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女性，28歲。以胸悶、胸痛不適就診。

A.B.右肺下葉巨大團(tuán)塊影，境界清晰，邊緣有淺分葉，無(wú)毛刺，周?chē)渭y理有推移征象；

C.D.病灶呈均勻軟組織密度，無(wú)鈣化和空洞；

E.F.增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶內(nèi)似有細(xì)小血管影，靜脈期呈中度強(qiáng)化，密度略不均勻

肺纖維肉瘤（術(shù)后病理）。

肺間葉組織肉瘤可來(lái)源于結(jié)締組織、骨、血管、淋巴管和骨髓等處。臨床上均少見(jiàn)，其中平滑肌肉瘤和纖維肉瘤略多見(jiàn)。肺間葉組織肉瘤的發(fā)病年齡相對(duì)于癌癥較輕，如纖維肉瘤好發(fā)于青壯年，男性多于女性。肉瘤可以發(fā)生于支氣管內(nèi)，也可在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，大多位于肺周邊部，質(zhì)地較柔軟，多有不完整的包膜或假包膜。除有浸潤(rùn)型生長(zhǎng)外，常伴膨脹性生長(zhǎng)，可壓迫和侵犯周?chē)芎椭夤?，從而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。

1.臨床表現(xiàn)：患者早期一般無(wú)臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)病灶往往已很大。因肺內(nèi)巨大占位及胸膜侵犯，患者可出現(xiàn)胸悶、胸痛；因支氣管、血管受侵可有咳嗽、咯血等癥狀。

2.X線平片：影像學(xué)表現(xiàn)視病變部位而不同，發(fā)生于支氣管內(nèi)的表現(xiàn)為氣道阻塞性改變；發(fā)生于肺實(shí)質(zhì)者呈非特異性邊緣清晰的巨大腫塊，可有分葉。

1）肺周邊部（多見(jiàn)于下肺）巨大圓形或橢圓形、密度均勻的團(tuán)塊，鈣化少見(jiàn)。

2）病灶邊界清晰、光滑，胸膜侵犯可伴有胸腔積液。

3）如病變發(fā)生于支氣管內(nèi)，則為阻塞性炎癥和阻塞性肺不張表現(xiàn)，與其他氣道阻塞性病變表現(xiàn)鑒別困難。

3.CT表現(xiàn)：

1）病變絕大多數(shù)位于肺周邊部，以兩肺下葉多見(jiàn)，動(dòng)態(tài)觀察病灶生長(zhǎng)緩慢。

2）巨大團(tuán)塊影，約1/3直徑大于10 cm。腫塊邊界清晰、光整，可有或無(wú)分葉，極少有毛刺和棘狀突起。

3）密度大多均勻一致，增強(qiáng)掃描呈中度強(qiáng)化。鈣化較肺癌多見(jiàn)，呈斑點(diǎn)、斑片和條狀。

4）病變較易侵犯胸膜，引起胸腔積液，縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。

5）如病變發(fā)生于支氣管內(nèi)，則表現(xiàn)為阻塞性炎癥和阻塞性肺不張。

4.MRI表現(xiàn)：對(duì)該病診斷無(wú)優(yōu)勢(shì)，腫塊的MRI信號(hào)改變?nèi)狈μ禺愋浴?/p>

診斷依據(jù)：

該例屬少見(jiàn)病，在實(shí)際工作中根據(jù)影像表現(xiàn)明確診斷是有難度的。診斷思路應(yīng)該根據(jù)病變的影像特征，結(jié)合臨床，對(duì)幾個(gè)可能的診斷逐個(gè)分析、排除，確診尚需病理檢查。

該例影像表現(xiàn)為右肺下葉邊界清晰的巨大均勻軟組織密度團(tuán)塊影，邊緣有淺分葉，增強(qiáng)掃描中度強(qiáng)化，動(dòng)脈期似可見(jiàn)細(xì)小血管影，病灶周?chē)鸁o(wú)衛(wèi)星灶?？赡艿脑\斷有周?chē)头伟?、炎性假瘤、肉瘤和?lèi)癌等。

鑒別診斷：

1.周?chē)头伟孩俜蝺?nèi)孤立腫塊，呈均勻軟組織密度，增強(qiáng)掃描中度強(qiáng)化，邊緣有淺分葉，這些征象雖非特異性，但可作為支持診斷的依據(jù)。②周?chē)头伟┏０橛械钠渌飨笕纭懊陶鳌?、支氣管血管“集束征”“胸膜凹陷征”及縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大等。雖然不會(huì)全部出現(xiàn)，但一般情況總是有2?3種征象同時(shí)存在。因而此例顯得證據(jù)薄弱。③周?chē)头伟┏[癌病灶較大且常伴有壞死形成空洞外，其他類(lèi)型者病灶直徑大多不超過(guò)4 cm。此例表現(xiàn)不太符合。④該病例的發(fā)病年齡和臨床表現(xiàn)也與肺癌基本不符合。

2.炎性假瘤：①病灶位于肺下葉，邊界清晰，密度均勻，基本符合。②病灶周?chē)Ｓ欣w維條索影與胸膜相連，增強(qiáng)掃描呈薄壁環(huán)形強(qiáng)化，中心部分幾乎不強(qiáng)化。此例表現(xiàn)基本不符。③好發(fā)于中青年，女性居多，患者大多有急性或慢性肺部感染病史。此例臨床表現(xiàn)不太符合。

3.類(lèi)癌：①類(lèi)癌病灶為孤立腫塊，密度較低但均勻，偶有鈣化，邊界清晰，可有分葉，但無(wú)毛刺。此例影像表現(xiàn)基本符合。②病灶多位于大支氣管旁，很少位于肺周邊部，增強(qiáng)掃描病灶強(qiáng)化明顯，這些征象與該病例影像表現(xiàn)不相符合。③多見(jiàn)于中年以上，早期基本無(wú)癥狀，病灶侵犯較大支氣管可出現(xiàn)干咳、咯血乃至繼發(fā)感染癥狀，約10%的患者出現(xiàn)類(lèi)癌綜合征表現(xiàn)，與此例臨床表現(xiàn)不符。

歸納起來(lái)，在常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷可能性減少或排除后，“肺肉瘤”的診斷可能性已凸顯出來(lái)。作為影像診斷到這一步已足夠。