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會議報(bào)道組｜陳年老劉

來源｜醫(yī)學(xué)界心血管頻道

陸國平教授指出，自2012年以來中國城市和農(nóng)村居民冠心病死亡率持續(xù)上升，農(nóng)村地區(qū)冠心病死亡率上升明顯，到2015年已略高于城市水平。而與之相反的，從1980年至2000年，美國冠心病死亡率卻顯著下降。

據(jù)2007年發(fā)表的一項(xiàng)研究顯示，美國冠心病死亡率下降的原因主要是因?yàn)閷ξｋU(xiǎn)因素的控制，包括膽固醇、高血壓、吸煙、肥胖、糖代謝異常、缺少運(yùn)動及心理壓力等，其中膽固醇降低對美國冠心病死亡率的下降貢獻(xiàn)最大，占24.4%。

那么，對于中國人群，是否需要調(diào)脂治療？哪些人需降膽固醇治療？目標(biāo)值是多少？又該如何治療呢？

《指南》認(rèn)為，冠心病、腦卒中和外周動脈疾病等，是導(dǎo)致我國居民致殘致死的主要心血管病，統(tǒng)稱為動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）。雖然其發(fā)生發(fā)展是一個(gè)漫長的過程，但動脈粥樣硬化性疾病首次發(fā)病就可能有致死、致殘的高風(fēng)險(xiǎn)。以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或膽固醇（TC）升高為特點(diǎn)的血脂異常，是動脈粥樣硬化性心血管疾病重要的危險(xiǎn)因素。所以，有效控制血脂異常，對預(yù)防冠心病和腦卒中等疾病有重要意義。

基于多項(xiàng)對不同血脂水平的中國人群ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)的長期觀察性研究結(jié)果及國際范圍內(nèi)的建議和依據(jù)，《指南》劃分了中國ASCVD一級預(yù)防人群血脂合適水平和異常分層標(biāo)準(zhǔn)（如圖1）：

圖1

陸國平教授指出，流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，TC水平低至約150 mg/dl時(shí)冠心病風(fēng)險(xiǎn)最低。遺傳學(xué)研究顯示，終生LDL-C水平保持在約100 mg/dl（2.6 mmol/L）時(shí)，冠心病發(fā)生率極低。他汀一級預(yù)防研究顯示，LDL-C降至＜100 mg/dl左右顯著降低冠心病事件。

《指南》增加了進(jìn)行ASCVD余生危險(xiǎn)評估的建議，以利于早期識別ASCVD余生危險(xiǎn)為高危的個(gè)體，并進(jìn)行積極干預(yù)（圖2）。

在進(jìn)行危險(xiǎn)評估時(shí)，已診斷ASCVD者直接列為極高危人群；符合如下條件之一者直接列為高危人群：(1)LDL-C ≥4.9 mmol/L(190 mg/dl)；(2)1.8 mmol/L(70 mg/dl)≤ LDL-C<4.9 mmol/L(190 mg/dl)，且年齡在40歲以上的糖尿病患者。符合上述條件的極高危和高危人群不需要按危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)進(jìn)行ASCVD危險(xiǎn)分層。

圖2

對于ASCVD10年發(fā)病危險(xiǎn)為中危的人群，如果具有以下任意2項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，其ASCVD余生危險(xiǎn)為高危。這些危險(xiǎn)因素包括：(1)收縮壓≥160 mmHg(1 mmHg＝0.133kPa)或舒張壓≥100 mmHg；(2)非-HDL-C≥5.2 mmol/L(200 mg/dl)；(3)HDL-C<1.0mmol/L(40 mg/dl)；(4)體重指數(shù)( BMI)≥28 kg/m2；(5)吸煙。

近年來，中國老齡化趨勢日益嚴(yán)重，現(xiàn)代快節(jié)奏生活方式的日益加重，正逐步增加中國高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)。1992年CMCS研究顯示，高血壓合并1個(gè)以上危險(xiǎn)因素的患者為76.4%。2009年CONSIDER研究顯示高血壓合并1個(gè)以上危險(xiǎn)因素的患者為94.2%。2014年GIWCC會議公布最新調(diào)查結(jié)果，高血壓合并1個(gè)以上危險(xiǎn)因素的患者高達(dá)94.7%。

陸國平教授指出，在降壓基礎(chǔ)上聯(lián)他汀治療，可以進(jìn)一步顯著降低冠心病和卒中事件，同時(shí)降壓、降膽固醇可以使患者獲取更多臨床獲益。研究顯示，同時(shí)使用降壓藥和他汀與安慰劑組相比，可使冠脈事件和卒中事件的獲益分別增加46%、55%。Hope-3研究顯示，與單一降壓組相比，降壓降脂聯(lián)合治療組可進(jìn)一步顯著降低心血事件。

指南推薦：臨床上應(yīng)根據(jù)個(gè)體ASCVD危險(xiǎn)程度，決定是否啟動藥物調(diào)脂治療。(Ⅰ類推薦，A級證據(jù))。同時(shí)將降低LDL-C水平作為防控ASCVD危險(xiǎn)的首要干預(yù)靶點(diǎn)(Ⅰ類推薦，A級證據(jù))，非－HDL-C可作為次要干預(yù)靶點(diǎn)(Ⅱa類推薦，B級證據(jù))。

指南推薦：調(diào)脂治療需設(shè)定目標(biāo)值：極高危者LDL-C<1.8mmol/L、高危者LDL-C<2.6 mmol/L、中危和低危者LDL-C<3.4 mmol/L(表1，Ⅰ類推薦，B級證據(jù))。

 表1：不同ASCVD危險(xiǎn)人群LDL-C和非-HDL-C治療達(dá)標(biāo)值[mmol/L(mg/dl)]

指南推薦：LDL-C基線值較高，不能達(dá)目標(biāo)值者，LDL-C至少降低50%(Ⅱa類推薦，B級證據(jù))。極高?；颊週DL-C基線在目標(biāo)值以內(nèi)者，LDL-C仍應(yīng)降低30%左右(Ⅰ類推薦，A級證據(jù))。

表2：常用治療藥物

目前，如何合理有效使用他汀類藥物仍然存在爭議。新近國外有指南推薦臨床上起始就使用高強(qiáng)度(相當(dāng)于最大允許使用劑量)他汀，但在中國人群中，最大允許使用劑量他汀的獲益遞增及安全性尚未能確定。

中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科楊文英教授等牽頭的《中國糖尿病代謝紊亂研究》從全國152個(gè)城市和112個(gè)縣納入了46239例年齡＞20歲的受試者，調(diào)查我國一般成人年的血脂和脂蛋白水平，發(fā)現(xiàn)79.6%的中國人群LDL-C水平＜130 mg/dl。中國膽固醇教育計(jì)劃（CCEP）對我國6個(gè)省市52個(gè)中心的4778例冠心病患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)門診冠心病患者中78.5%血脂異常，門診冠心病患者LDL-C＜2.93 mmol/L。

《2014年中國膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治專家建議》及《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》均推薦冠心病患者LDL-C目標(biāo)值70 mg/dl。

在中國人群中，安全性是使用高強(qiáng)度他汀需要關(guān)注的問題，目前尚無關(guān)于中國人群高強(qiáng)度他汀治療的安全數(shù)據(jù)。HPS2-THRIVE研究顯示中國患者肌病及肝酶升高風(fēng)險(xiǎn)明顯高于歐洲患者。此外，有研究顯示中國他汀使用65歲以上老年人占55.9%，脂肪肝和肝炎的患病率高。阜外醫(yī)院進(jìn)行的一項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)雙盲研究（STICS研究）證實(shí)他汀不能預(yù)防心臟搭橋術(shù)后房顫，相反還會增加腎臟功能損傷。

因此，指南推薦臨床調(diào)脂達(dá)標(biāo)，首選他汀類調(diào)脂藥物，起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀治療，根據(jù)個(gè)體降膽固醇療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用(Ⅰ類推薦，A級證據(jù))。