不管臨床哪一個(gè)科室，都可能遇到糖尿病病人，談及糖尿病的重癥，多數(shù)醫(yī)生首先想到的就是急性并發(fā)癥，比如酮癥酸中毒和非酮癥高滲綜合征。確實(shí)，這兩種重癥在急診屢見不鮮。然而，感染作為糖尿病患者出現(xiàn)這些急危重癥的重要誘因或直接原因之一，卻往往被忽視。感染不僅可誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥，同時(shí)也是糖尿病患者的重要死因。糖尿病患者尤其在合并嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，由于嚴(yán)重的代謝紊亂，機(jī)體天然和獲得性免疫的各種防御功能缺陷，因此對(duì)入侵微生物的各種抵御反應(yīng)多呈被抑，故糖尿病患者極易感染，且感染嚴(yán)重。糖尿病患者體內(nèi)長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)導(dǎo)致細(xì)胞介導(dǎo)的免疫和巨噬細(xì)胞功能異常，機(jī)體免疫功能降低，當(dāng)細(xì)菌、病毒、化學(xué)毒素等侵害機(jī)體時(shí)其反應(yīng)能力減弱，因而極易感染，且常常比非糖尿病患者嚴(yán)重；另外長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致各種體液含糖量增高，有利于外來生物體定居生長(zhǎng)和繁殖（如念珠菌和其他真菌類）。糖尿病患者易發(fā)生血管病變，使血管結(jié)構(gòu)和功能異常，導(dǎo)致局部血循環(huán)障礙，血流緩慢，組織血液供應(yīng)減少，組織缺氧，影響局部組織對(duì)感染的反應(yīng)。缺氧時(shí)有利于厭氧菌生長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)可引起組織壞死，抗生素吸收緩慢且減少。糖尿病周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病變容易遭受損傷而且不易早期發(fā)現(xiàn)，易致感染。糖尿病合并社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的常見病原體：包括肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌，流感病毒和腺病毒也是糖尿病合并CAP易感的病原體。此外，糖尿病患者合并特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、軍團(tuán)菌、奴卡菌、放線菌、曲霉、毛霉的機(jī)會(huì)也顯著升高。糖尿病合并醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）的常見病原體：為銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌（CRKP）和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染也很常見。糖尿病患者是肺炎球菌感染的菌血癥高風(fēng)險(xiǎn)人群。糖尿病合并肺結(jié)核的發(fā)生率顯著增高，病灶多呈滲出干酪性，易擴(kuò)展播散，且影像學(xué)表現(xiàn)多不典型，易致漏診或誤診。
膀胱炎和腎盂腎炎最常見，偶可并發(fā)急性腎乳頭壞死。女性糖尿病患者發(fā)生泌尿感染者比非糖尿病患者增加2-3倍。糖尿病患者易并發(fā)腎盂腎炎，膀胱炎及真菌性陰道炎，尤其在發(fā)生了神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之后，神經(jīng)源性膀胱致尿潴留，或用導(dǎo)尿管后更增加了感染的機(jī)會(huì)，嚴(yán)重者可致腎衰竭。致病菌主要為革蘭陰性菌，其中80%是大腸桿菌，其次為變形桿菌、銅綠假單胞菌和厭氧桿菌等。有時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如嚴(yán)重的腎盂腎炎、腎及腎周膿腫、腎乳頭壞死和敗血癥。常見的致病菌是大腸埃希菌及克雷伯桿菌。
糖尿病時(shí)急性和慢性膽囊炎的發(fā)生率增高，尤其在肥胖2型糖尿病患者中，更是多見，往往膽囊炎與膽石癥并見。糖尿病患者膽囊往往增大,且收縮功能不良，后者可能是與糖尿病患者合并自主神經(jīng)病變有關(guān)，因此容易繼發(fā)感染。急性膽囊炎的嚴(yán)重后遺癥是膽囊壞疽和穿孔。因?yàn)橹車苌窠?jīng)病變，糖尿病患者的皮膚較易損傷，且不容易發(fā)現(xiàn)和自愈，因此糖尿病患者易發(fā)生多種皮膚及軟組織感染，其中糖尿病患者并發(fā)皮膚化膿性感染約占20%。臨床上以瘡、癤、癰、疽、癬、皮炎、牙周炎、鼻竇炎、中耳炎、胃腸炎等細(xì)菌感染為多見，可發(fā)生各種化膿性感染；真菌也是糖尿病患者皮膚感染的常見致病菌，表現(xiàn)為足癬、手癬、股癬、婦女外陰部白色念珠菌感染等。糖尿病足感染則主要以金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌多見，革蘭陽性球菌亦呈上升之勢(shì)。糖尿病患者出現(xiàn)非糖尿病患者不易被發(fā)現(xiàn)的細(xì)菌和（或）真菌感染。毛霉菌是廣泛存在于自然界的腐物寄生菌，臨床表現(xiàn)復(fù)雜且診斷困難。原發(fā)于鼻竇的毛霉菌病臨床少見，多發(fā)生在機(jī)體衰弱、免疫力低下等慢性消耗性病變個(gè)體（如糖尿?。?，死亡率很高。糖尿病并發(fā)RCM，早期癥狀常為發(fā)熱、眶周及顳部疼痛，逐漸出現(xiàn)眶周皮膚蜂窩織炎并出血壞死，鼻腔黑痂，可并有腦膜刺激征和偏癱。額葉等部位出血性壞死，鏡下可見鼻竇黏膜表面、眼眶及腦內(nèi)壞死組織有大量毛霉菌。糖尿病RCM好發(fā)于糖尿病酮癥酸中毒患者，感染部位是鼻部的皮下組織內(nèi)，屬于深部真菌感染，病菌極易通過鼻竇或眼部播散，并感染腦部，故病死率高。一旦診斷應(yīng)該及時(shí)積極控制血糖和酮癥酸中毒，并使用兩性霉素B等控制霉菌。壞死性外耳道炎是一種伴有侵襲性骨質(zhì)破壞的進(jìn)行性、惡性外耳道炎。臨床表現(xiàn)為耳痛,有漿液、膿性耳 漏，聽力下降，下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙，也可伴有出血，有臭味。本病炎性骨質(zhì)破壞可呈進(jìn)行發(fā)展，常累及腮腺頜后窩、顱底、腦神經(jīng)和腦組織，最終因出血、腦膜炎、腦膿腫等危及患者生命。糖尿病患者并進(jìn)行性發(fā)展的外耳道炎，尤其是老年患者或經(jīng)積極抗炎治療無效者，應(yīng)考慮本病。送膿液培養(yǎng)，顳骨線斷層拍片或CT掃描可估計(jì)病變范圍或有無死骨形成，外耳道峽部底壁出現(xiàn)肉芽組織有助于診斷。是急性膽囊炎的一種特殊類型，在膽囊發(fā)炎的同時(shí)，還產(chǎn)生氣體，因而也稱氣腫性膽囊炎、氣性膽囊炎或含氣性膽囊炎。細(xì)菌，如大腸桿菌、鏈球菌、葡萄球菌，特別是梭狀芽胞桿菌等侵入膽囊，在生長(zhǎng)繁殖的過程中產(chǎn)生氣體，氣泡可出現(xiàn)在膽囊腔內(nèi)、膽囊壁中、膽囊間隙，偶見于膽管內(nèi)。氣腫性膽囊炎癥狀常較嚴(yán)重，病情發(fā)展很快，患者往往突然感到中上腹或右上腹疼痛，伴有惡心、嘔吐，可出現(xiàn)高熱和休克。腹部線片和CT顯示膽囊內(nèi)積氣、組織間氣腫、可特征性地顯示出膽囊輪廓，站立位攝片，可見到氣體下有液平面。該病病死率較高，一旦診斷為氣腫性膽囊炎，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，去除病變組織，應(yīng)用有效抗生素。是罕見的腎實(shí)質(zhì)及周圍組織的以彌漫性壞死為特征的急性壞死性感染性疾病，在腎實(shí)質(zhì)和腎筋膜內(nèi)產(chǎn)生大量氣體。本病87%的患者伴有糖尿病，非糖尿病患者氣腫性腎盂腎炎幾乎常常伴有輸尿管梗阻。厭氧菌，如大腸埃希菌、變形桿菌、克雷伯菌等發(fā)酵，葡萄糖產(chǎn)生乳酸和CO2，現(xiàn)認(rèn)為CO2是造成腎及周圍組織內(nèi)含有氣體的主要因素。單側(cè)多見，亦有雙腎發(fā)病者；后者大多數(shù)存在有尿路梗阻，預(yù)后極差，死亡率高達(dá)50%。臨床上如果遇到反復(fù)出現(xiàn)泌尿系感染的糖尿病患者，血糖控制不理想，伴有發(fā)熱，病程中出現(xiàn)腰痛或季肋部疼痛時(shí)，應(yīng)警惕發(fā)生氣腫性腎盂腎炎的可能。B超、KUB檢查及雙腎CT檢查有助于提高氣腫性腎盂腎炎等并發(fā)癥的早期診斷率. B型超聲波檢查：患側(cè)腎后方受壓變形并可見較多氣體反射。CT檢查：患側(cè)腎實(shí)質(zhì)及相鄰腎周可見低密度影和氣體影。
良好的血糖控制，加強(qiáng)自身衛(wèi)生及必要的免疫接種在一定程度上可有效預(yù)防嚴(yán)重感染的發(fā)生。所有2歲以上的糖尿病患者：須接種肺炎球菌多糖疫苗；65歲以上的老年患者：如果以前曾經(jīng)接種過疫苗，而接種時(shí)間超過5年者需再接種1次；年齡超過6個(gè)月的糖尿病患者：每年都要接種流感疫苗；年齡在19～59歲的成年患者：如未曾接種乙肝疫苗，應(yīng)該接種；超過60歲的老年患者：如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種。嚴(yán)格控制血糖為首要措施，胰島素治療為首選；進(jìn)行有效的抗感染治療，并根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整抗生素的種類；必要時(shí)行外科手術(shù)治療，特別是在糖尿病足的治療過程中更為重要。糖尿病合并感染的治療，胰島素的使用是關(guān)鍵。炎癥本身就會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗，而炎癥誘發(fā)的人體應(yīng)激同樣會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗，這就意味著感染時(shí)人體需要更多的胰島素來調(diào)節(jié)代謝。用口服降糖藥的患者在感染時(shí)很容易陷入高血糖的境地，而高血糖帶來的糖毒性又會(huì)極大地削弱胰島功能，導(dǎo)致血糖越高胰島功能越差的惡性循環(huán)。因此糖尿病患者感染時(shí)，原本用口服降糖藥應(yīng)該改用或加用胰島素，而原本就用胰島素的患者應(yīng)該增加胰島素劑量或注射次數(shù)，這樣才能使血糖得到有效的控制。如果血糖持續(xù)較高，而感染較重，或存在容量不足及末梢灌注較差時(shí)，常規(guī)的皮下注射胰島素會(huì)存在吸收障礙，這時(shí)應(yīng)該先進(jìn)行胰島素靜脈輸注，使血糖逐漸下降趨于平穩(wěn)，同時(shí)配合補(bǔ)液使末梢循環(huán)改善，再過渡到皮下胰島素注射。糖尿病合并感染的患者可實(shí)施短期胰島素強(qiáng)化治療，直到感染治愈為止。胰島素強(qiáng)化治療時(shí)應(yīng)同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者的教育。胰島素強(qiáng)化治療方案包括基礎(chǔ)—餐時(shí)胰島素治療方案（胰島素泵）或預(yù)混胰島素每天注射2次或3次的方案。預(yù)混人胰島素每日2次早晚餐前注射，預(yù)混胰島素類似物每日2-3次餐前注射。每天3-4點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)，根據(jù)睡前和餐前血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每次調(diào)整的劑量為1-4 U，直到血糖達(dá)標(biāo)。基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1-3次注射。血糖監(jiān)測(cè)方案需每周至少3d，每天3-4點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)。根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量，每次調(diào)整的劑量為1-4 U，直到血糖達(dá)標(biāo)。血糖監(jiān)測(cè)方案需每周至少3d，每天5-7點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)。根據(jù)血糖水平調(diào)整劑量直至血糖達(dá)標(biāo)。胰島素和抗生素是治療糖尿病合并感染的兩大利器，只有將這兩樣“武器”運(yùn)用得當(dāng)，才能在血糖控制良好的基礎(chǔ)上抗擊感染，使患者安然度過急性期。感染治愈后，可以根據(jù)實(shí)際情況決定是否繼續(xù)使用胰島素。臨床相當(dāng)一部分糖尿病患者并非因典型感染癥狀就診，而是在治療糖尿病時(shí)發(fā)現(xiàn)存在感染，感染均非他們的主訴，如果沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，處置不當(dāng)，后果不堪設(shè)想。無論醫(yī)患，均應(yīng)該清楚地認(rèn)識(shí)到，感染對(duì)糖尿病患者而言，不僅會(huì)誘發(fā)急性并發(fā)癥，有時(shí)候本身就是致命的，因此一定要早發(fā)現(xiàn)、早治療，才能防微杜漸，避免不良結(jié)局。
參考文獻(xiàn)：
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