胃虛弱陽氣不能生長……五臟之氣不生，脾病則下流乘腎，土克水則骨乏無力。
他有時也并不認(rèn)為任何疾病都治脾胃，但他重點(diǎn)仍在脾胃，飲食損胃，勞倦傷脾，脾胃虛則火邪乘之而生大熱，當(dāng)先于心分補(bǔ)脾之源……足陽明為十二經(jīng)之海，主經(jīng)營之氣，諸靈皆稟之言陽明厥陰與何經(jīng)相并而為病，酌中以用藥。所以言此者，發(fā)明脾胃之病不可一例而推之，不可一途而取之。須人知百病皆由脾胃而生也。因?yàn)樗云⑽冈獨(dú)鉃橹鳎栽谥委熒险J(rèn)為其治肝心腎有余不足，或者補(bǔ)或?yàn)a，惟益脾胃之藥為切。
又按《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有余。
脾胃論大小腸皆屬于胃，胃虛則俱病論說，黃帝針經(jīng)云，手陽明大腸，手太陽小腸，皆屬于足陽明胃，……大腸主津，小腸主液，若飲食不節(jié)，胃氣不及大腸小腸無所稟受，故津液涸竭矣……胃虛則五臟六腑十二經(jīng)十五絡(luò)四肢皆不得營氣運(yùn)之氣而百病生焉。
脾胃虛則九竅不通論篇中，他認(rèn)為真氣又名元?dú)?，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之。胃氣者谷氣也。榮氣也，運(yùn)氣也。生氣也，清氣也，衛(wèi)氣也，陽氣也，又天氣人氣也，地氣乃三焦之氣，分而言之則異，其實(shí)一也。不當(dāng)作異名論而觀之。
脾胃論后世進(jìn)一步發(fā)展，在治療上對于各種病癥有一定作用。清代屠人杰《傷寒經(jīng)介》對于東垣一段評論頗為平正“關(guān)東垣遵《內(nèi)經(jīng)》以及仲景之文，而論脾胃，曰脾受為之陽氣能上升，水谷之氣于肺，上充皮毛，散入四臟，脾無所稟，不能行氣于臟腑則五臟六腑十二經(jīng)十五絡(luò)四肢皆不得榮運(yùn)，元?dú)忾]塞不利，而百病生焉。是脾虛實(shí)由胃氣不足所致也。故人真元之氣乃先身生之精也，非胃氣不能滋之。胃氣者谷氣也。所言榮氣運(yùn)氣生氣衛(wèi)氣陽氣宗氣又天氣人氣地氣乃三焦之氣無非皆胃中水谷之氣味化之。自此論一出，內(nèi)經(jīng)之文益顯。治療脾胃之法愈悉而天下后世乃知人生莫先于脾胃，而療病尤為重要。雖代有人論脾胃而方法總無逃乎東垣范圍，其惠也不一大哉”。
內(nèi)外傷辨惑論》這部書后人也很推崇，現(xiàn)在首先理解所提出的內(nèi)外傷是什么??？據(jù)他說外傷時六淫之邪，內(nèi)傷是飲食饑飽勞倦喜怒憂思寒溫不適等，因?yàn)檫@些因素所致脾胃有傷則中氣不足，中氣不足則六腑陽氣皆絕于外。氣傷臟乃病，臟病形乃應(yīng)，是五臟六腑真氣皆不足。后有脾胃以受勞役之疾，飲食復(fù)失節(jié)，有耽病日久，事息心安，飲食太過病乃大作。他也提出了內(nèi)經(jīng)中有關(guān)飲食不節(jié)，水谷寒熱等有關(guān)脾胃的生理和病理。其實(shí)他的理論并不完全符合內(nèi)經(jīng)全經(jīng)之旨意的?！秲?nèi)經(jīng)》中包含各種因素所傷不同，如風(fēng)傷于上，濕傷于下，飲食傷胃，思慮傷脾，恐傷腎，憂傷肺，喜傷心，還有五臟各傷五臟，五臟各有寒熱補(bǔ)瀉，沒有強(qiáng)調(diào)一個臟腑。
李氏特別強(qiáng)調(diào)一個臟腑，其理論是人身端賴飲食以生活，不飲食身體各部分都沒有營養(yǎng)就不能存活。再次要明白的內(nèi)傷到底是什么??？上面所說的原因很清楚，指的是慢性病，體質(zhì)虛弱的問題。可是俱他說的都七成，每日死亡二萬左右，三個月死了百萬人且病者自得病至死亡不過十天左右，如此則系急性傳染病，而非慢性體質(zhì)虛弱而死可知。懷疑李氏所謂內(nèi)傷寒熱可能包括了現(xiàn)代的多種慢性發(fā)熱，如結(jié)核性惡網(wǎng)白血病夏季熱以及其他不明原因等，但此類見于平時，不見于一時，患者也無如此之眾。死亡也無如此之多。是李氏內(nèi)傷之病
值得懷疑而內(nèi)傷的理論也值得考慮，他說人家將內(nèi)傷當(dāng)外感，而他自己可能把外感也當(dāng)做內(nèi)傷。李氏把急性傳染病的死亡都?xì)w因于內(nèi)傷。內(nèi)傷的問題是條件在發(fā)病和治療中應(yīng)考慮到生活影響了體質(zhì)的問題。但不該作為主要因素，專用補(bǔ)中益氣之類。明代吳又可《瘟疫論》治病以攻邪為主，其時條件處于戰(zhàn)亂時代，不以脾胃為主，象這樣的問題在今天值得我們重新考慮。
內(nèi)傷外感要不要考慮？應(yīng)該，因?yàn)殡s病的發(fā)熱不能用一般治外感的方法，即使用也無效。如急性白血病高熱有似外感陽明經(jīng)熱，可是用白虎湯不能解決問題，其出血有似于熱入營血，犀角地黃湯也不能解決問題，所以內(nèi)傷不能作外感治療，然而補(bǔ)中益氣湯是否有效？只有通過臨床再實(shí)踐。
李氏辨內(nèi)傷外感有辨脈辨寒熱，辨手心手背辨口鼻，辨少氣或者氣盛，辨頭痛，辨筋骨四肢，辨惡食與否，辨口渴否？諸辨有一定問題存在。如說外傷其熱再皮膚可是陽明之熱在肌肉，在里的雜癥中也有外感，說外傷寒熱齊作，但雜病也有惡寒，也有寒熱齊作的說內(nèi)傷手心熱，手背不熱，這只可說一部分病，如肺結(jié)核之陰虛五心煩熱，其他雜病也有手背熱的。至于食欲之有無，口渴之與否，外感雜癥皆同似不甚區(qū)別。
李氏在當(dāng)時從癥狀上辨別綜合各方面的同一性，對于區(qū)別外感與雜病有一定作用，但在今天要求在辨病的情況下其意義似乎不甚大。
李氏認(rèn)為外感風(fēng)寒六淫客邪有余之病，當(dāng)瀉不當(dāng)補(bǔ)，飲食失節(jié)，中氣不足之病，當(dāng)補(bǔ)不當(dāng)瀉，說法帶有片面性，不夠全面。
二，相火為元?dú)庵\論
東垣以相火能賊害元?dú)猓哉f它是元?dú)庵\。內(nèi)外傷辨說：“或因勞役動作，腎間陰火沸騰”，因?yàn)閯谝蹠雨幓?，陰火沸騰就會害元?dú)猓幓鹗鞘裁茨?？《難經(jīng)》說：“臍下腎間動氣者，人之生命也。十二經(jīng)之根本也，名曰原。三焦者，原氣之別使也，主通行三氣”。楊立操注：腎間動氣者即丹田，男子以藏精，女子主月水，然則《內(nèi)經(jīng)》之腎，東垣認(rèn)為心火即是陰火，由相火代替。他說：“心火者，陰火也，起于下焦。其系系于心。心不主令，相火代之，相火下焦保絡(luò)之火，元?dú)庵\也。”他說的下焦之火即腎間動氣也。他在脾胃論里說：三焦者乃下焦元?dú)馍l(fā)之根蒂，真氣又名元?dú)饽讼壬碇珰庖?。更明確了真氣即元?dú)?，元?dú)鉃橄陆顾?。元?dú)庥质窍忍炀珰馀c《六十六難值得懷疑而內(nèi)傷的理論也值得考慮，他說人家將內(nèi)傷當(dāng)外感，而他自己可能把外感也當(dāng)做內(nèi)傷。李氏把急性傳染病的死亡都?xì)w因于內(nèi)傷。內(nèi)傷的問題是條件在發(fā)病和治療中應(yīng)考慮到生活影響了體質(zhì)的問題。但不該作為主要因素，專用補(bǔ)中益氣之類。明代吳又可《瘟疫論》治病以攻邪為主，其時條件處于戰(zhàn)亂時代，不以脾胃為主，象這樣的問題在今天值得我們重新考慮。
內(nèi)傷外感要不要考慮？應(yīng)該，因?yàn)殡s病的發(fā)熱不能用一般治外感的方法，即使用也無效。如急性白血病高熱有似外感陽明經(jīng)熱，可是用白虎湯不能解決問題，其出血有似于熱入營血，犀角地黃湯也不能解決問題，所以內(nèi)傷不能作外感治療，然而補(bǔ)中益氣湯是否有效？只有通過臨床再實(shí)踐。
李氏辨內(nèi)傷外感有辨脈辨寒熱，辨手心手背辨口鼻，辨少氣或者氣盛，辨頭痛，辨筋骨四肢，辨惡食與否，辨口渴否？諸辨有一定問題存在。如說外傷其熱再皮膚可是陽明之熱在肌肉，在里的雜癥中也有外感，說外傷寒熱齊作，但雜病也有惡寒，也有寒熱齊作的說內(nèi)傷手心熱，手背不熱，這只可說一部分病，如肺結(jié)核之陰虛五心煩熱，其他雜病也有手背熱的。至于食欲之有無，口渴之與否，外感雜癥皆同似不甚區(qū)別。
李氏在當(dāng)時從癥狀上辨別綜合各方面的同一性，對于區(qū)別外感與雜病有一定作用，但在今天要求在辨病的情況下其意義似乎不甚大。
李氏認(rèn)為外感風(fēng)寒六淫客邪有余之病，當(dāng)瀉不當(dāng)補(bǔ)，飲食失節(jié)，中氣不足之病，當(dāng)補(bǔ)不當(dāng)瀉，說法帶有片面性，不夠全面。
二，相火為元?dú)庵\論
東垣以相火能賊害元?dú)猓哉f它是元?dú)庵\。內(nèi)外傷辨說：“或因勞役動作，腎間陰火沸騰”，因?yàn)閯谝蹠雨幓穑幓鸱序v就會害元?dú)?，陰火是什么呢？《難經(jīng)》說：“臍下腎間動氣者，人之生命也。十二經(jīng)之根本也，名曰原。三焦者，原氣之別使也，主通行三氣”。楊立操注：腎間動氣者即丹田，男子以藏精，女子主月水，然則《內(nèi)經(jīng)》之腎，東垣認(rèn)為心火即是陰火，由相火代替。他說：“心火者，陰火也，起于下焦。其系系于心。心不主令，相火代之，相火下焦保絡(luò)之火，元?dú)庵\也?！彼f的下焦之火即腎間動氣也。他在脾胃論里說：三焦者乃下焦元?dú)馍l(fā)之根蒂，真氣又名元?dú)饽讼壬碇珰庖?。更明確了真氣即元?dú)?，元?dú)鉃橄陆顾Ｔ獨(dú)庥质窍忍炀珰馀c《六十六難》之說通。
又說：非胃氣不能滋之，是后天培養(yǎng)先天。胃氣是什么？他說：胃氣者，谷氣也，榮氣也，運(yùn)氣也，生氣也，清氣也，衛(wèi)氣則，陽氣也。胃氣包括克同一飲食根源所產(chǎn)生的各種作用。真氣（元?dú)猓┘热皇巧?jīng)之根本，主藏精和月經(jīng)，說明其重要性。這里有一個問題即李氏所說的真氣是元?dú)庖彩窍忍斓木珰饽敲茨I間陰火也即是腎氣了（葉即是相火了）二者是一還是二？如果是一為什么說相火為元?dú)庵\？如果是二，為什么說真氣（先天之精氣）即是元?dú)猓渴遣皇且驗(yàn)轱嬍硠诰肫咔槭鼓I間陰火沸騰之故。因其沸騰而自強(qiáng)，所以說他是“元?dú)庵\”。但是火與元?dú)獠粌闪??；鸺词窃獨(dú)鉃槭裁从植粌闪ⅲ渴遣皇欠序v之火與怔忡之火有別？如之何不相使沸騰。李氏在篇末提出攝養(yǎng)，遠(yuǎn)欲省言等法。
三，論藥
李氏老師張潔古有《珍珠囊》李時珍說他“辨藥性之氣味陰陽厚薄升降浮沉補(bǔ)瀉六氣十二經(jīng)以及隨證用藥之法”。根據(jù)《四庫全書提要》說：其數(shù)久已散失，李杲接受張潔古之學(xué)，著《用藥法象》一卷。李時珍說“祖潔古《珍珠囊》增以用藥凡例，諸經(jīng)向?qū)У取?。李杲的學(xué)生王好古著湯液本草，自序其源于潔古老人珍珠囊也。李時珍說他是東垣高弟，醫(yī)之儒者也。取本草以及張仲景成無己張潔古李東垣之書間附己意集而為此。四庫全書提要稱《湯液本草》上卷載東垣藥類法象，則李氏書固在其中。今湯液本草上卷為《東垣先生藥類法象》以及用藥心法。
《五臟若欲補(bǔ)瀉藥味》說：肝苦急，急食甘以緩之，甘草；欲散，急食辛以散治，川芎；以辛補(bǔ)之，細(xì)辛；以酸瀉之，白芍。虛以生姜陳皮之類補(bǔ)之。經(jīng)曰：虛則補(bǔ)其母，水能生木，腎乃肝之母，腎水者也。苦以補(bǔ)腎，熟地黃柏是也……實(shí)則瀉其子。心乃肝之子，以甘草瀉之。提前引肝苦急出《內(nèi)經(jīng)》后引虛則補(bǔ)其母，引《難經(jīng)》都是從五行生克而來，他臟因此各有補(bǔ)瀉藥。
又說黃連瀉心火，木通瀉小腸火，黃芩瀉肺火，瀉大腸火，黃柏瀉膀胱火。他臟因此各有主瀉藥。這兩篇載于卷首。稱王好古類集，這樣分別使用就失調(diào)了本草的全面性和多面性。黃連豈僅瀉心火，黃芩豈僅瀉肺火。古代三黃獨(dú)用或者合縱其治療面極廣。張景岳也曾批評黃芩瀉上焦火，黃柏瀉下焦火，李氏在本篇自己也可能覺得未妥，做了不充，說：以上各藥各瀉其火，不惟止能如此，更有治病合為君，合為臣處，詳其所宜而用，勿執(zhí)一也。
用藥法象曾引《內(nèi)經(jīng)》天有風(fēng)寒暑濕燥火，地有金木水火土，味之薄者陰重之陽，味之厚者陽中之陰。辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰。述《藥性要旨》說苦藥平升，微寒平亦升，甘辛藥平降，甘寒瀉火，苦寒瀉濕熱，苦甘寒瀉血熱，與藥性主治相核均不全面。其中《藥類法象》風(fēng)熱濕各有主藥，亦嫌太拘，《標(biāo)本陰陽論》說治病標(biāo)本亦欠妥當(dāng)。如說，先生輕病后資生重病，亦先治輕病后治重病，如是則邪氣乃伏。后滋生重病不去醫(yī)治，僅而治輕者，未免本末倒置，又如《五方之正氣味》說：東方甲風(fēng)乙木，其氣溫，其味甘，在人以肝膽應(yīng)之。其他四方也都各有其氣味，這些都屬于無聊之談。
《內(nèi)外傷辨惑論》說：凡用藥，若不本四時以順為逆，四時者，是春升夏浮秋降冬沉，乃天地之升降沉浮，是為四時之宜也。但宜補(bǔ)之辛甘，溫?zé)嶂畡┘拔吨≌?，諸風(fēng)藥是也。此助春夏之升浮者也，此便是瀉秋收冬藏之藥液。在人之身乃肝心也。但言瀉之以酸苦寒涼之劑。并味淡滲泄之藥此助秋冬降沉者也。在人身是肺腎也。藥貴治病，能治病不拘時節(jié)，春升冬沉自然界現(xiàn)象，藥物治病是否也要按此規(guī)律值得考慮。
《內(nèi)外傷辨惑論》當(dāng)是之時未悟用荷葉燒飯為丸之理老年味之始得，可謂神奇可矣。荷葉之一物，中央空虛象震卦之體，震者動也。人感之生，足少陽甲膽也。甲膽者，風(fēng)也，生化萬物之根蒂也。荷葉之體，生于水土之下，出于污穢之中，而不為污穢所染，挺然獨(dú)立，其色青，乃形實(shí)，清而象風(fēng)木者也。食藥感此氣之化，胃氣何由不上升乎。這種悟理，是在當(dāng)時無科學(xué)根據(jù)而產(chǎn)生的純唯心論。
金元時張潔古李東垣王好古輩，引用《內(nèi)經(jīng)》氣味厚薄，酸苦涌泄，辛甘發(fā)散，五臟苦欲諸說以解釋藥性作用。此方不通是易于他說，他說不通則更以此方。除陰陽氣味無形六氣外，更推及花莖葉根，色相形態(tài)五方四時等總屬隨心所欲的唯心論，鄒潤安序本草述構(gòu)元說：“金元四家頗欲明其所以然而不校其性情功用之貼切于病機(jī)病情，憑口結(jié)撰屬金屬木入肺入肝諸語以聯(lián)絡(luò)之，謂有分派配合之妙?？趾笕酥疁谘哉哔O誤不少?！迸u的很好，可是他著《本莖疏證》仍不脫離玄學(xué)，常引用盧氏之《頤玄論》惟考證仲景之用較為樸實(shí)，徐洄溪對形色氣味也有意見，他注重菟絲子說：凡藥性有專長，此在可解不可解之間，雖圣人也必實(shí)驗(yàn)而后知之，如菟絲子去面黯，亦其一端也，以其辛散耶？則滑澤之藥亦甚多，何以他藥皆不能去，而獨(dú)菟絲子能之”?？梢婁鳌侗静莅俜N錄》仍不脫金元玄學(xué)色彩。這些都是中醫(yī)糟粕。
四，治療
1.隨證用藥?！队盟幮姆ā分腥珙^痛須用川芎，如巔頂痛須用藁本去川芎，如肢節(jié)疼痛須用羌活去風(fēng)濕亦用之。如去痰須用半夏，熱痰加黃芩，風(fēng)痰加南星，胸中寒痰閉塞用陳皮白術(shù)。如胃脘痛用草寇仁，其中有些是眾所周知的，有些是他獨(dú)特的，也有無聊的。如莖中痛用生甘草梢，是以梢治梢。其用藥凡例中也有些可取之處，如凡痢疾腹痛以白芍甘草為君，隨治病為佐。也有過分簡單不辨證用藥，如凡小便不利，黃柏知母為君，茯苓澤瀉為佐。這應(yīng)該說是用在濕熱在下的病癥，如其他因素就不必用黃柏知母，有的甚至要開肺，益氣溫陽滋陰，就得單純一法可解了?？傊?，其中含有經(jīng)驗(yàn)部分，還是可貴的。其中《蘭室秘藏》則每病有詳細(xì)理論，分別辨證用藥，各有不同，比較全面。
李氏的不執(zhí)成方隨證用藥是從張潔古古方不宜于今病的學(xué)說而來，這可以說是一個有點(diǎn)，但也有他的缺點(diǎn)，古代有許多成方有的適用于好多種病證，如他自制的補(bǔ)中益氣湯既能治療氣虛主病證，也有適用于一種疾病的，如茵陳蒿溏之治黃疸，古人成法成方，也不可盡廢。應(yīng)該是參考前人立方之旨。臨床根據(jù)不同情況或者全用或加減，或自組以適合全用前人一則未必適病，二則亦缺創(chuàng)造性。不用前人也末免丟棄前人成就。
2.小劑量派
東垣另一特點(diǎn)即用藥多分量輕有用一二分多至二三錢，為小劑量，藥味多分量輕可能起到綜合作用。西洋醫(yī)學(xué)也有小劑量派。降壓藥復(fù)方降壓片即是綜合小劑量而成。
3.益氣補(bǔ)中升清為主
東垣治療內(nèi)傷特點(diǎn)：補(bǔ)中益氣湯說，惟方以甘溫之劑，補(bǔ)其中升其陽，甘寒以瀉其火。甘溫能除大熱，大忌苦寒之藥，瀉其胃土耳。他在立方本指中說必加升麻柴胡，引以引之。引黃芪甘草甘溫之氣味上升，根據(jù)《湯液本草》引東垣說，能引清氣而行陽道，傷寒外諸藥，所加有熱則加之，無熱則不加，又能引胃氣上行，升騰而行春令是也，欲其如此又可加之。升麻引東垣說，入足陽明，若初病陽明證便服升麻葛根，發(fā)出陽明經(jīng)汗或失之過，陽明經(jīng)燥，太陽經(jīng)不可解必傳陽明矣，又李氏所說二藥作用與古本草不符。其生發(fā)作用后世成為傳統(tǒng)之說。
四時用藥加減法介紹補(bǔ)中益氣湯加味可治好多病癥，如（1）肌表熱者表證（2）更煩亂腹中周身刺痛加當(dāng)歸（3）精神短少加人參五味子（4）頭痛加蔓荊子，痛甚加川芎（不當(dāng)用補(bǔ)中益氣湯）（5）頂痛腦痛加藁本細(xì)辛（不當(dāng)）（6）頭痛有痰沉重困倦加半夏生姜（7）耳鳴目赤頰頜腫頸肩懦肘臂外臁痛面赤脈洪大，另用羌活防風(fēng)藁本甘草加黃芩黃連消腫（病重藥輕）。（8）咽痛頜腫脈洪大面赤家黃芩甘草桔梗（此病不全用補(bǔ)中益氣湯，柴胡升麻用三分太輕）（9）口干咽干加葛根（10）夏月咳嗽加五味子麥冬（11）冬月咳嗽加五味子麥冬（12）春月咳嗽加麻黃，秋涼亦加。（13）久病痰嗽肺中伏火去人參，食不下乃胸中胃上有寒或者氣澀滯加青皮木香陳皮（14）冬月加益母仁草寇，夏月少加黃連黃芩，秋月加檳榔草寇白蔻仁砂仁。（15）春初猶寒少加辛熱，益智仁草寇。（16）心下痞夯悶者加芍藥黃連（17）痞腹脹加枳實(shí)木香砂仁厚樸，天寒少加干姜肉桂。（18）心下痞覺中寒加附子黃連各一錢（加黃連何為？應(yīng)該加干姜木香蔻仁之屬，大概因?yàn)橹倬爸涡南缕τ命S連所以也用。仲景之用另有適應(yīng)中熱者用，中寒不用。或者怕附子熱用黃連以減弱之）。不能食而心下痞加生姜陳皮（有寒熱虛實(shí)之分）能食而心下痞加黃連枳實(shí)，脈緩有痰而痞。
19）腹中痛加白芍甘草。如果惡寒覺冷痛加肉桂（20）夏月腹中痛不惡寒加黃芩甘草芍藥（21）腹痛在寒涼時加半夏益智仁草寇仁（22）腹中痛惡寒脈弦，小建中湯主之（本條似不用補(bǔ)中益氣湯，但既列入四時加減可能仍加補(bǔ)中益氣湯）（23）脅下痛或者脅下縮急俱加柴胡甘草（24）肚臍下痛加熟地，不已乃大寒也，加肉桂。（25）小便遺失以黃芪人參之類補(bǔ)之，不效則是有熱，黃柏生地各五分（26）大便秘澀加當(dāng)歸大黃元明粉（27）腳膝痿軟，行步乏力或痛，少加黃柏，不已加防己，脈緩困怠加蒼術(shù)人參澤瀉白術(shù)茯苓五味子（28）風(fēng)濕一身盡痛，以祛風(fēng)濕羌活湯（29）肩背痛，汗出小便少，通氣防風(fēng)湯，如面白脫氣短者不可服（30）肩背痛不可再回者（可能是肩背綜合征）羌活勝濕湯主之（31）身重腰沉沉然，加酒防己，輕者加附子五分，重者加川烏五分。
以上是東垣補(bǔ)中益氣湯加減法，值得我們考慮的有以下幾個問題1諸如上述各病證是否可以通用補(bǔ)中益氣湯，以補(bǔ)治病？如肌膚熱的表證是否凡遇到表證即用該方？2辨證要不要先明確八綱而后用藥？是否可以先投寒藥，不效再投熱藥試服。這種以藥試并的方法要得嗎？3治病當(dāng)結(jié)合時間，然亦不能拘，仍須根據(jù)具體情況，如果不根據(jù)具體情況，硬要按時加入某藥妥當(dāng)否？
至于東垣處方，景岳已有諷詞，尤在涇批評其欠紀(jì)律?！督饏T翼》說：東垣頭痛，大率皆以酒黃芩黃連酒黃柏加風(fēng)劑，如清空膏，清上瀉火湯之類，但雜用羌防升柴藁本蔓荊子等藥，殊欠紀(jì)律。
結(jié)論：1.李東垣處于戰(zhàn)亂時代，人民生活艱苦，饑飽失常，驚恐憂慮愁以致體質(zhì)虛弱，易為疾病所侵，得病后又因正虛易致死亡。故提出脾胃弱中氣不足，必須重視脾胃的理論。但脾胃虛弱是致病條件，而疾疫是主因，強(qiáng)調(diào)一面，丟掉另一面是偏見，但對雜病以脾胃為本對加強(qiáng)調(diào)理脾胃起一定有利作用。
2.內(nèi)傷外感之辨在現(xiàn)代臨床上指導(dǎo)意義不大。
3.李氏的清陽不升，中氣下陷用補(bǔ)中益氣的方法對于某些慢性病有一定調(diào)整體質(zhì)作用。對急性病如有上述病理機(jī)轉(zhuǎn)的也有適用之處，但急性病不能以補(bǔ)為治，李氏對急性熱病初起即用補(bǔ)中益氣湯是不對的。
4.李氏解釋藥物的升降浮沉引經(jīng)報使，主要從藥的本來作用加上去的。所以大體上有符合臨床的實(shí)踐治療，但也包含著脫離實(shí)際牽強(qiáng)附會的形而上學(xué)。如補(bǔ)中益氣湯中的柴胡升麻李氏認(rèn)為是升清陽炎。
5.李氏開始創(chuàng)立了小劑量學(xué)派，對慢性虛弱疾病藥力的可資考慮。
6.李氏以藥配癥比較靈活但不用成方，亦是一偏從試效方看確以自制為主。
