導(dǎo)讀
消渴一證,名類頗多,《素問》即有消中、消渴、風(fēng)消、隔消、肺消等。后人分三消而統(tǒng)括其證,總以多飲、多食、多尿為憑。
如《外臺秘要》引《古今錄驗》云:“渴而飲水多,小便數(shù),有脂似麩片甘者,皆是消渴病也.”醫(yī)者多從其說.此為消渴之一大類也。
其有渴飲不止,而所食不多,小便不甜之證,中醫(yī)亦以消渴名之,當(dāng)屬消渴之又一大類也。以上屬熱而陰傷者居多,治法以養(yǎng)陰清熱為要。
張仲景《傷寒論》有五苓散所主之消渴,就病機(jī)而論,屬津液運行失調(diào),其治法以通陽化氣為主,茲論述如下：
五苓散主治消渴,根據(jù)病情不同,又當(dāng)分為兩證:
其一,“太陽病發(fā)汗后,大汗出,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈;若脈浮,小便不利,微熱消渴者,五苓散主之”(宋版《傷寒論》71條）。
本條前半段,是太陽病發(fā)汗后,津傷胃燥,與五苓散證自不相屬。
而后半段,為太陽病誤治(失治),外邪循經(jīng)深入膀胱,使其氣化失職,水飲停蓄之病,故見小便不利,而消渴則由氣不化津所致。
臨床所見,五苓散證有以小便不利(甚或水腫)為主證者,自不能以消渴名之,然則,亦有小便不利與消渴等癥伴見者.
其二,“發(fā)汗已,脈浮數(shù),煩渴者,五苓散主之”(72條)。
本條但曰煩渴,未及小便利否,歷來注家多將本條與71條對勘,謂本條省略了小便不利之主癥。余每讀至此,常掩卷自忖,設(shè)果如注家之言,則本條與71條何異?似無并存之必要。
若本條即以煩渴為主癥,而見小便通利或頻多,將作何解釋?
誠然,臨床實踐中,確有部分病例煩渴不止而小便頻多,究其成因較為復(fù)雜,其中有津液運行乖違而致者,用五苓散通陽化氣,從而使津液運行復(fù)常,正合其治。
《素問·靈蘭秘典論》曰:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣.”可見膀胱氣化功能正常與否,
其義有二:首先,膀胱所藏之津液,在氣化作用下,其清者,復(fù)歸津液運行之軌道,其濁者排出體外,反此則病,見前述71條所論之證。
再者,膀胱所藏之津液,其來源大致有:小腸泌別清濁而滲入膀胱;
飲入于胃,由脾上輸于肺,由肺而通調(diào)水道,下輸膀胱;
腎為水臟,對膀胱有供養(yǎng)和促進(jìn)作用。
源流若是,而膀胱能藏與否,亦賴其氣化功能。
若膀胱氣化不健,津液失藏,則必然小便頻多,而煩渴不止。
至于伴見證候,如心下痞、心悸、小腹微急之類,種種不一。
舌淡苔白,望之若干,捫之原有津液,脈濡數(shù)或滑等,亦為常見。
蓋因其證,不屬六淫外感,而屬臟腑功能失調(diào),故汗下溫清等法,皆非所宜。
而以五苓散復(fù)氣化之職,即所以能藏津液。唯其津液能藏,則渴止而水泉有所制約?！端貑枴っ}要精微論》曰:“水泉不止者,是膀胱不藏也。”令人群疑冰釋。
病
案
舉
例
某患者,女,43歲.1981年6月就診
素有胃病史,今多飲多尿二月,經(jīng)治不效而入院。
自覺心煩,口中粘膩而渴,雖大量飲水(日至12.670毫升),而渴難稍解。
飲后移時即尿,小腹微急,有難以控制之勢,小便清白如水(尿量日至5,400毫升),汗出漆漆,心悸而心下痞,頭昏而肢軟無力,失眠多夢,飲食尚佳。
舌淡,邊有齒痕,苔白厚而粗糙,望之若干,捫之原有津液,脈濡數(shù)。
三大常規(guī)、血糖、尿糖、甲狀腺碘131測定,及頭顱正側(cè)位拍片,均無異常發(fā)現(xiàn).
診斷:消渴。
揆其病情,良由胃病多年,脾肺氣虛,津液運行失常,津流于下,而膀胱氣化無權(quán),以致收藏不利,而滲泄增多。
故投五苓散通陽化氣,使其當(dāng)藏者得藏,當(dāng)泄者始泄。而脾胃舊疾,又不可不予兼顧,是以并用茯苓甘草湯,助胃陽而宣散之。
方擬桂枝5克、茯苓15克、澤瀉10克、豬苓10克(因缺貨而以車前子代)、白術(shù)10克、甘草10克、生姜10克、大棗12枚。
渴甚加沙參、海蛤粉,心煩懊儂加丹皮、梔子,腹脹去丹皮、梔子,加厚樸.每日1劑。3天后略見效果。
連服33劑,飲水量及小便量恢復(fù)正常,諸癥消失出院,迄今未發(fā)。
小結(jié)
由上觀之,五苓散既治小便不利之消渴,亦治小便頻多之消渴.猶金匱腎氣丸,既療虛勞小便不利,亦主消渴小便反多。腎氣丸之治消渴,治在水臟;五苓散之治消渴,治在水腑,又不可混同立論。
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