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時(shí)隔數(shù)年，歷經(jīng)讀博規(guī)培和老總的滄桑，我終于再次拿起了血壓計(jì)，BP119/75 mmHg，離「血壓升高（≥ 120/80 mmHg）」僅有跬步之遙。

2017 年 11 月 14 日，新版美國高血壓臨床實(shí)踐指南一經(jīng)發(fā)布，一石激起千層浪，高血壓的標(biāo)準(zhǔn)從 140/90 mmHg 下調(diào)為 130/80 mmHg。按此新標(biāo)準(zhǔn)，美國高血壓患者將占總?cè)丝诘?46%。

其實(shí)，即便以更為廣泛接受的 140/90 mmHg 為診斷標(biāo)準(zhǔn)，在我國高血壓的患病率也是非常高的，而且控制率非常低。

2017 年 10 月 25 日，the Lancet 雜志刊登了來自中國「China PEACE Million Persons Project」的數(shù)據(jù)，該研究從 2014 年 9 月至今在全國 31 個(gè)省累計(jì)篩查 35-75 歲城鄉(xiāng)社區(qū)居民超過 170 萬人，發(fā)現(xiàn)高血壓的檢出率為 37%，而在檢出的高血壓患者中知曉率、治療率和控制率分別為 36%、23% 和 6%。

對于這個(gè)迄今全球最大的疾病群體，所有人可能成為當(dāng)中的一員。而關(guān)于血壓管理的細(xì)節(jié)，無論是于己于人，都應(yīng)該了解更多。

先提一個(gè)有趣的小問題：白大衣高血壓一般不需吃降壓藥，但如果醫(yī)院的護(hù)工得了白大衣高血壓，這朝夕相對的，要不要吃藥？如果不知道答案，就往下看吧。

高血壓防控首要一步，就是要測準(zhǔn)血壓，之后才能談診斷和治療。然而，正確的測量血壓，并不是想象那么簡單。2015 年 6 月，在美國醫(yī)學(xué)會(huì)各州醫(yī)學(xué)生代表年會(huì)上，來自 37 個(gè)州的 159 名醫(yī)學(xué)生自愿參加血壓測量挑戰(zhàn)，對模擬患者進(jìn)行血壓測量，結(jié)果卻讓人大跌眼鏡，僅 1 名同學(xué)（0.6%）完全做對 11 個(gè)得分點(diǎn)，平均分為 4.1 分。

某些得分點(diǎn)做對的人極少，包括：

除此以外，測量血壓還需要注意以下要點(diǎn):

（1）測量血壓時(shí)，手臂不能用力且肘部與心臟在同一水平；

（2）選用合適的袖帶尺寸；袖帶置于裸臂上；

正確地測量血壓，是正確診斷高血壓的前提。

除了如何測，還有何時(shí)測的問題

17 年美國指南推薦，早上服藥前和晚餐前應(yīng)至少測量 2 次血壓；健康人（血壓<120 0="">

目前除了 2017 版美國高血壓臨床實(shí)踐指南（130/80 mmHg）以外，所有的高血壓指南（包括歐洲，中國，加拿大，日本，中國臺(tái)灣等），均仍以 140/90 mmHg 為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

而所有指南均一致認(rèn)為，120/80 mmHg 以下才是健康血壓。而血壓和年齡呈明顯的正相關(guān)，健康血壓和高血壓之間稱為「高血壓前期」，「血壓升高」或「正常高值」。

目前認(rèn)為，非同日三次血壓達(dá)到高血壓標(biāo)準(zhǔn)，可診斷為高血壓。

但需要注意的是，診室血壓 ≥ 140/90 mmHg 的病人，有高達(dá) (10.4%～51.5%) 的是白大衣高血壓，而白大衣高血壓目前推薦生活控制，不需服藥。

目前臨床上，還有這樣的亂象，單憑診室血壓高，沒有靶器官損害，就診斷高血壓開始服藥，而相當(dāng)部分病人為白大衣高血壓。這類病人服藥后家庭血壓較低，又不敢隨意停藥，帶來很多不必要的困擾。

再者，少部分診室血壓 120-129/75-79 mmHg 的病人，有可能是隱匿性高血壓 (約 10%)，漏診將可能放任靶器官損害的出現(xiàn)。

因此，高血壓的診斷除了講截?cái)嘀担╟ut-point），還要講流程和測量方法（診室血壓，家庭血壓，動(dòng)態(tài)血壓）。特別對于血壓位于 120-159/80-99 mmHg 區(qū)間（高血壓前期和 1 級高血壓標(biāo)準(zhǔn)），無靶器官損害及合并癥的患者，診斷高血壓要特別謹(jǐn)慎。

這里以 15 年版的臺(tái)灣高血壓指南為例說明。指南中提到，對于初次就診 BP ≥ 140/90 mmHg 病人，在 2-4 周之后再次測量血壓

（1）血壓低于 120/80 mmHg 則繼續(xù)隨訪。

（2）血壓介于 120-139/80-89 mmHg，應(yīng)該行動(dòng)態(tài)血壓或者家庭血壓監(jiān)測排查有無隱匿性高血壓。

（3）血壓仍大于 140/90 mmHg 時(shí)，評估有無靶器官損害，如有則診斷高血壓啟動(dòng)治療。如無，則建議家庭血壓監(jiān)測（HBPM）或者動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM），如果 HBPM 或 ABPM 不高，考慮白大衣高血壓，繼續(xù)隨診并生活控制。

17 年美國指南雖在診斷標(biāo)準(zhǔn)上比較「激進(jìn)」，但在診斷細(xì)節(jié)上其實(shí)非常細(xì)致。指南中推薦：診室血壓 130-160/80-100 mmHg 應(yīng)行 HBPM 或 ABPM 排查白大衣高血壓，是 IIa 級推薦。

要注意的是，對于不同的測量方法，高血壓診斷的截?cái)嘀狄膊灰粯?，診室血壓 140/90 mmHg 相當(dāng)于家庭自測血壓 135/85 mmHg、動(dòng)態(tài)血壓全天平均值 130/80 mmHg。

具體對應(yīng)的數(shù)據(jù)見下表（摘錄至 17 版美國指南）

所以說，經(jīng)常有病人提到家里測的血壓比診室要低一些，其實(shí)并不是電子血壓計(jì)不準(zhǔn)。

無論是高血壓還是高血壓前期病人，無論是否服藥、血壓是否達(dá)標(biāo)，生活方式的改善都必須長期堅(jiān)持，貫穿全程。

減重、地中海飲食、限鹽、限酒、多運(yùn)動(dòng)是目前循證證據(jù)較充分的生活干預(yù)方式。具體對血壓的影響可見于下表（整理自 17 年美國指南）

可見，肥胖、高鹽飲食、飲酒、少運(yùn)動(dòng)也可以視為高血壓治療的「可逆因素」，可逆因素越多，生活控制所帶來的血壓下降就更明顯。

對于高血壓，病人問的最多的一個(gè)問題就是「可不可以不吃藥，吃了之后能不能?！?，而醫(yī)生關(guān)注的是「要不要啟動(dòng)藥物治療」。

對于第一個(gè)問題，如上文所提，要看看「可逆因素」多不多。比如，一個(gè)喜歡吃香喝辣的胖子，血壓 145/90 mmHg，我會(huì)說，兄弟，努力一下，有希望不用吃藥。而對于一個(gè)生活健康的「五有」（有理想、有道德、有文化、有紀(jì)律、有高血壓）青年，血壓 145/90 mmHg，可能不吃藥不行。

要不要啟動(dòng)藥物治療，有些情況是很明確的，不需先嘗試生活方式改善。包括以下 4 種情況：

（1）有靶器官損害者：左室肥厚；頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊；微量蛋白尿等。

（2）有合并癥者：冠心病，心衰，卒中，糖尿病，慢性腎病，外周血管病變。

（3）危險(xiǎn)因素多，心血管風(fēng)險(xiǎn)高者。17 年美國高血壓指南建議 10 年 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)大于 10%，則血壓大于 130/80 mmHg 就開始藥物治療。

（4）血壓大于 160/100 mmHg 者。

而有些情況是有爭議的，爭議的主要是這樣的人群：1 級高血壓（140-159/90-99 mmHg），低至中度心血管風(fēng)險(xiǎn)患者。爭議點(diǎn)在于是否先經(jīng)過生活控制無效后再開始服藥。不同指南的推薦有所差異。

總體來說，目前越來越傾向診斷高血壓（140/90 mmHg）就開始服藥。如擬先行生活方式控制，觀察期應(yīng)較短，不應(yīng)該超過 3 個(gè)月。

另外，筆者認(rèn)為，對于「可逆因素」（肥胖、高鹽飲食、飲酒、少運(yùn)動(dòng)、OSAHS）不多的人群，可預(yù)想生活方式干預(yù)后仍難以達(dá)標(biāo)，就可以直接開始藥物治療了。

白大衣高血壓是在病人和醫(yī)生的診療過程中產(chǎn)生的，和情緒壓力、應(yīng)激等因素相關(guān)，而不是看到白大衣就血壓升高。所以醫(yī)院護(hù)工阿姨阿姨平時(shí)看到走來走去的醫(yī)生血壓也不會(huì)增高的，不需要服藥，生活控制就可。

高血壓治療通常的目標(biāo)值是 140/90 mmHg。

對于部分病人目標(biāo)值為 130/80 mmHg：包括合并糖尿病，慢性腎臟病，冠心病，心力衰竭，卒中二級預(yù)防，外周血管疾?。?0 年 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn) ≥ 10%。

而老年患者（60～65 歲以上）的降壓目標(biāo)值大部分指南（包括最新 17 年老年高血壓的診斷與治療中國專家共識(shí)），建議控制 150/90 mmHg 以下，可耐受情況下降至 140/90 mmHg 可能更好。而 17 年美國指南則建議大于 65 歲活動(dòng)能力好的老年人 SBP 應(yīng)該降至 130/80 mmHg 以下。

目前高血壓的目標(biāo)值是否應(yīng)該越低越好爭議較大，對于老年患者，血壓降得更低不一定有額外獲益，太低（120/80 mmHg）可能還有壞處。

作者：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心血管內(nèi)科 麥憬霆主治醫(yī)師
審閱：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心血管內(nèi)科 陳樣新副教授 王景峰教授

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編輯：任楊源  lightningwing

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