2015-08-30 08:44 來源：《紅旗文稿》
我有話說作者：泰山醫(yī)學(xué)院張鑫；山東農(nóng)業(yè)大學(xué)王葉菲
在美國醫(yī)療保障制度的歷史演變過程中，無論是現(xiàn)代醫(yī)療保障制度的建立，還是二戰(zhàn)后醫(yī)療保障制度的發(fā)展，或者當(dāng)今醫(yī)療保障制度的改革，無不與美國的政治制度和政治體制有著非常密切的關(guān)系。其中，美國的政治體制和政治集團(tuán)對美國醫(yī)療保障制度的影響最直接最具代表性。
一、美國政治體制與美國醫(yī)療保障制度的改革發(fā)展
美國三權(quán)分立的政治體制對美國醫(yī)療保障制度的改革與發(fā)展產(chǎn)生了直接的影響，其影響主要表現(xiàn)在對醫(yī)療保障事務(wù)的管理體制和對醫(yī)療保障權(quán)責(zé)的劃分上。與美國的政治體制相適應(yīng)，美國醫(yī)療保障制度的管理體制也是分權(quán)式管理，實(shí)行縱向與橫向分權(quán)相結(jié)合的方式。
一方面，與美國聯(lián)邦體制相適應(yīng)，聯(lián)邦政府與州和地方政府在醫(yī)療保障管理上實(shí)行縱向分權(quán)。隨著美國聯(lián)邦政治體制的變化，美國醫(yī)療保障制度管理中的聯(lián)邦政府與地方政府的關(guān)系也先后經(jīng)歷了由下而上，然后再由上而下的發(fā)展過程。在現(xiàn)代醫(yī)療保障制度建立之前，信奉保守主義政治理念的美國聯(lián)邦政府在醫(yī)療保障的管理方面可以說是幾乎無所作為，政府崇尚“無為而治”。而到了20世紀(jì)30年代大蕭條的時候，基于當(dāng)時緊迫的社會形勢，聯(lián)邦政府被迫承擔(dān)了醫(yī)療保障管理的主要責(zé)任，并向社會提供部分醫(yī)療保障服務(wù)項(xiàng)目，從此聯(lián)邦政府在醫(yī)療保障管理中逐漸占據(jù)主導(dǎo)地位。二戰(zhàn)后，隨著美國醫(yī)療保障制度的擴(kuò)張與發(fā)展，在“向貧困開戰(zhàn)”和建設(shè)“偉大社會”運(yùn)動中，聯(lián)邦政府醫(yī)療保障的管理職能被進(jìn)一步強(qiáng)化。但是，20世紀(jì)70年代末以后，美國的政治經(jīng)濟(jì)形勢發(fā)生了巨大變化，1974年的石油危機(jī)引發(fā)了美國數(shù)年的經(jīng)濟(jì)滯脹，經(jīng)濟(jì)滯脹在理論上直接導(dǎo)致合作聯(lián)邦主義的破產(chǎn)。為了復(fù)蘇經(jīng)濟(jì)，美國對經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行戰(zhàn)略性調(diào)整。與經(jīng)濟(jì)調(diào)整相適應(yīng)，需要對中央政府與地方政府的職能劃分進(jìn)行重新界定。于是，20世紀(jì)80年代以后，美國開始對醫(yī)療保障管理體制中中央政府與地方政府的關(guān)系進(jìn)行改革。
20世紀(jì)80年代以后，保守主義的政治哲學(xué)推動了醫(yī)療保障管理體制的變革，此后的美國歷屆政府都強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保障管理體制的分權(quán)和權(quán)力下放。保守主義認(rèn)為，聯(lián)邦中央政府對醫(yī)療保障事務(wù)的過多干預(yù)，既不利于醫(yī)療保障制度自身的發(fā)展，也給政府自身背上了沉重的財政包袱，還會導(dǎo)致醫(yī)療保障管理中腐敗現(xiàn)象的發(fā)生。因此，保守主義者主張改革美國醫(yī)療保障管理體制，強(qiáng)調(diào)盡量發(fā)揮州和地方政府的作用，逐步減少中央政府的權(quán)限和責(zé)任。以保守主義著稱的里根總統(tǒng)上臺后，著手改革聯(lián)邦中央政府與地方政府的關(guān)系，將聯(lián)邦中央政府承擔(dān)的一部分醫(yī)療保障責(zé)任轉(zhuǎn)移給州和地方政府，大大減少了聯(lián)邦中央政府的負(fù)擔(dān)。1982年，里根總統(tǒng)雖然迫于政治斗爭的壓力在國情咨文中提出要把大部分醫(yī)療保障項(xiàng)目接管下來，但是同時把大約470億美元的福利和救濟(jì)項(xiàng)目全部讓地方政府負(fù)責(zé)，進(jìn)一步把管理權(quán)和責(zé)任推向地方政府。20世紀(jì)90年代以后，聯(lián)邦中央政府與地方政府權(quán)責(zé)的劃分出現(xiàn)了新的模式，即改變了過去讓地方政府過多負(fù)擔(dān)醫(yī)療保障項(xiàng)目費(fèi)用的做法，聯(lián)邦政府利用財政轉(zhuǎn)移支付的方式減輕地方政府的經(jīng)濟(jì)壓力。1996年克林頓政府再次提出要把提供醫(yī)療保障的責(zé)任從聯(lián)邦政府轉(zhuǎn)移到州政府，但是同時撥給各州一筆資金，地方政府并不需要為此進(jìn)行資金配套。這樣既增加了地方政府的管理責(zé)任，又減輕了他們的負(fù)擔(dān)，醫(yī)療保障的管理權(quán)力繼續(xù)下放。
總之，從美國醫(yī)療保障制度管理體制的歷史發(fā)展來看，在現(xiàn)代醫(yī)療保障制度建立前以地方政府為管理主體，現(xiàn)代醫(yī)療保障制度建立后在一段歷史時期內(nèi)注重發(fā)揮聯(lián)邦政府的主導(dǎo)作用，再到20世紀(jì)80年代里根政府的新聯(lián)邦主義，以及后來克林頓政府、布什政府以及當(dāng)今奧巴馬政府對醫(yī)療保障管理權(quán)力下放的深化，美國中央與地方政府間對醫(yī)療保障權(quán)責(zé)的劃分體現(xiàn)了美國政治體制的變化特點(diǎn)和趨勢，它是美國政治體制的發(fā)展變化在醫(yī)療保障管理體制上的反映和體現(xiàn)。
另一方面，受美國三權(quán)分立的政治體制的影響，美國醫(yī)療保障管理體制也實(shí)行橫向分權(quán)。美國醫(yī)療保障管理體制在橫向上可以分為制度決策、行政管理和監(jiān)督與監(jiān)管三大塊。其橫向分權(quán)的特點(diǎn)主要體現(xiàn)為：醫(yī)療保障的決策機(jī)構(gòu)、行政管理機(jī)構(gòu)和監(jiān)督機(jī)構(gòu)相對獨(dú)立，同時也互相制衡。
美國醫(yī)療保障橫向管理體制的這一特點(diǎn)體現(xiàn)在美國醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置和運(yùn)行上。從美國醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置和運(yùn)行來看，美國醫(yī)療保障管理組織主要包括政府組織、社團(tuán)組織以及私營組織等。政府組織是依據(jù)美國法律建立的醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)，主要包括社會保障咨詢委員會、聯(lián)邦社會保障局、社會保障和醫(yī)療統(tǒng)籌基金信托董事會、財政部、國稅局及勞工部等管理機(jī)構(gòu)，這些管理機(jī)構(gòu)根據(jù)各自的職責(zé)負(fù)責(zé)不同醫(yī)療保障項(xiàng)目的管理，各司其職，又互相監(jiān)督與制約。其中，美國聯(lián)邦社會保障總局管理的項(xiàng)目主要是老年、遺屬和傷殘保險計劃，其職責(zé)主要是按月支出各種社會保障金，兌現(xiàn)各種社會保障待遇；醫(yī)療統(tǒng)籌基金信托董事會主要負(fù)責(zé)醫(yī)療保障資金的收支管理，同時負(fù)責(zé)對信托基金進(jìn)行運(yùn)營以實(shí)現(xiàn)保障增值；財政部是社?；鹦磐卸聲木唧w辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)編制醫(yī)療保障財政計劃并監(jiān)管計劃的執(zhí)行；勞工部的職能主要是維護(hù)參加醫(yī)療保障人員的受保障權(quán)利，另外還要監(jiān)管各種私營的醫(yī)療和退休計劃；國稅局在醫(yī)療保障管理中的職能主要是負(fù)責(zé)征收醫(yī)療保障稅費(fèi)，并負(fù)責(zé)記錄所有個體經(jīng)營人員的社會保障號。除此以外，還有針對一些特殊醫(yī)療保障項(xiàng)目的管理機(jī)構(gòu)，比如健康與公益服務(wù)部，其中的公共健康服務(wù)局負(fù)責(zé)醫(yī)療保健事務(wù)。同時，各級政府還與慈善機(jī)構(gòu)、志愿組織、企業(yè)以及其它私營組織相互配合，分工協(xié)作。
另外，在美國還活躍著大量依據(jù)法律建立的包括營利性和非營利性的各種社團(tuán)管理組織，如美國的發(fā)達(dá)的慈善團(tuán)體組織，醫(yī)療領(lǐng)域的“藍(lán)盾”和“藍(lán)十字”協(xié)會和一些依法建立的專業(yè)性醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和基金管理公司等私營組織。在所有這些管理體系中，無論是政府管理組織之間還是非政府管理組織之間，或者政府管理組織與非政府管理組織之間，它們既相互獨(dú)立又互相配合，其設(shè)立和運(yùn)行是美國分權(quán)型政治體制的再現(xiàn)和具體化。
[責(zé)任編輯:康慧珍]
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