劉苓霜 田建輝 孫建立 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院
第三屆國醫(yī)大師劉嘉湘為上海中醫(yī)藥大學(xué)龍華醫(yī)院終身教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。
20世紀(jì)60～70年代，惡性腫瘤的治療多采用化、放療等“攻”“殺”為主的手段，中醫(yī)治癌亦多采用清熱解毒、活血化瘀、以毒攻毒等治法，將消除腫瘤細(xì)胞為治療目標(biāo)，雖然有一定的近期療效，但患者生存時間并未明顯延長，晚期肺癌的5年生存率常年徘徊在10%以下。劉嘉湘基于豐富的臨床實踐和對惡性腫瘤發(fā)病的深刻認(rèn)識，指出制約惡性腫瘤療效提高的根本原因在于治療的目的聚焦在局部腫塊，而忽略了在腫瘤發(fā)病中起到關(guān)鍵作用的機體內(nèi)環(huán)境，明確提出治療重點應(yīng)該是維護(hù)機體的抗病能力，人體的正氣盛衰決定惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展和預(yù)后轉(zhuǎn)歸，從“道”的層面明確中醫(yī)藥干預(yù)的重點是“患癌之人”。
長期以來，劉嘉湘總結(jié)了一套以扶正法為主治療各種腫瘤的經(jīng)驗和方法，倡導(dǎo)“以人為本”“除瘤存人、人瘤共存”，與當(dāng)今國內(nèi)外腫瘤界倡導(dǎo)的“帶瘤生存”的治療理念不謀而合。其開展系列臨床及實驗研究取得高水平臨床證據(jù)，反復(fù)證實了扶正治癌能顯著延長晚期肺癌患者的生存期，改善生活質(zhì)量，減輕治療相關(guān)毒副反應(yīng)，并從免疫調(diào)控角度著手系統(tǒng)揭示正氣虧虛的本質(zhì)和扶正治癌的作用機制。
肺癌
扶正為主，重視氣陰
劉嘉湘以正虛為本、邪實為標(biāo)，將肺癌臨床病例總結(jié)為陰虛內(nèi)熱、脾虛痰濕、氣陰兩虛、陰陽兩虛等證型辨證治療，以此建立的《肺癌中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)和療效評價標(biāo)準(zhǔn)》列入國家食品藥品監(jiān)督管理局《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，并被編入《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》。肺為嬌臟，喜潤而惡燥，邪毒襲肺，易耗傷肺氣、灼傷肺陰，故肺癌以氣陰兩虛及陰虛內(nèi)熱為多見的病理變化；放療、化療、靶向治療均可耗傷人體正氣和陰津，劉嘉湘十分注重顧護(hù)氣陰，以益氣養(yǎng)陰和養(yǎng)陰清肺為肺癌常用治則。
早在20世紀(jì)70年代，劉嘉湘就對1968～1975年間中醫(yī)中藥治療超過3個月的原發(fā)性肺癌患者進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)，發(fā)表了《中醫(yī)扶正法治療晚期支氣管肺癌200例》一文，發(fā)現(xiàn)肺癌屬正虛為主者占97.5%，其中以陰虛內(nèi)熱和氣陰兩虛兩種證型為多占82%，采用養(yǎng)陰清肺和益氣養(yǎng)陰治療取得良好療效，從而在國內(nèi)率先揭示肺癌的證候分布規(guī)律，驗證了正虛在肺癌發(fā)病中的關(guān)鍵作用，為其重視氣陰調(diào)護(hù)和后期轉(zhuǎn)化研究提供了客觀依據(jù)。
劉嘉湘為驗證扶正為主中醫(yī)藥治療效果，于1983～1990年間將304例住院的晚期肺腺癌隨機分為中醫(yī)組（171例）和化療組（133例）進(jìn)行前瞻性治療觀察，中醫(yī)組分為陰虛、氣虛、氣陰兩虛及陰陽兩虛等證型，分別予滋陰、益氣、溫陽扶正中藥，酌情伍用化痰軟堅、清熱解毒治療，治后1、3、5年生存率分別為60.94%、31.86%和24.22%，中位生存期417天；化療組用MOF方案化療，治后1、3年生存率分別為36.67%、24.56%，無5年生存率，中位生存期為256天。中醫(yī)組病灶縮小穩(wěn)定率68%，化療組為48%。臨床癥狀改善、體重、KPS評分、提高免疫功能等中醫(yī)組均優(yōu)于化療組。
劉嘉湘曾診治58歲馮姓原發(fā)性肺鱗癌患者，1967年8月因發(fā)熱、咳嗽、痰中帶血、胸痛拍胸片提示“左下肺腫塊”，1967年住北京協(xié)和醫(yī)院，痰中找到鱗癌細(xì)胞，因心肌勞損、肺功能差未手術(shù)，服中藥治療，1971年初出現(xiàn)頭痛，右眼復(fù)視不能外展、視物模糊，先后經(jīng)天津市人民醫(yī)院和上海市胸科醫(yī)院檢查，診為“左下肺鱗癌伴腦轉(zhuǎn)移”，來門診求治。劉嘉湘予養(yǎng)陰清肺，軟堅化痰，清熱解毒中藥治療。用藥為南沙參、北沙參、麥冬、天冬、浙貝母、杏仁、瓜蔞皮、生南星、香白芷、苦參、干蟾皮等。隨癥加減治療7年余，左下肺腫塊影基本消失，除稍有咳嗽、右眼復(fù)視外，中醫(yī)藥治療后26年余均無不適，隨訪至84歲仍存活。
胃癌
健脾理氣、解毒消積
劉嘉湘認(rèn)為胃癌多因憂思過度、情志不遂、飲食不節(jié)損傷脾胃，運化失司，痰濕內(nèi)生，氣結(jié)痰凝所致，病機以脾虛氣滯，痰毒內(nèi)結(jié)為主，健脾理氣，解毒消積為基本治則。
健脾理氣解毒消積方（太子參、白術(shù)、茯苓、八月札、淮山藥、生薏仁、紅藤、野葡萄藤、菝葜、天龍等）為主治療經(jīng)剖腹探查確診的Ⅳ期胃癌58例。脾腎兩虛加黨參、菟絲子、薜荔果；胃熱傷陰加北沙參、麥冬、生地；肝胃不和加柴胡、白芍、枳殼等；有癥結(jié)者加夏枯草、海藻、馬錢子、生牡蠣等；嘔血便血加白及、生地榆；嘔吐加旋覆花、代赭石、生半夏；氣血兩虛加黃芪、人參、當(dāng)歸等。治后1、3、5及10年生存率分別為82.75%、46.94%、32.43%及27.8%，平均生存期為40.6月，中位生存期為26月，最長1例存活33年。
劉嘉湘曾診治58歲的女性患者戚某某，行剖腹探查發(fā)現(xiàn)胃體后壁腫塊約8cm×6cm×4cm，胃大、小彎淋巴結(jié)腫大，病灶與周圍組織廣泛粘連，無法根治性切除，僅作胃大部姑息切除術(shù)，病理證實為“胃未分化癌，賁門切端仍有癌腫病變”。出院后來門診治療。主訴：上腹部脹痛，納食少，嘔吐黃水，中上腹部捫及腫塊，邊界欠清，少量腹水，脈象小弦，舌苔薄白，辨證為胃癌姑息術(shù)后余毒未盡，脾虛氣滯、肝胃不和，治予益氣健脾，理氣降逆，軟堅散結(jié)。用藥為旋覆花、代赭石、黨參、姜半夏、姜竹茹、陳皮、茯苓、白花蛇舌草、夏枯草、姜川連、煅瓦楞子等。藥后自覺上腹部脹痛大減，胃納略增，嘔吐偶作，小便增多，繼續(xù)治療1個半月后復(fù)診訴：腹脹，納差，上腹部有腫塊隆起，大便日行4～5次，脈細(xì)軟，舌苔薄白，質(zhì)淡，辨證為脾氣虛弱，運化無力，氣機失暢，治擬益氣健脾，理氣暢中。用藥：炒黨參、炒白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、八月札、紅藤、白花蛇舌草、藤梨根、野葡萄藤、夏枯草、生牡蠣等。藥后胃納漸增，大便日行1次，上腹部未捫及腫塊，無腹水，酌情加入補血補腎之品，多次胃腸攝片均未見復(fù)發(fā)征象。超聲波檢查未探及肝臟占位病灶和腹部腫塊，全身情況佳，能操持家務(wù)，隨訪28年仍健在。
腸癌
善用下、舉、斂法
劉嘉湘認(rèn)為，大腸癌正氣不足為病之本，濕熱、火毒、瘀滯為病之標(biāo)。臨床既有臟腑氣血虧虛表現(xiàn)，又有氣滯、血瘀、痰凝、濕毒等標(biāo)實情況，當(dāng)分清病變臟腑及虛實情況辨證論治，合理遣方用藥。臨床將腸癌分為濕熱蘊結(jié)、瘀毒內(nèi)阻、脾虛氣滯、脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣血兩虛六種證型進(jìn)行辨證治療，在扶正的基礎(chǔ)上，酌情伍用經(jīng)藥理研究證實有抗癌、抑癌作用的黨參、生黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、八月札、野葡萄藤、藤梨根、紅藤、菝葜等，提高療效。
大腸癌常見便秘、泄瀉交替出現(xiàn)，劉嘉湘明辨寒熱虛實，善用下、舉、斂法。因濕毒內(nèi)蘊出現(xiàn)的便秘、里急后重、腹脹腹痛、肛門熱灼、便膿血惡臭者常用下法，選用清熱瀉下、攻積導(dǎo)滯的生大黃、元明粉、枳實、瓜蔞仁等，起到蕩滌濕熱毒邪、清除宿滯瘀血、減輕局部炎癥水腫的作用；對于脾腎陽虛、中氣下陷所致泄瀉，舉法與斂法常配合應(yīng)用，選用益氣升陽溫腎的黃芪、黨參、白術(shù)、桔梗、升麻、補骨脂、益智仁、菟絲子、煨肉果等以固脫，結(jié)合烏梅、訶子、赤石脂、禹余糧等澀腸斂瀉，兩者相輔相成，收效良好。
劉嘉湘擅用中藥內(nèi)服與保留灌腸并用治療大腸癌，雙管齊下，一舉兩得。中藥內(nèi)服可調(diào)整全身氣血陰陽、提高機體抗病能力；保留灌腸適合直腸、乙狀結(jié)腸癌患者及消化道梗阻、惡心嘔吐明顯、不能進(jìn)食者，可使藥物直達(dá)病所，更好發(fā)揮治療作用。應(yīng)用健脾理氣清腸消腫方內(nèi)服加灌腸治療經(jīng)病理活檢證實為晚期大腸癌患者50例，治后1年生存率80%，2年生存率43.5%，3年生存率31.7%，5年生存率20%，10年生存率9.1%，部分患者病灶穩(wěn)定或縮小，6例治后病灶消失獲得臨床治愈。
劉嘉湘曾接診22歲女性乙狀結(jié)腸癌患者張某，乙狀結(jié)腸鏡檢查示：距肛門12cm，9點鐘處有一約3cm×3cm×3cm菜花狀腫塊，取活檢病理證實為乙狀結(jié)腸息肉樣腺癌，因拒絕手術(shù)來劉嘉湘門診治療。當(dāng)時，大便帶血每日行3～4次，伴有左下腹及肛門疼痛，脈象小弦，舌質(zhì)淡苔薄白。劉嘉湘辨證為脾氣虛弱，濕毒蘊結(jié)下注于腸，氣血瘀滯。治療予健脾理氣，清熱解毒，化瘀散結(jié)。用藥為黨參、白術(shù)、茯苓、菝葜、紅藤、苦參、野葡萄藤、炮山甲、八月札、生枳實、瓜蔞仁、白毛藤、貫眾炭等。湯劑2/3口服，1/3保留灌腸，另予蜈蚣1.5g吞服，1日3次。治療后癥狀明顯減輕，3個月后大便時從肛門內(nèi)排出一約4cm×3.5cm×2cm大小的菜花樣腫塊，經(jīng)病理檢查證實為“乙狀結(jié)腸息肉樣腺癌”。藥已顯效，繼續(xù)原法治療，癥狀完全緩解，乙狀結(jié)腸鏡檢查：距肛門11 cm左右后方，可見0.3cm大小，向腸腔內(nèi)突出新生物，無出血。堅持中藥治療定期復(fù)查，多次行乙狀結(jié)腸鏡檢查均示：距肛門11 cm左右后方，可見原病變部位已被黏膜完全覆蓋，無血跡。以后每半年至1年作乙狀結(jié)腸鏡檢查均提示：腸鏡順利放進(jìn)15cm，未見原發(fā)灶，未見乳頭狀隆起，可見蒼白區(qū)，考慮疤痕。治療隨訪至今已47年余，獲臨床治愈，現(xiàn)已68歲仍健在。（劉苓霜 田建輝 孫建立）
