作者：劉彩霞
文章來源：中華產(chǎn)科急救電子雜志, 2019,8(1)?: 1-4. DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-3259.2019.01.001
隨著'二孩政策'的全面放開，高齡妊娠和輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用逐年增多，相應(yīng)的雙胎妊娠發(fā)生率亦逐年上升，從而導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、出生缺陷及圍產(chǎn)兒病率和死亡率以及孕產(chǎn)婦重癥及死亡率增加。雙胎妊娠孕產(chǎn)婦與圍產(chǎn)兒的孕期管理及臨床研究一直都是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的工作重點(diǎn)和熱點(diǎn)。
(一)孕期產(chǎn)檢
雙胎妊娠妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生率高于單胎妊娠，單絨毛膜雙胎出現(xiàn)胎兒并發(fā)癥的發(fā)生率又明顯大于雙絨毛膜雙胎。目前較為公認(rèn)的觀點(diǎn)是妊娠中期以后每月至少進(jìn)行1～2次產(chǎn)前檢查，1～2次的胎兒生長發(fā)育超聲評(píng)估和臍血流多普勒檢測(cè)。單絨毛膜雙胎需酌情增加胎兒的超聲評(píng)估次數(shù)，便于進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)雙胎生長發(fā)育可能存在的差異，并準(zhǔn)確評(píng)估胎兒宮內(nèi)健康狀況。而對(duì)于雙絨毛膜雙胎，在妊娠晚期應(yīng)適當(dāng)增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。
(二)孕期營養(yǎng)
雙胎妊娠孕婦的妊娠期熱量、各種蛋白質(zhì)、微量元素和維生素的需求量增加，缺鐵性貧血較為常見，因此對(duì)雙胎妊娠孕期營養(yǎng)必須給予足夠的關(guān)注。但是目前并沒有統(tǒng)一的雙胎妊娠微量元素的補(bǔ)充方案，有待進(jìn)一步的觀察與制定。雙胎妊娠的胎兒生長不良、出生低體重等較為常見，針對(duì)上述情況，有人提出了孕期高熱量飲食改善營養(yǎng)的說法[1]。但是從目前已知的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中，并未發(fā)現(xiàn)孕期高熱量飲食對(duì)胎兒的健康狀況有益，相反，孕期高營養(yǎng)飲食還會(huì)增加后續(xù)母體并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。
(三)孕產(chǎn)婦并發(fā)癥
相比于單胎妊娠的并發(fā)癥發(fā)生率(25%)，雙胎妊娠的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)80%[3]，包括妊娠期糖尿病、子癇前期、心功能異常等。因此，需對(duì)雙胎妊娠的孕婦進(jìn)行更加嚴(yán)格的身體健康評(píng)估。
(四)雙胎妊娠早產(chǎn)的預(yù)防和處理
雙胎妊娠發(fā)生早產(chǎn)的比例遠(yuǎn)高于單胎妊娠，如何準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生和有效處理雙胎妊娠的早產(chǎn)，是雙胎妊娠臨床研究的重點(diǎn)。
對(duì)于無癥狀雙胎來說，宮頸長度及胎兒纖連蛋白(fetal fibronectin，fFN)檢測(cè)均能很好地預(yù)測(cè)早產(chǎn)。當(dāng)宮頸長度>25 mm時(shí)，有>65%的孕婦如期分娩，早產(chǎn)幾率僅有2%；fFN預(yù)測(cè)早產(chǎn)的準(zhǔn)確率略低于宮頸長度檢測(cè)，但當(dāng)出現(xiàn)陰性結(jié)果時(shí)，有不到2%的產(chǎn)婦會(huì)在一周內(nèi)分娩[4]。
然而，臨床上治療單胎早產(chǎn)的常用方法，在應(yīng)對(duì)雙胎妊娠早產(chǎn)時(shí)均未能證明有效，如臥床休息和宮縮監(jiān)測(cè)并不能降低無高危因素的雙胎妊娠孕婦的早產(chǎn)率和新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房入住率。對(duì)于宮頸擴(kuò)張超過2 cm的雙胎妊娠而言，住院監(jiān)測(cè)可以降低早產(chǎn)的發(fā)生率[5,6]。目前的研究表明，在雙胎妊娠的孕中晚期，無論是經(jīng)陰道給予孕激素還是肌內(nèi)注射孕激素，都未明顯改善早產(chǎn)結(jié)局，子宮頸縮短與孕激素應(yīng)用無顯著相關(guān)[7]。亦有研究結(jié)果提示，宮頸環(huán)扎不能有效預(yù)防雙胎妊娠單純宮頸縮短早產(chǎn)的發(fā)生[8]。然而，既往的類似研究病例數(shù)量有限，未能證明包括臥床休息、藥物保胎、孕激素注射、宮頸托及宮頸環(huán)扎術(shù)這些治療方式的臨床價(jià)值[4]。
既往研究表明，對(duì)<32周早產(chǎn)的雙胎妊娠孕婦應(yīng)用硫酸鎂具有胎兒神經(jīng)保護(hù)作用，可降低新生兒腦癱的發(fā)生率[9,10,11,12]。在使用硫酸鎂時(shí)，應(yīng)首先在30 min內(nèi)靜脈推注4～6 g，再以1～2 g/h的滴速維持12 h，使母親血清中的鎂含量升高1倍[13]。當(dāng)血清鎂含量低于4 g時(shí)，其神經(jīng)保護(hù)作用與安慰劑相同[14]。同時(shí)，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)建議，<32周的早產(chǎn)兒應(yīng)延遲剪斷臍帶，以起到神經(jīng)保護(hù)的作用[15]。對(duì)于雙胎妊娠促進(jìn)胎肺成熟的方法，目前認(rèn)為可按照單胎妊娠的處理方式給予糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟[16]。對(duì)妊娠34＋6周前早產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)的雙胎妊娠，應(yīng)用單次療程的糖皮質(zhì)激素以降低早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)疾病、壞死性小腸結(jié)腸炎和腦室內(nèi)出血的發(fā)生率[16]。但目前證據(jù)支持重復(fù)使用糖皮質(zhì)激素可以改善新生兒的預(yù)后。
(五)分娩時(shí)機(jī)及分娩方式選擇
目前國內(nèi)外的觀點(diǎn)都認(rèn)為，雙胎分娩方式的選擇應(yīng)根據(jù)絨毛膜性、胎方位、孕產(chǎn)史、妊娠期合并癥及并發(fā)癥、子宮頸成熟度與胎兒宮內(nèi)情況等綜合判斷，亦沒有足夠證據(jù)支持剖宮產(chǎn)優(yōu)于陰道分娩，應(yīng)根據(jù)不同病情制定個(gè)體化的治療方案[17]。ACOG多胎妊娠臨床指南建議，在無并發(fā)癥的前提下，雙絨毛膜雙胎妊娠可于孕38周、單絨毛膜雙胎妊娠可于孕34～37＋6周進(jìn)行陰道試產(chǎn)；單絨毛膜單羊膜囊雙胎則應(yīng)于妊娠32～34周剖宮產(chǎn)終止妊娠[18]。
(一)絨毛膜性和羊膜性的判定
雙胎妊娠應(yīng)在孕13＋6周之前判定雙胎妊娠絨毛膜性及羊膜性，對(duì)整個(gè)雙胎妊娠管理計(jì)劃的制定至關(guān)重要，主要通過超聲觀察分隔膜與胎盤交界處的厚度及胎盤數(shù)量進(jìn)行判斷[19,20,21,22,23,24]。雙絨毛膜雙胎之間分隔膜較厚，包括兩層絨毛膜和兩側(cè)各一層的羊膜，分隔膜插入胎盤的位置，呈'λ'征即雙胎峰；單絨毛膜雙羊膜囊分隔膜為兩層薄的羊膜，與胎盤交接處呈'T'征。在孕14周后，原則上仍采用上述方法判斷絨毛膜性[24]，但未見雙胎峰不能排除雙絨毛膜雙胎。如果不能明確絨毛膜性的雙胎，應(yīng)按照單絨毛膜雙胎妊娠進(jìn)行孕期管理。
(二)倫理問題
雙胎妊娠比單胎妊娠存在更為復(fù)雜的倫理問題，如兩名胎兒對(duì)于治療策略的受益與否可能存在著不一致的情況，包括雙胎輸血綜合征或其中一名胎兒受到另一名胎兒的不利影響。此時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需要確保診療決策符合倫理，以及保障孕產(chǎn)婦及其家屬對(duì)治療方案的知情權(quán)[25,26]。
(三)非整倍體篩查和細(xì)胞遺傳學(xué)診斷
目前對(duì)于雙胎而言，尚沒有可靠的非整倍體篩查手段。唐氏篩查是單胎常用的非整倍體篩查手段，但是在雙胎妊娠中，唐氏篩查的可靠性不高，目前并不推薦其作為雙胎的非整倍體篩查手段。雙胎無創(chuàng)產(chǎn)前篩查作為一門新興技術(shù)，應(yīng)用前景看好，但其檢測(cè)準(zhǔn)確率尚需證明。
雙胎染色體檢查的指征與單胎妊娠基本相同。但是需要注意的是由于卵型的不同，單卵雙胎和雙卵雙胎發(fā)生唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)不同，其中單卵雙胎的唐氏綜合征發(fā)生概率為4.9/萬人，而雙卵雙胎其中1個(gè)胎兒發(fā)生染色體異常的概率為22.1/萬人，高于雙胎總發(fā)生率的18.3/萬人[27]。也有研究提出，雙卵雙胎妊娠孕婦年齡31歲時(shí)發(fā)生唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)為1/193；與單胎妊娠孕婦年齡35歲時(shí)的1/192差別不大，因此提出雙卵雙胎妊娠進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)診斷的孕婦年齡可以提前到32歲[28]。但是雙胎妊娠產(chǎn)前診斷的計(jì)劃制定和咨詢方案需個(gè)體化，并且需要與夫婦雙方進(jìn)行充分的溝通。隨著各種診斷技術(shù)不斷出現(xiàn)，遺傳學(xué)診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步與遺傳咨詢承載能力之間差距越來越大，因此如何規(guī)范雙胎的遺傳學(xué)產(chǎn)前診斷，是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)工作的重點(diǎn)之一。
目前臨床應(yīng)用的有效產(chǎn)前篩查手段主要包括：(1)基于產(chǎn)婦年齡與胎兒絨毛膜性的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；(2)包括頸項(xiàng)透明層檢查在內(nèi)的早孕期的超聲檢查；(3)血清標(biāo)志物，包括β-絨毛膜促性腺激素、妊娠相關(guān)血漿蛋白A、甲胎蛋白、游離雌三醇、抑制素A；(4)無創(chuàng)性產(chǎn)前篩查。在超聲基礎(chǔ)上結(jié)合血清標(biāo)記物進(jìn)行的產(chǎn)前篩查，是目前針對(duì)雙胎效率最高的產(chǎn)前篩查手段[29]。
雙胎妊娠的介入性產(chǎn)前診斷包括羊膜腔穿刺術(shù)及絨毛膜取樣術(shù)。因?yàn)榭赡苊媾R著需要在同一羊膜囊或同一胎盤中取樣兩次的風(fēng)險(xiǎn)，所以雙胎的介入性產(chǎn)前診斷導(dǎo)致流產(chǎn)的可能性較高。有文獻(xiàn)報(bào)道，絨毛膜取樣術(shù)后的胚胎損失率為3.84%，在羊膜穿刺后的胚胎損失率為3.07%[30]。但也有報(bào)道稱孕11～24周的雙胎妊娠的自然流產(chǎn)率可高達(dá)6%～7%[31]。所以，目前還不能認(rèn)為介入性產(chǎn)前診斷增加的雙胎流產(chǎn)率。
(四)復(fù)雜性雙胎的臨床處理
復(fù)雜性雙胎主要包括雙胎輸血綜合征(twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS)、選擇性胎兒宮內(nèi)生長受限、雙胎反向動(dòng)脈灌注序列、雙胎貧血-多血序列征，雙胎生長不一致、一胎結(jié)構(gòu)異常、一胎胎死宮內(nèi)等等。對(duì)如何處理不同種類的復(fù)雜性雙胎并發(fā)癥，在此僅就雙胎之一胎異常的選擇性減胎術(shù)和雙胎輸血綜合征熱點(diǎn)問題進(jìn)行討論。
1．選擇性減胎術(shù)：
對(duì)于雙胎之一胎嚴(yán)重異常者，可行減胎術(shù)。目前，對(duì)于雙絨毛膜雙胎較常采用的是經(jīng)腹超聲引導(dǎo)下氯化鉀心腔內(nèi)注射術(shù)[32,33,34]。但對(duì)于單絨毛膜雙胎而言，由于胎盤血管交通支的存在，目前主要選擇射頻消融減胎術(shù)及臍帶結(jié)扎術(shù)來進(jìn)行減胎，其術(shù)后存活率分別為86%和72%[35]。減胎手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致20%～30%的病例出現(xiàn)未足月胎膜早破[36,37,38]；而18～19周以下行選擇性減胎術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)極大升高[39]。因此，是發(fā)現(xiàn)異常立即進(jìn)行減胎，還是觀察至孕晚期再行減胎術(shù)，仍需進(jìn)一步研究。況且孕28周后進(jìn)入圍產(chǎn)期，能否進(jìn)行減胎亦存在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的問題。
2．TTTS的熱點(diǎn)問題：
TTTS是常見的單絨毛膜雙胎并發(fā)癥之一。目前胎兒鏡激光治療是TTTS的首選治療方式[40,41,42,43,44]。對(duì)于Quintero分期Ⅱ期及Ⅱ期以上的孕16～26周的TTTS，應(yīng)首選胎兒鏡激光術(shù)治療[40,41,42,43,44]。Quintero分期依賴于胎兒的多普勒超聲，卻缺失了包括母體年齡，宮頸長度等在內(nèi)的產(chǎn)科因素，所以Quintero分期是否能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)TTTS患兒的預(yù)后仍存在爭議[45]。因此，對(duì)Quintero I期的病例進(jìn)行期待治療的預(yù)后是不樂觀的。而Quintero I期是否進(jìn)行手術(shù)？何種情況進(jìn)行手術(shù)？將是下一步臨床工作的重點(diǎn)。目前關(guān)于TTTS治療的爭議點(diǎn)主要集中在對(duì)疾病的圍手術(shù)評(píng)估上，無論是超聲監(jiān)測(cè)還是生物學(xué)指標(biāo)的評(píng)估，都是關(guān)于此疾病的研究方向。此外，目前有學(xué)者提出，對(duì)于嚴(yán)重的TTTS病人直接實(shí)施選擇性減胎術(shù)治療[46]。但是手術(shù)指征的選擇仍然是爭議的焦點(diǎn)。
雙胎妊娠一直都是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和胎兒醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)，無論是母體與胎兒的并發(fā)癥治療，還是常規(guī)的孕期管理，都還有許多未知的領(lǐng)域需要探索和突破。在這個(gè)前提下，如何制定適合我國的雙胎管理規(guī)范，將是對(duì)我國圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)工作的重大考驗(yàn)。
參考文獻(xiàn)
[1] GoodnightW,NewmanR, Society of Maternal-Fetal Medicine. Optimal nutrition for improved twin pregnancy outcome [J]. Obstet Gynecol, 2009, 114(5): 1121-1134.
[2] BrickerL,ReedK,WoodL, et al. Nutritional advice for improving outcomes in multiple pregnancies [J]. Cochrane Database Syst Rev, 2015, (11): CD008867.
[3] Society for Maternal-Fetal Medicine. ACOG Practice Bulletin No.144: Multifetal gestations: twin, triplet, and higher-order multifetal pregnancies [J]. Obstet Gynecol, 2014, 123(5): 1118-1132.
[4] FuchsF,SenatMV. Multiple gestations and preterm birth [J]. Semin Fetal Neonatal Med, 2016, 21(2): 113-120.
[5] ColtonT,KayneHL,ZhangY, et al. A metaanalysis of home uterine activity monitoring [J]. Am J Obstet Gynecol, 1995, 173(5): 1499-1505.
[6] LimAC,SchuitE,PapatsonisD, et al. Effect of 17-alpha hydroxyprogesterone caproate on cervical length in twin pregnancies [J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2012, 40(4): 426-430.
[7] MillerES,RajanPV,GrobmanWA. Outcomes after physical examination-indicated cerclage in twin gestations [J]. Am J Obstet Gynecol, 2014, 211(1): 46.e1-46.e5.
[8] NguyenTM,CrowtherCA,WilkinsonD, et al. Magnesium sulphate for women at term for neuroprotection of the fetus [J]. Cochrane Database Syst Rev, 2013, 2: CD009395.
[9] RouseDJ,HirtzDG,ThomE, et al. Arandomized, controlled trial of magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy [J]. N Engl J Med, 2008, 359(9): 895-905.
[10] MarretS,MarpeauL,Zupan-SimunekV, et al. Magnesium sulphate given before very-preterm birth to protect infant brain: the randomised controlled PREMAG trial [J]. BJOG, 2007, 114(3): 310-318.
[11] CrowtherCA,HillerJE,DoyleLW, et al. Effect of magnesium sulfate given for neuroprotection before preterm birth: a randomized controlled trial [J]. JAMA, 2003, 290(20): 2669-2676.
[12] BergerR,S?derS. Neuroprotection in preterm infants [J]. Biomed Res Int, 2015, 2015: 257139.
[13] Conde-AgudeloA,RomeroR. Antenatal magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy in preterm infants less than 34 weeks′ gestation: a systematic review and metaanalysis [J]. Am J Obstet Gynecol, 2009, 200(6): 595-609.
[14] Committee on Obstetric Practice, American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion No.543: Timing of umbilical cord clamping after birth [J]. Obstet Gynecol, 2012, 120(6)：1522-1526.
[15] Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antenatal Corticosteroids to Reduce Neonatal Morbidity and Mortality (Green-top Guideline No.7) [J/OL]. 1996(2010-10-31) [2015-05-01]．
[16] BarrettJF,HannahME,HuttonEK, et al. A randomized trial of planned cesarean or vaginal delivery for twin pregnancy [J]. N Engl J Med, 2013, 369(14): 1295-1305.
[17] Society for Maternal-FetalMedicine. ACOG Practice Bulletin No.144: Multifetal gestations: twin, triplet, and higher-order multifetal pregnancies [J]. Obstet Gynecol, 2014, 123(5): 1118-1132.
[18] OepkesD,SuetersM. Antenatal fetal surveillance in multiple pregnancies [J]. Best Prac tRes Clin Obstet Gynaecol, 2017, 38(1): 59-70.
[19] 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì). 產(chǎn)前超聲檢查指南(2012)[J]．中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)[J/CD], 2012, 9(7): 574-579.
[20] MorinL,LimK. Ultrasound in twin pregnancies [J]. J Obstet Gynaecol Can, 2011, 33(6): 643-656.
[21] KhalilA,RodgersM,BaschatA, et al. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy [J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2016, 47(2): 247-263.
[22] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)胎兒醫(yī)學(xué)學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組. 雙胎妊娠臨床處理指南(第一部分)雙胎妊娠的孕期監(jiān)護(hù)及處理[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2015, 50(8): 561-566.
[23] Calvo-GarciaMA. Guidelines for scanning twins and triplets with US and MRI [J]. Pediatr Radiol, 2016, 46(2): 155-166.
[24] ChervenakFA,McCulloughLB. Ethical challenges in the management of multiple pregnancies: the professional responsibility model of perinatal ethics [J]. J Perinat Med, 2013, 41(1): 61-64.
[25] LegendreCM,MoutelG,DrouinR, et al. Differences between selective termination of pregnancy and fetal reduction in multiple pregnancy: a narrative review [J]. Reprod Biomed Online, 2013, 26(6): 542-554.
[26] SparksTN,NortonME,FlesselM, et al. Observed Rate of Down Syndrome in Twin Pregnancies [J]. Obstet Gynecol, 2016, 128(5): 1127-1133.
[27] MeyersC,AdamR,DunganJ, et al. Aneuploidy in twin gestations: when is maternal age advanced？[J]. Obstet Gynecol, 1997, 89(2)：248-51.
[28] GagnonA,AudibertF. Prenatal screening and diagnosis of aneuploidy in multiple pregnancies [J]. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2014, 28(2): 285-294.
[29] AgarwalK,AlfirevicZ. Pregnancy loss after chorionic villus sampling and genetic amniocentesis in twin pregnancies: a systematic review [J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2012, 40: 128-134.
[30] GagnonA,AudibertF. Prenatal screening and diagnosis of aneuploidy in multiple pregnancies [J]. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2014, 28(2): 285-294.
[31] MorinL,LimK. Ultrasound in twin pregnancies [J]. J Obstet Gynaecol Can, 2011, 33(6): 643-656.
[32] WeiszB,RodeckCH. Invasive diagnostic procedures in twin pregnancies [J]. Prenat Diagn, 2005, 25(9): 751-758.
[33] VinkJ,WapnerR,D′AltonME. Prenatal diagnosis in twin gestations [J]. Semin Perinatol, 2012, 36(3): 169-174.
[34] RossiAC,D′AddarioV. Umbilical cord occlusion for selective feticide in complicated monochorionic twins: a systematic review of literature [J]. Am J Obstet Gynecol, 2009, 200(2): 123-129.
[35] BebbingtonMW,DanzerE,MoldenhauerJ, et al. Radiofrequency ablation vs bipolar cord coagulation in the management of complicated monochorionic pregnancies [J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2012, 40(3): 319-324.
[36] van den BosEM,van KlinkJM,MiddeldorpJM, et al. Perinatal outcomes after selective feticide in monochorionic twin pregnancies [J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2013, 41(6): 653-658.
[37] BebbingtonM. Selective reduction in multiple gestations [J]. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2014, 28(2): 239-247.
[38] QuinteroRA,MoralesWJ,AllenMH, et al. Staging of twin-twin transfusion syndrome [J]. J Perinatol, 1999, 19(8Pt 1): 550-555.
[39] SenatMV,DeprestJ,BoulvainM, et al. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome [J]. N Engl J Med, 2004, 351(2): 136-144.
[40] GlennonCL,ShemerSA,Palma-DiasR, et al. The History of Treatment of Twin-to-Twin Transfusion Syndrome [J]. Twin Res Hum Genet, 2016, 19(3): 168-174.
[41] Committee on Practice Bulletins—Obstetrics, Society for Maternal-Fetal Medicine. Practice Bulletin No. 169: Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher-Order Multifetal Pregnancies [J]. Obstet Gynecol, 2016, 128(4): e131-e146.
[42] MaschkeC,DiemertA,HecherK, et al. Long-term outcome after intrauterine laser treatment for twin-twin transfusion syndrome [J]. Prenat Diagn, 2011, 31(7): 647-653.
[43] TaylorMJ,GovenderL,JollyM, et al. Validation of the Quintero staging system for twinetwin transfusion syndrome [J]. Obstet Gynecol, 2002, 100(6)：1257-1265.
[44] DjaafriF,StirnemannJ,MediouniI, et al.Twin-twin transfusion syndrome- What we have learned from clinical trials [J]. Semin Fetal Neonatal Med, 2017, 22(6): 367-375.
[45] HasR,KaleliogluI,Corbacioglu EsmerA, et al. Bipolar cord coagulation in the management of complicated monochorionic twin pregnancies [J]. Fetal Diagn Ther, 2014, 36(3)：190-195.
[46] ChalouhiGE,MarangoniMA,QuibelT, et al. Active management of selective intrauterine growth restriction with abnormal Doppler in monochorionic diamniotic twin pregnancies diagnosed in the second trimester of pregnancy [J]. Prenat Diagn, 2013, 33(2)：109-115.
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