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來源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道 

圖1：研究題圖

缺血性卒中和冠脈事件常于晨間發(fā)生，相應(yīng)的，血壓也通常在早晨達(dá)到高峰。這種平行現(xiàn)象提示，晨間高血壓可能對(duì)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)有著重要的影響。日本的一項(xiàng)前瞻性觀察性研究表明，晨間血壓升高與卒中的發(fā)生呈正相關(guān)^[1]，且這一結(jié)論得到了絕大多數(shù)后續(xù)研究的證實(shí)。

基于此，2018年公布的《晨間高血壓的管理：亞洲專家組的共識(shí)聲明》（以下簡(jiǎn)稱共識(shí)）^[2]將“晨間”這一概念定義為6:00~10:00。但由于中國(guó)地域遼闊，橫跨多個(gè)時(shí)區(qū)，相應(yīng)的，中國(guó)東部的“晨間”應(yīng)提前1小時(shí)，而西部則應(yīng)延后1～2小時(shí)。在此基礎(chǔ)上，晨間高血壓被定義為動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）和家庭血壓監(jiān)測(cè)（HBPM）的晨間血壓≥135/85 mmHg。

圖2：晨間高血壓評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

《共識(shí)》特別強(qiáng)調(diào)，所有高血壓患者都應(yīng)評(píng)估晨間血壓，且如果晨間診室血壓≥140/90 mmHg，則應(yīng)優(yōu)選ABPM、次選HBPM進(jìn)一步確定和診斷晨間高血壓。此外，《2014日本高血壓學(xué)會(huì)高血壓管理指南》曾將隱匿性晨間高血壓定義為晨間動(dòng)態(tài)血壓或家庭血壓升高（≥135/85 mmHg）而診室血壓正常（<140/90 mmHg）。

目前，晨間高血壓的病理生理機(jī)制尚不完全清楚，有研究認(rèn)為其重要病因可能包括交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活和飲食中鹽的攝入。同時(shí)，抗高血壓藥物使用不當(dāng)也有可能是晨間高血壓不受控制的原因，具體來說，包括使用短效或中效藥物、劑量不足以及聯(lián)合用藥使用不當(dāng)?shù)取?/span>

在未經(jīng)治療的人群中，隱匿性晨間高血壓患病率和風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)據(jù)尚不完備，但隱匿性晨間高血壓患者事實(shí)上并不罕見。Hisayama研究（n = 2915）得出的結(jié)論表明，隱匿性高血壓的患病率為21.9%^[3]，而在Ohasama研究中（n = 812），這一數(shù)字為7％^[4]。

無法控制的晨間高血壓十分常見，而無論患者的診室血壓水平如何，晨間高血壓均會(huì)顯著提高心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。J-HOP研究顯示，與晨間HBPM已控制者（<135 mmHg, n = 1958）相比，血壓未控制者（≥135 mmHg, n= 2320）的卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著升高（HR 2.45～6.52）^[5]。

雖然ABPM指南等均強(qiáng)調(diào)了晨間血壓或晨間高血壓的重要性，但都沒有針對(duì)晨間高血壓的治療制定策略。

歐洲高血壓學(xué)會(huì)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指南（2014）的血壓控制策略指出^[6]，長(zhǎng)效藥物、全劑量或最大劑量、聯(lián)合用藥策略，可以改善晨間血壓控制不佳的現(xiàn)狀。與短效或中效藥物相比，長(zhǎng)效降壓藥物在24小時(shí)的血壓控制方面有著明顯的優(yōu)勢(shì)。而日本高血壓學(xué)會(huì)高血壓管理指南（2014）建議^[7]，無論在單藥、雙藥還是多藥聯(lián)合治療方面，也做出了最大劑量或全劑量的推薦。

當(dāng)選擇短效或中效降壓藥物時(shí)，多次、分次給藥，或在特定時(shí)間給藥的方式，可能會(huì)增加其在特定時(shí)間的作用，或延長(zhǎng)藥效的持續(xù)時(shí)間。然而，當(dāng)使用高劑量或全劑量和長(zhǎng)效降壓藥物的適當(dāng)組合時(shí)，分次給藥或定時(shí)給藥的策略的有效性，目前尚無定論。

在歐洲高血壓學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)動(dòng)脈高血壓管理指南推薦的降壓藥物中^[8]，奧美沙坦等藥物的生物半衰期較長(zhǎng)，降壓作用的持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)，能夠滿足長(zhǎng)期安全使用的需求，可能更有力地把握患者醫(yī)源性清晨血壓控制不佳的情況，為防治心腦血管疾病提供更佳方案。

人體在清晨6-8點(diǎn)血壓水平要比其他時(shí)段高20%。此后大量研究證實(shí)人在清晨心肌梗死(簡(jiǎn)稱心梗)的幾率比其他時(shí)段高40%，而腦梗死、腦出血的幾率比其他時(shí)段高約50%，出現(xiàn)心絞痛、短陣性腦缺血的幾率也比其他時(shí)間高的多。而非常遺憾的是，我們?cè)谂R床上看到好多患者清晨高血壓，控制率還不到一半。因此，中老年人群有必要重點(diǎn)關(guān)注晨間高血壓的變化，預(yù)防心腦血管疾病。

我們關(guān)注晨間高血壓，重點(diǎn)關(guān)注以下幾個(gè)問題，第一是我們什么時(shí)候需要開始降壓治療，第二是血壓降低到什么水平為好，第三是用什么藥。首先，廣義上來說，只要清晨家庭血壓測(cè)量平均值≥135/85 mmHg和/或診室血壓≥140/90 mmHg，即可診斷清晨高血壓，而無論其他時(shí)段的血壓水平是否高于正常。采取這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)作為識(shí)別晨間高血壓的原因是因?yàn)檫@個(gè)范圍內(nèi)的高血壓病更加廣泛的損害心腦等靶器官，而且容易被患者忽視。

那么，臨床我們究竟選擇什么樣的藥物降壓治療合適呢？作為長(zhǎng)期服藥的選擇來看，使用半衰期長(zhǎng)、真正長(zhǎng)效每日一次服藥能夠控制24小時(shí)的血壓藥物，氨氯地平、奧美沙坦等藥物能夠避免因治療方案選擇不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)源性清晨血壓控制不佳。同時(shí)，使用安全可以長(zhǎng)期堅(jiān)持使用并能夠控制每一個(gè)24小時(shí)血壓的藥物，能較好提高患者的治療依從性。最后，我們認(rèn)為使用心腦獲益臨床試驗(yàn)證據(jù)充分并可真正降低長(zhǎng)期腦血管事件的藥物，減少心腦血管事件，改善高血壓患者的生存質(zhì)量。

在清晨時(shí)段，從睡眠到覺醒過程中血壓呈上升趨勢(shì)，生理情況下，覺醒時(shí)血壓通常比睡眠時(shí)增加10%~20%。雖然多個(gè)高血壓指南都強(qiáng)調(diào)了晨間血壓管理的重要性，但是沒有一個(gè)指南特別提出針對(duì)晨間高血壓的治療手段。晨間高血壓可能是心血管事件發(fā)生和高血壓管理的關(guān)鍵因素。

對(duì)于晨間血壓升高，需要更多證據(jù)來證明其在高血壓管理中的臨床有效性。早晨被掩蓋的高血壓以及其他形式的隱性高血壓需要更多的研究。早晨血壓監(jiān)測(cè)是一種臨床相關(guān)的概念，需要通過定義和治療晨間高血壓來治療高血壓和預(yù)防心血管并發(fā)癥。

由于抗高血壓藥物通常在早晨服用，因此在波谷效應(yīng)時(shí)間內(nèi)不受控制的晨間血壓可能是抗高血壓藥物選擇不充分的一個(gè)標(biāo)志，例如使用短效或中效藥物，藥物用藥不足，或者無用或使用不足的聯(lián)合治療。為了改善高血壓的治療，特別是控制晨間高血壓，應(yīng)該使用長(zhǎng)效降壓藥物。

缺血性卒中和冠脈事件常常發(fā)生于清晨，而血壓也常常在早晨達(dá)到高峰。這種平行現(xiàn)象提示清晨高血壓可能對(duì)心血管事件的發(fā)生特別重要。日本的一項(xiàng)前瞻性觀察性研究首先證實(shí)，早晨血壓升高與卒中發(fā)生相關(guān)。這一發(fā)現(xiàn)得到了絕大多數(shù)（但不是全部）后續(xù)研究的證實(shí)。

由于種族差異，亞洲人更容易出現(xiàn)清晨高血壓且控制不佳。本共識(shí)中的清晨高血壓包括但不限于隱匿性清晨高血壓。2014日本高血壓學(xué)會(huì)高血壓管理指南將隱匿性清晨高血壓定義為清晨動(dòng)態(tài)血壓或家庭血壓升高（≥135/85 mmHg）而診室血壓正常（<140/90 mmHg）。

清晨高血壓的病理生理機(jī)制尚不完全清除，主要原因可能是交感神經(jīng)系統(tǒng)激活。飲食中鹽攝入也可能是加重清晨血壓升高的重要因素。臨床研究發(fā)現(xiàn)，高鹽飲食增加了鹽敏感性高血壓患者的清晨血壓。在接受治療的高血壓患者中，抗高血壓藥物使用不當(dāng)可能是清晨高血壓不受控制的原因，包括使用短效或中效藥物、劑量不足以及聯(lián)合用藥使用不足。

在未經(jīng)治療的人群中，隱匿性清晨高血壓患病率和風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)據(jù)有限。隱匿性清晨高血壓可能并不罕見。Ohasama研究（n = 812）中，隱匿性清晨高血壓（清晨診室血壓<140/90mmHg，家庭血壓≥135/85 mmHg）的患病率為7%。Hisayama研究（n = 2915）中，隱匿性高血壓的患病率為21.9%。有證據(jù)表明，未控制的清晨高血壓常見，這樣的患者心血管風(fēng)險(xiǎn)較高。無論診室血壓水平如何，清晨高血壓患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)均顯著升高。J-HOP研究顯示，與清晨家庭血壓已控制者（<135 mmHg, n = 1958）相比，血壓未控制者（≥135 mmHg, n = 2320）的卒中風(fēng)險(xiǎn)升高（HR2.45～6.52）。

目前指南推薦的血壓控制策略中，長(zhǎng)效藥物、全劑量或最大劑量以及聯(lián)合用藥策略，可以改善清晨血壓控制。與短效或中效藥物相比，長(zhǎng)效降壓藥在24小時(shí)血壓控制方面有明顯的優(yōu)勢(shì)。其中，奧美沙坦作為強(qiáng)效降壓藥物，非常不錯(cuò)。

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