作者：張陽，鄒麗
單位：華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科
通訊作者：鄒麗，電子信箱：xiehezouli@hust.edu.cn
關(guān)鍵詞：胎兒窘迫；胎兒監(jiān)護(hù)；基線變異；腦-胎盤率
胎兒窘迫（fetal distress）是指胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀［1］。臨床上十分重視對胎兒窘迫的早期診斷和有效處理，但由于目前缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，檢測手段間接以及在產(chǎn)程中難以鑒別“真正的胎兒窘迫”與胎兒生理性改變［2］，因而未能及時診斷和把握好終止妊娠時機，常導(dǎo)致死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息等不良圍產(chǎn)結(jié)局；或一旦懷疑“胎兒窘迫”，醫(yī)護(hù)人員主觀地過度干預(yù)，導(dǎo)致不必要的產(chǎn)科處理及增高的醫(yī)源性早產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率。如何適時適度地診斷胎兒窘迫是一個熱點研究課題。熟練掌握多種胎兒監(jiān)護(hù)方法，不斷累積循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，能夠有效地提高診斷“胎兒窘迫”的準(zhǔn)確率。本文綜合最新文獻(xiàn)，就臨床上胎兒窘迫診斷的相關(guān)問題作一綜述。
2005年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）重申“胎兒窘迫”一詞作為產(chǎn)前、產(chǎn)時診斷術(shù)語的不準(zhǔn)確性及非特異性，建議改用“胎兒狀況良好（reassuring fetal status）”和“胎兒狀況不良（nonreassuring fetal status）”，并隨后具體描述其不良表現(xiàn)［如胎心反復(fù)出現(xiàn)變異減速、晚期減速、胎兒心動過速或過緩、低生物物理評分（BPP）等］，這樣更有利于臨床工作的靈活性，動態(tài)監(jiān)測胎兒狀況［3］。隨后，2008年更新的美國國家兒童保健和人類發(fā)育研究所（NICHD）的胎心監(jiān)護(hù)分類系統(tǒng)的指南中，更是刪除了上一版本仍在使用的“疑似胎兒受累”“胎兒受累”“胎兒對分娩不耐受”等主觀診斷術(shù)語［4］。
針對“胎兒窘迫”診斷術(shù)語的爭議，反映了當(dāng)前臨床工作中診斷胎兒窘迫的主要難點：胎兒宮內(nèi)狀況動態(tài)變化，胎兒監(jiān)護(hù)結(jié)果可迅速從良好到不良；反之亦然，異常的監(jiān)護(hù)表現(xiàn)可能只是胎兒一過性的生理性調(diào)節(jié)而非病理狀態(tài)。因此，圍產(chǎn)工作者們對胎兒窘迫的診斷十分謹(jǐn)慎，迫切期望能夠找到最佳方法來了解胎兒宮內(nèi)的真實狀況并診斷“胎兒窘迫”。胎兒窘迫有急性和慢性之分，根據(jù)國際疾病編碼分類第10版的臨床修訂碼（ICD-10-CM），急性胎兒窘迫的編碼在068，指產(chǎn)程并發(fā)胎兒窘迫；慢性胎兒窘迫的編碼在036，屬于針對已知或可疑的胎兒宮內(nèi)狀況不良給予的孕產(chǎn)婦醫(yī)療手段，多因母體妊娠合并癥或并發(fā)癥所致，主要發(fā)生在妊娠晚期并常延續(xù)至臨產(chǎn)，病情加重時常表現(xiàn)為急性胎兒窘迫。慢性胎兒窘迫可針對孕婦病情特點及嚴(yán)重程度、孕周、胎兒成熟度和缺氧程度綜合擬定處理方案；而一旦加重表現(xiàn)為急性胎兒窘迫，即使采取了果斷解救措施，新生兒仍可能預(yù)后不良。
ICD-10-CM的胎兒窘迫診斷仍基于胎兒低氧血癥和代謝性酸中毒，排除了胎心監(jiān)護(hù)異常及羊水糞染等，由此可見，胎兒血樣血氣分析（fetal blood sampling，F(xiàn)BS）是最佳診斷方法。FBS雖可用于確診，但由于胎兒窘迫危害嚴(yán)重，需要早期發(fā)現(xiàn)，往往預(yù)判比確診更加重要，故FBS臨床實用價值較低。針對胎兒窘迫，目前有多種產(chǎn)前產(chǎn)時胎兒監(jiān)護(hù)，想要尋找最佳診斷方法，需評價與比較各項胎兒監(jiān)護(hù)手段，不但要考慮其靈敏度和特異度，而且要考慮其安全性和臨床實用性。下面針對診斷胎兒窘迫的幾個關(guān)鍵問題重點展開討論。
2.1 胎動 胎動減少或消失與多種不良圍產(chǎn)結(jié)局關(guān)系密切。母體感知胎動過度與急性胎兒窘迫和晚期胎死宮內(nèi)也有聯(lián)系［5-6］，特別是胎動突然增加或增強，稱為胎動急劇。胎動急劇后停止，往往提示胎兒因急性缺氧而死亡。目前臨床上尚無理想的胎動計數(shù)方法，也缺乏公認(rèn)的胎動減少的定義。2018年加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（SOGC）提出［7］：孕婦感知胎動≤6次/2h后應(yīng)立即前往產(chǎn)科行進(jìn)一步的母胎狀況評估。2018年澳大利亞國家健康與醫(yī)學(xué)研究理事會（NHMRC）聯(lián)合澳大利亞和新西蘭圍產(chǎn)學(xué)會（PSANZ）則認(rèn)為［8］：孕婦對胎動減少（包括強度、特點或持續(xù)時間）的主觀感覺比任何一個定量計數(shù)胎動的方法更具臨床意義。胎動計數(shù)易受胎兒睡眠覺醒周期、孕周、情緒、藥物等多種因素影響［9］。2018年一項納入409 175名孕婦的隨機臨床試驗發(fā)現(xiàn)：孕期胎動計數(shù)不能降低死胎發(fā)生率［10］。然而，胎動減少是提示胎兒可能宮內(nèi)狀況不良甚至死胎的第一信號，不容忽視。圍產(chǎn)工作者應(yīng)指導(dǎo)孕婦重視胎動并熟悉自身的胎動規(guī)律，且告知孕婦感知胎動對胎兒健康狀況評估的重要性［11］。 2.2 電子胎心監(jiān)護(hù) 電子胎心監(jiān)護(hù)（EFM）又稱胎心宮縮圖（CTG），包括無應(yīng)激試驗（NST）和宮縮應(yīng)力試驗。 常見的EFM異常圖形包括NST無反應(yīng)型、減速、心動過速或過緩和基線變異不良等，具體表現(xiàn)參見《2015年中國電子胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)用專家共識》［12］。其中，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)提高對基線變異的重視?；€變異是評估胎兒心臟功能的重要指標(biāo)，反映了從腦干到自主神經(jīng)系統(tǒng)至心臟的沖動傳導(dǎo)和胎兒氧合狀態(tài)。顯著變異可見于胎動頻繁及急性缺氧早期，微小變異和變異缺失往往提示胎兒儲備能力下降，是存在酸中毒的重要參考指標(biāo)。正弦波是一種特殊的基線變異，表現(xiàn)為明顯、光滑的類正弦波形，常提示胎兒溶血、胎兒嚴(yán)重缺氧等不良狀況。 出現(xiàn)微小變異或缺失時，一定要持續(xù)監(jiān)護(hù)和再評估，評估時需考慮宮縮、孕周、臍帶因素和胎兒睡眠覺醒周期等影響因素，必要時實施宮內(nèi)復(fù)蘇措施。（1）宮縮：宮縮時出現(xiàn)的基線變異減少，持續(xù)時間短且恢復(fù)迅速。（2）臍帶因素：與宮縮無關(guān)且迅速恢復(fù)的變異減少，可能是臍帶受壓引起急性缺氧，可改變孕婦體位后再觀察。（3）胎兒睡眠覺醒周期：單獨的微小變異或缺失還可能與胎兒睡眠覺醒周期相關(guān)，胎兒深度睡眠時，基線變異常在正常范圍下限，但基線振幅也很少＜5bpm，可嘗試聲震刺激后再觀察。根據(jù)胎兒睡眠時間的規(guī)律，持續(xù)＞1h的無法解釋的微小變異表明胎兒可能出現(xiàn)酸中毒；胎兒睡眠期還會出現(xiàn)類似正弦波的波形，鑒別方法是觀察是否存在胎動和胎動后的加速以及加速持續(xù)時間長短。 異常的基線變異合并其他異常胎心圖形時，診斷胎兒窘迫的準(zhǔn)確性更高。（1）單獨出現(xiàn)的微小變異持續(xù)≥30min，應(yīng)采取胎兒宮內(nèi)復(fù)蘇后再觀察；如≥90min，應(yīng)實施FBS確認(rèn)胎兒酸堿狀況。（2）微小變異持續(xù)≥30min，且伴有胎兒心動過速或胎心基線＜100bpm或變異減速或晚期減速時，采取宮內(nèi)復(fù)蘇措施，并考慮盡快娩出胎兒。（3）一旦出現(xiàn)變異缺失合并反復(fù)性晚期減速或反復(fù)性變異減速或胎心基線＜110bpm以及胎心正弦波形，提示胎兒缺氧嚴(yán)重，此時已非常明確胎兒宮內(nèi)狀況不良，無需進(jìn)一步檢查，立即搶救胎兒。 使用計算機解讀EFM結(jié)果可以評價短變異（STV），計算減速面積。STV是指每一次胎心搏動至下一次胎心搏動瞬時的胎心率改變，即每一搏胎心率數(shù)值與下一搏胎心率數(shù)值之差，STV估測的是2次心臟收縮時間的間隔，以毫秒（ms）為單位。研究顯示：STV＜3.0ms與死胎和嚴(yán)重新生兒酸中毒顯著相關(guān)［13］。EFM圖形的總減速面積（減速面積≈1/2×減速深度×持續(xù)時間）是預(yù)測酸中毒的良好指標(biāo)（減速面積=0.76），而總減速面積（減速面積=0.77）合并持續(xù)10min的心動過速是預(yù)測新生兒發(fā)病率的最佳模型［14］。減速面積預(yù)測新生兒酸中毒的特異度較高，但敏感度欠佳，聯(lián)合更多的圖形特點如基線變異等讀圖可以提高敏感度。STV和減速面積等圖形特征能克服肉眼分析EFM的主觀性，但目前國內(nèi)尚未推廣該項技術(shù)，仍有待進(jìn)一步研究。2.3 改良BPP 2018年NHMRC/PSANZ指南認(rèn)為：出現(xiàn)EFM異常時應(yīng)進(jìn)一步給予評估；超聲評估胎兒生物物理狀況以及羊水量檢查可考慮作為首選。傳統(tǒng)的BPP常用Manning 5項評分法，由NST及超聲觀察胎兒呼吸運動、胎動、胎兒張力和羊水最大暗區(qū)垂直深度所構(gòu)成，并進(jìn)行綜合評分。由于傳統(tǒng)的BPP評分耗時耗力，2014年ACOG胎兒產(chǎn)前監(jiān)護(hù)指南提出了更實用的改良BPP，僅包括反映短期內(nèi)胎兒酸堿平衡狀態(tài)的NST和反映較長時間內(nèi)胎盤功能的羊水量的2項評估：如果NST為反應(yīng)型且羊水深度＞2cm，認(rèn)為正常;如果NST為無反應(yīng)型和（或）羊水深度＜2cm，則視為異常［15］。改良BPP簡便省時，診斷胎兒窘迫的靈敏度為73.68%［16］。注意診斷羊水過少時，首先保證胎膜完整，排除胎兒泌尿系統(tǒng)畸形和孕婦使用吲哚美辛。2.4 血流動力學(xué)檢測 超聲監(jiān)測臍動脈（UA）血流指數(shù)有助于降低圍產(chǎn)兒死亡率和剖宮產(chǎn)率，改善胎兒預(yù)后［17］。胎兒缺氧早期腦血流量代償性增加，即胎兒“腦保護(hù)效應(yīng)”，出現(xiàn)于臍血流改變和晚期減速的前2~3周，故胎兒大腦中動脈（MCA） 血流指數(shù)變化比胎兒宮內(nèi)缺氧出現(xiàn)得更早、更敏感［18］。但急性缺氧時，胎兒血流重分布代償機制失效，故MCA在識別急性胎兒窘迫中價值不大［19］。 腦-胎盤率（C/P）是大腦中動脈搏動指數(shù)（PI）與臍動脈PI之比。大腦中動脈PI反映胎兒大腦血管擴張程度及腦動脈血流量，是胎兒缺氧及酸中毒的指標(biāo)；臍動脈PI則反映胎盤血管阻力、胎盤灌注變化及預(yù)測胎兒缺氧狀況。正常妊娠的C/P平均約為1.8~1.9，C/P降低與EFM異常和羊水糞染等胎兒宮內(nèi)不良狀況以及多種新生兒不良結(jié)局（低Apgar評分和酸中毒等）顯著相關(guān)［20］；C/P顯著減低（C/P＜1）提示嚴(yán)重胎兒窘迫，需行緊急剖宮產(chǎn)［21］。在預(yù)測不良圍產(chǎn)結(jié)局和胎兒窘迫所致的緊急剖宮產(chǎn)方面，C/P較單用UA或者M(jìn)CA指標(biāo)更有價值［22］。2.5 ST段分析（STAN） 胎兒心電圖是一種非侵入性檢查手段，其原理與成人心電圖相似。由于胎兒心臟對缺血缺氧極為敏感，通過電腦進(jìn)行胎兒心電圖STAN，可反映胎心瞬間細(xì)微變化，及早提示胎兒宮內(nèi)不良狀況。STAN評價系統(tǒng)包括CTG和ST兩個方面，需同時結(jié)合CTG圖像和STAN結(jié)果以指導(dǎo)產(chǎn)科進(jìn)一步干預(yù)［23］。由于CTG假陽性率高，出現(xiàn)CTG異常時，結(jié)合STAN可對胎兒的缺氧程度提供更精確的信息。研究顯示，與單獨使用CTG相比，聯(lián)用CTG和STAN可顯著減少其他侵入性檢查如 FBS 的使用，陰道助產(chǎn)率也有輕微下降，但對重度代謝性酸中毒等多種不良圍產(chǎn)結(jié)局的發(fā)生率無明顯影響［24］。故STAN的臨床應(yīng)用價值仍需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。2.6 FBS FBS被認(rèn)為是目前唯一客觀且可定量分析胎兒娩出前是否存在缺氧和酸中毒的方法，其中最常用的指標(biāo)是pH值和堿剩余。目前國際共識的胎血pH值和乳酸測量值的意義見表1，除此之外，也可采用臍動脈血堿剩余≤－12mmol/L作為診斷胎兒酸中毒的截斷值。臍動脈血堿剩余＜－12mmol/L但≥－16mmol/L時，新生兒中重度腦病和呼吸系統(tǒng)疾病等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加至10%；臍動脈血堿剩余＜－16mmol/L時，并發(fā)癥的發(fā)生率更高，可達(dá)40%［25］。由于缺氧狀態(tài)下胎兒乳酸增加先于pH值降低，且持續(xù)時間更長，故臍動脈血乳酸水平在診斷胎兒酸中毒方面更為靈敏，預(yù)測新生兒不良結(jié)局方面優(yōu)于pH值和堿剩余［26-28］。 FBS的操作時機十分重要。2015年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟產(chǎn)時胎兒監(jiān)護(hù)指南指出：胎心監(jiān)護(hù)持續(xù)異常，20~30min內(nèi)需行FBS，F(xiàn)BS結(jié)果顯示正常則通常無需進(jìn)一步處理，但若胎心監(jiān)護(hù)仍一直處于異常狀態(tài)，60min內(nèi)還需再次行FBS；至少3次FBS結(jié)果正常的情況下，即使胎心監(jiān)護(hù)持續(xù)異常，60%仍可安全地陰道分娩［29］。2.7 胎兒監(jiān)護(hù)聯(lián)合使用 胎兒監(jiān)護(hù)結(jié)果的假陰性率很低，正常結(jié)果可靠性很高，但假陽性率高，陽性預(yù)測值低［15］。聯(lián)合多種胎兒監(jiān)護(hù)方法可以提高陰性預(yù)測值，降低圍產(chǎn)期不良事件發(fā)生率，避免單一結(jié)果異常導(dǎo)致的過度干預(yù)，例如CTG和C/P聯(lián)用與單用CTG相比［30］，可降低新生兒5min Apgar評分＜7分的發(fā)生率，且胎兒酸中毒所致的剖宮產(chǎn)率也明顯降低；改良BPP和UA血流指數(shù)聯(lián)用與單用UA血流指數(shù)或單用改良BPP相比［31］，提高了預(yù)測胎兒窘迫的靈敏度和陰性預(yù)測值，但以上試驗結(jié)果的差異仍不夠顯著，證據(jù)等級不夠高。2.8 胎兒監(jiān)護(hù)應(yīng)用小結(jié) 胎動意義雖然有限，但母體可以隨時監(jiān)測，胎動異常是“第一信號”，提示進(jìn)一步行EFM或改良BPP；EFM對預(yù)測胎兒正常酸堿平衡具有較高的靈敏度，但對酸中毒和神經(jīng)系統(tǒng)損傷的陽性預(yù)測值低，不能改善圍產(chǎn)兒結(jié)局，還會導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率升高［32］。但EFM是目前我國對胎兒宮內(nèi)狀態(tài)評估的主要手段，注意結(jié)合母胎是否存在高危因素及產(chǎn)程進(jìn)展等方面對EFM圖形進(jìn)行綜合分析，其中關(guān)注基線變異，計算減速面積，有助于及早地判斷胎兒酸中毒；胎兒血流動力學(xué)檢測中， C/P較單用UA或MCA多普勒血流指數(shù)對胎兒酸中毒的預(yù)測價值更高；胎動過度或急劇、胎心基線變異顯著等預(yù)示可能發(fā)生急性胎兒窘迫；分析基線變異、MCA血流指數(shù)、胎兒心電圖STAN能夠更早地發(fā)現(xiàn)胎兒酸中毒；一旦出現(xiàn)EFM Ⅲ類圖形［12］、UA舒張末期血流缺失或反流、靜脈導(dǎo)管缺失等嚴(yán)重異常表現(xiàn)，則明確胎兒酸中毒，應(yīng)立即搶救胎兒［33］；只有FBS對胎兒窘迫具有確診意義，但其臨床應(yīng)用價值有待進(jìn)一步研究，目前國內(nèi)尚未普及，一般多用于產(chǎn)后修復(fù)性診斷。綜上所述，目前臨床上并沒有公認(rèn)的診斷胎兒窘迫的最佳方法，每種監(jiān)測方法都有其臨床適用性及局限性，但其中基線變異和腦-胎盤率等指標(biāo)對胎兒窘迫預(yù)測價值較高，一定程度上可以提高診斷的準(zhǔn)確性。胎兒窘迫一旦漏診，后果往往極其嚴(yán)重，在目前確診困難的情況下，適當(dāng)?shù)倪^度診斷似乎可以避免嚴(yán)重不良后果，但我們應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到：過度診斷會導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增高等產(chǎn)科過度醫(yī)療?？偠灾?，解決診斷胎兒窘迫的相關(guān)問題的關(guān)鍵，還是需要更大規(guī)模、更高質(zhì)量的隨機對照試驗（RCT）研究來評價多種胎兒監(jiān)護(hù)方法。
