孫瑜 楊慧霞
北京大學第一醫(yī)院婦產科
隨著早孕期胎兒頸項透明層（nuchal translucency，NT）超聲測量的普及，臨床上可見到越來越多由于胎兒頸部淋巴水囊瘤（cervical cystic hygroma，CCH）前來咨詢預后的孕婦，因為CCH是早孕期最常見的胎兒發(fā)育異常。有關預后咨詢直接影響到孕婦及其家屬是否繼續(xù)妊娠的決定。因此，產科醫(yī)生有必要詳細了解這種胎兒疾病的潛在病因和影響預后的相關因素，并對妊娠不同時期發(fā)生的胎兒CCH的不同預后有所認識。CCH屬于淋巴管瘤的一種，是指由于局限性或彌漫性淋巴管畸形導致淋巴管阻塞擴張所形成的水囊狀淋巴管瘤。形態(tài)學上CCH由巨大的擴張的淋巴腔隙構成，其內充滿淋巴液。這種淋巴管發(fā)育畸形多于早孕期發(fā)生，發(fā)生率1/300，也有少部分發(fā)生于晚孕期，發(fā)生率1/1 200。75%發(fā)生于頸部，尤其在頸后部；20%發(fā)生于腋下；一些少見部位如后腹膜、腹部臟器和腹股溝等也可發(fā)生。
自孕6周開始，淋巴系統(tǒng)從6個主要位于頸部、腹股溝區(qū)及腹膜后腔的原始淋巴囊開始發(fā)育，分為5個階段[1]。第1階段是頸部淋巴囊的發(fā)育，這是淋巴系統(tǒng)最早發(fā)生的淋巴點。孕6周時，從頸部靜脈內皮芽生出原始淋巴點，并形成網狀組織，匯集為對稱的頸部液性囊區(qū)。此時成對的腋下淋巴囊也顯現(xiàn)。第2階段為孕7~8周，腋下和頸部的淋巴囊迅速增大，與頸內靜脈有一交通支并逐漸增粗，同時其他部位的原始淋巴點也開始顯現(xiàn)，包括成對的胸內、氣管旁和腰部淋巴叢，以及單獨的腸系膜淋巴叢。第3階段為孕8~8.5周，頸部腋下淋巴囊繼續(xù)生長，并主要向頭顱和背外側延伸，形成頸后皮下透明帶。頸部腋下淋巴囊和與頸內靜脈之間的交通最終成為淋巴和靜脈系統(tǒng)間唯一的交通。第4階段為孕8.5~9周，原始淋巴囊增大融合，開始向外周區(qū)域分散出更多的芽支。頸部腋下淋巴囊充滿了幾乎所有的鎖骨上區(qū)域及頸部側方。第5階段為孕9~10周，所有原始淋巴囊貫通，形成淋巴體系，從淋巴主干上向各個方向生長出淋巴管，淋巴管隨著血管系統(tǒng)進入各組織。染色體發(fā)育異常的胎兒淋巴系統(tǒng)發(fā)育也異常，因此導致NT增厚，甚至形成水囊狀淋巴管瘤。從胎兒淋巴系統(tǒng)發(fā)育過程可知為何NT要在早孕期進行測量，但為何選在胎兒頭臀長為45~84 mm（孕11~13周+6）時？因為有研究表明，孕11周之前診斷的NT增厚和CCH其胎兒發(fā)育異常的概率和流產的發(fā)生率并未增加[2]。因此目前不推薦過早對NT增厚進行診斷和處理。CCH與NT增厚的區(qū)別在于NT的皮膚增厚僅局限于胎兒頸后部，而CCH胎兒皮膚增厚范圍可延伸至整個背部。
淋巴瘤從形態(tài)和病因學上分為水囊狀淋巴管瘤、海綿狀淋巴管瘤、毛細淋巴管瘤和血管淋巴管畸形4大類，它們是相同病理過程的不同表現(xiàn)。其中水囊狀淋巴管瘤是最早期形成的，因為原始淋巴囊未成功匯入靜脈，導致淋巴管道擴張，最終形成水囊狀淋巴管瘤。水囊狀淋巴管瘤從原始淋巴囊發(fā)出，因此常發(fā)生于原始淋巴囊附近。該類型淋巴管瘤常孤立存在，其余位置淋巴系統(tǒng)是正常的；然而也可發(fā)展到全身，包括染色體異常導致的外周淋巴系統(tǒng)發(fā)育異常。從上述淋巴系統(tǒng)發(fā)育過程可見，為何CCH是最早出現(xiàn)也是最常見的水囊狀淋巴管瘤。
早孕期發(fā)生的CCH大多預后不良。所有早孕期CCH胎兒中僅10%~20%發(fā)育正常，非整倍體染色體異常發(fā)生率為50%[3-4]。染色體異常的種類以45,XO最多見，其次為21-三體及18-三體，也可為13-三體等其他染色體異常。伴有染色體異常者72%會進展為非免疫性水腫，僅12%存活。CCH胎兒結構異常發(fā)生率為25%，以心臟和骨骼異常最常見，此外腎盂積水、神經管畸形、唇腭裂和肛門閉鎖等發(fā)育異常也較常見。如染色體核型正常，也可能發(fā)生一些少見的遺傳綜合征或常染色體隱性遺傳性疾病如Noonan綜合征、胎兒酒精綜合征、Fryns綜合征和Roberts綜合征等。如果沒有先證者，這些異常往往不能在孕期明確診斷，可能會發(fā)生圍產兒死亡。
早孕期CCH多數是篩查NT時發(fā)現(xiàn)的，NT增厚也是提示胎兒發(fā)育異常的危險因素。但與NT增厚比較，CCH胎兒異常發(fā)生率更高。與單純NT增厚相比，CCH胎兒染色體非整倍體異常（51%與16%）、心臟異常發(fā)生率（25%與3%）以及圍產兒病死率（25%與5%）均較高[5]。一項研究對156例CCH進行了長達22年的隨訪，發(fā)現(xiàn)26%的CCH是孤立性的，74%合并其他異常；88%位于頸后部，12%位于非頸后部；75%為分隔型，25%為非分隔型；36%可自然消退，64%不會消退；51%會出現(xiàn)非免疫性水腫[6]。關于影響預后的形態(tài)學因素的研究較少，目前已有的研究認為非分隔型、非頸后型、未出現(xiàn)水腫者及自然消退者相對預后更好[6-7]。過去20年陸續(xù)有關于CCH消退的報道，發(fā)生自然消退的孕周自12~33周不等[8-9]。存活胎兒中發(fā)生宮內消退的占80%。染色體異常者也可發(fā)生自然消退，包括45,XO以及21-三體等，消退的遺跡表現(xiàn)為頸部增厚或蹼狀頸。消退的原因是由于淋巴系統(tǒng)雖然先天發(fā)育缺陷，但胎兒生長過程中逐漸建立的側支循環(huán)使淋巴最終可正?；亓?。染色體非整倍體異常CCH胎兒自然消退發(fā)生率為10%，而整倍體胎兒自然消退發(fā)生率為17.6%[4]。即使是遺傳綜合征導致的CCH在宮內也可能會自然消退[9]。
Noia等[6]隨訪的156例CCH，早孕期被診斷的CCH至中晚孕期宮內病死率可達63%，但活產新生兒68%預后良好，隨訪9個月~22歲，未發(fā)現(xiàn)其他病理問題，但早孕期診斷的CCH最終生后健康率僅13.5%；而其他文獻報道為9%~24%不等[10-11]。
CCH雖然是先天性疾病，即早孕期就有病因存在，但并非都是在早孕期表現(xiàn)出來，有些在晚孕期才有影像學表現(xiàn)，50%~60%在出生時已診斷，80%~90%到2歲時才會顯現(xiàn)出來，而有10%成年期才發(fā)現(xiàn)[12]。越晚發(fā)生的CCH，與染色體或其他結構發(fā)育異常的關系越不密切，預后越好。產前診斷未發(fā)現(xiàn)任何異常且能正常出生的CCH大多預后良好，因此CCH是比較常見的新生兒外科疾病，占嬰兒和兒童所有良性疾病的5.6%，與性別和種族無關，不會導致嚴重的并發(fā)癥和死亡。因此在排除染色體異常和胎兒水腫及其他結構畸形后，手術切除是主要治療方法，治愈率75%。對于巨大CCH，由于淋巴組織浸潤性生長的特點，其基底部與正常組織界限不清，因此15%可能術后復發(fā)而面臨多次手術的可能[13]。遠期預后主要依賴于是否能完全切除病灶。
因此，對于胎兒CCH的預后要結合病變發(fā)生時間以及超聲影像學特點進行綜合評估?？傮w來講，早孕期發(fā)現(xiàn)的CCH多數預后不良，胎兒完全健康的概率只有20%；晚孕期發(fā)生的CCH大多預后良好，可在新生兒期手術治療。
