第164條
傷寒大下后，復發(fā)汗，心下痞。惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。
導讀：歷代傷寒學者對《傷寒論》多有注釋，受個人認知所限，不免有所偏頗，讀者需取其精華，去其糟粕，結(jié)合臨床，注重自我理解。畢竟，盡信書則不如無書！文末有留言，大家可以發(fā)表自己的注解，一起提高！
金·成無己《注解傷寒論》
大下后，復發(fā)汗，則表里之邪當悉已。此心下痞而惡寒者，表里之邪俱不解也。因表不解而下之，為心下痞，先與桂枝湯解表，表解，乃與大黃黃連瀉心湯攻痞。《內(nèi)經(jīng)》曰∶從外之內(nèi)而盛于內(nèi)者，先治其外，而后調(diào)其內(nèi)。
清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》
傷寒大下后，復發(fā)汗，先下后汗，治失其序矣。邪熱陷入，心下痞結(jié)，法當攻里。若惡寒者，為表未盡也，表既未盡，則不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯者，以其為已汗已下之表也。攻痞以大黃黃連瀉心湯者，以其為表解里熱之痞也。
【集注】
『活人書』云：大抵結(jié)胸、痞皆應(yīng)下，然表未解者，不可攻也。
方有執(zhí)曰：表非初病之表，乃下后復汗，疏緩其表之表也。解猶救也，如解渴、解急之類是也。解表與發(fā)表不同，傷初病之表當發(fā)，故用麻黃湯；此以汗后之表當解，故曰宜桂枝湯。
張璐曰：大下之后復發(fā)汗，先里后表，顛倒差誤。究竟已陷之邪痞結(jié)心下，證兼惡寒，表邪不為汗衰，即不可更攻其痞，當先行解肌之法以治外，外解已后，乃用大黃黃連攻其邪熱凝聚之痞，方為合法。
【方解】
痞虛邪，而用大黃、黃連，能不起后人之疑耶？然仲景使人疑處，正是使人解處。
蓋因后人未能細玩，不得其法，竟煎而服之，大悖其旨矣。觀其以滾沸如麻之湯，漬大黃、黃連，須臾絞去滓，僅得其無形之氣，不重其有形之味，是取其氣味俱薄，不大瀉下。雖曰攻痞，而用攻之妙，不可思議也。
清·柯琴《傷寒來蘇集》
心下痞，是誤下后里癥；惡寒，是汗后未解癥。里實表虛，內(nèi)外俱病，皆因汗、下倒施所致。表里交持，仍當遵先表后里，先汗后下正法。蓋惡寒之表，甚于身疼，心下之痞，輕于清谷，與救急之法不同。
此四條是有表里癥，非桂枝本病，亦非桂枝壞病。仲景治有表里癥，有兩解表里者，有只解表而里自和者，有只和里而表自解者，與此先救里后救表、先解表后攻里，遂成五法。
清·黃元御《傷寒懸解》
傷寒下后復汗，陽亡土敗，遂成痞證。而外見惡寒者，表未解也。蓋陰氣外束，陽郁不達，則見惡寒。外見惡寒，則內(nèi)必發(fā)熱，內(nèi)熱痞郁，法應(yīng)攻之。而表未解者，不可攻也，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜從中風例，用桂枝湯，病在汗下后，是以不用麻黃，攻痞宜大黃黃連瀉心湯，去其痞郁之上熱也。
上章用桂枝人參湯雙解表里，此用桂枝湯解表，大黃黃連攻痞者，以上則外熱而內(nèi)寒，此則外寒而內(nèi)熱，攻補不同也。溫中解表，可以并用，攻里發(fā)表，不可雙行，故仲景于宜攻之病而有表證，皆先表而后下。
清·曹穎甫《傷寒發(fā)微》
傷寒大下后，標陽郁陷心下，已足成痞。復發(fā)汗以傷胃液，則胃液虛而客氣益逆，標陽客氣并居心下，因而成痞。虛氣成痞則按之濡，加以客氣上逆則按之硬。若表證已解，更不虞水氣之內(nèi)陷，要不妨直行攻痞。惟病者惡寒，則衛(wèi)氣束于表寒，其脈必見浮緊，正需麻黃湯以解皮毛，俾水氣悉從汗解，然后可徐圖攻痞，此亦先解其表后攻其里之例也。然則本條言解表宜桂枝湯者，直傳寫之誤也（桂枝本為解肌，惡寒則病在皮毛，不在肌肉，不可誤）。
至于痞成于大下之后，表寒不與標陽俱陷，原屬大黃黃連瀉心湯證，加以發(fā)汗，胃中津液益涸，而大便不行，胃中燥氣上逆，則肺與心并受灼爍，故用黃芩、黃連以清心肺，大黃以除胃實，痞乃隨胃實而俱消矣。
劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》
這一條是講熱痞兼表證不解的標本緩急治法。
上一條是說，如果有痞，還有表不解，以桂枝人參湯溫中補脾，解表去寒。本條以大黃黃連瀉心湯為例，和人參湯的心下痞不一樣，這條是熱痞。傷寒大下后，復又發(fā)汗，治療顛倒了，應(yīng)當先發(fā)汗，他先瀉下，導致心下的痞硬。這個心下痞是由于大下之后形成的，表解沒解??？惡寒者，表未解也。惡寒前邊應(yīng)該加發(fā)熱兩個字，發(fā)熱惡寒者，表未解也。為什么要加上發(fā)熱？心下痞有陽虛的附子瀉心湯的心下痞。附子瀉心湯證是惡寒汗出者，也有惡寒，但是沒有發(fā)熱。為了使癥狀更清晰，所以后世醫(yī)家認為惡寒前面有發(fā)熱。又有發(fā)熱，又有惡寒，這才是表未解也。既有太陽之表，發(fā)熱惡寒，復有心下的熱痞，心煩，心下痞，大便不爽，小便發(fā)黃，這也是表里未解者。
表里不解，則不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞，這樣就不要用大黃黃連瀉心湯來治療他的心下的痞熱，應(yīng)當先給他解表，發(fā)汗治表邪。為什么？要一攻痞，表邪會乘虛而入，所以要先解表，表解乃可攻痞，表解了之后才可以用大黃黃連瀉心湯來攻解其痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯，這是有層次的。為什么大黃黃連瀉心湯證要先解表后治痞，而桂枝人參湯證有表就可以表里兩解？因為后者是個虛證，人參湯和桂枝同用是可以扶正祛邪的。黃連瀉心湯證雖然也是一個氣分之痞，比較來說是個火痞、熱痞，正氣不算虛，可以先發(fā)汗解表。發(fā)汗解表對于正氣沒有什么不好，然后攻痞，這樣的治療為得當、合法。
條與條之間它都有一個內(nèi)在的聯(lián)系。旋覆代赭石湯和桂枝人參湯，桂枝人參湯和大黃黃連瀉心湯，是有層次的。旋覆代赭石湯是講胃氣不和，心下痞硬，噫氣不除；桂枝人參湯是講脾虛，利下不止，心下痞硬。桂枝人參湯證的表里不解和大黃黃連瀉心湯證的表里不解，一個是著重于正氣，一個是著重于邪氣。桂枝人參湯證由于利下不止，脾氣虛寒，這樣的表里不解桂枝、人參可以并用，以扶正為主。大黃黃連瀉心湯證的表不解，以祛邪為主，所以先發(fā)汗，后攻痞。意圖不一樣，證候的要求也不一樣。正虛了就要先扶正，正不虛就先祛邪，要體會這樣的一個精神。
胡希恕《胡希恕講傷寒論》
這個太陽傷寒，“大下”是非法的治療了，應(yīng)該先發(fā)汗，大下當然不好，他一看不好，他又“復發(fā)汗”，更錯，既大下表不解，依法應(yīng)用桂枝湯，不能用麻黃湯，他這個復發(fā)汗就是指麻黃湯，那大汗出，病并不解呀，他的表還不能解呢，所以一方面由于他這個大瀉下使致表邪內(nèi)陷而為心下痞，一方面由于發(fā)汗又錯，所以仍然惡寒而表不解，要吃桂枝湯他就對了。
表不解而心下痞，那么應(yīng)該先解外而后攻里，所以他說不可攻痞，當先解表，這是根據(jù)這個規(guī)律了，所以在臨床上，如果要是用這種里實需要用攻下的藥，那你看外，要有表證，你先解表，這是定法，如果里面要溫，你先救里而后攻其表，所以這個他那個太陽篇他這個都講了，他應(yīng)是這個表證與半表半里與里證的相互關(guān)系治療定法，他在這里都講了，太陽篇的特別多，我們到陽明病到少陽病，他講的都少了，他原來在這里都講了。
那么這里你要注意了，如果用攻下的藥，有表證在，應(yīng)先解表，我們頭前講的十棗湯都是的，十棗湯你也不能先用十棗湯，要攻呀，所以得先解表，表解之后，那你再攻里，所以是里未和，表解里未和呀，所以用十棗湯，這也是一樣的，一個痞，他用大黃黃連瀉心湯，他這是一個攻的一種，這都講的頭前了，這個大黃黃連瀉心湯，也講在頭前了，這個解表呢，所以這個津液已經(jīng)喪失了，這個解表不能用麻黃湯，必須用桂枝湯，頭前大下之后表不解，也應(yīng)該用桂枝湯，所以他這個復發(fā)汗就是用的麻黃。
子恒試注
患太陽傷寒，大劑量藥物攻下后，又再次發(fā)汗治療，表里之氣均因誤治而受損，出現(xiàn)心下痞滿。太陽傷寒本有“惡寒”一癥，治療后仍然惡寒，說明表邪未解，心下痞是誤治所致里不和，屬于表里同病。此時當先解表，再治其里，解表用桂枝湯，攻痞可根據(jù)具體情況選擇方劑，例如熱痞當用大黃黃連瀉心湯。
繼承和發(fā)揚中醫(yī)，是我們的責任！
版權(quán)說明
版權(quán)說明：本文部分內(nèi)容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。轉(zhuǎn)載旨在傳播中醫(yī)文化知識，版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有，如存在不當使用的情況，請隨時與我們聯(lián)系協(xié)商。文中《子恒試注》部分為原創(chuàng)內(nèi)容，轉(zhuǎn)載請說明出處。
前文提要
第144條：婦人中風七八日，續(xù)得寒熱發(fā)作有時。經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之。
第145條：婦人傷寒，發(fā)熱，經(jīng)水適來，晝?nèi)彰髁耍簞t譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室。無犯胃氣及上二焦，必自愈。
第146條：傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。
第147條：傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。
第148條：傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結(jié)，必有表，復有里也。脈沉，亦在里也。汗出為陽微，假令純陰結(jié)，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也?？膳c小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解。
第149條：傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。
第150條：太陽少陽并病，而反下之，成結(jié)胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩。
第151條：脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞。按之自濡，但氣痞耳。
第152條：太陽中風，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。
第153條：太陽病，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱惡寒，因復下之，心下痞，表里俱虛，陰陽氣并竭，無陽則陰獨。復加燒針，因胸煩，面色青黃，膚瞤者，難治。今色微黃，手足溫者，易愈。
第154條：心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。
第155條：心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。
第156條：本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解。其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。
第157條：傷寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。
第158條：傷寒中風，醫(yī)反下之，其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。
第159條：傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已。復以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復不止者，當利其小便。
第160條：傷寒吐下后，發(fā)汗，虛煩，脈甚微。八九日，心下痞硬，脅下痛，氣上沖咽喉，眩冒，經(jīng)脈動惕者，久而成痿。
第161條：傷寒發(fā)汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。
第162條：下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。
第163條：太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。
自我測驗
第164條：傷寒大下后，復發(fā)汗，心下痞。惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。
復制可見
