一．發(fā)病率
1. 過去10年中，全球甲狀腺癌發(fā)病增長率列第1位；
2. 女性發(fā)病率高，女：男≈3-4:1；
3. 甲狀腺癌在全美女性惡性腫瘤發(fā)病率第5位，1989 年～2009年甲狀腺癌發(fā)病率增長4.99倍；
4. 自2010年起，韓國甲狀腺癌上升為為第1位高發(fā)癌癥；
5. 2012年杭州地區(qū)統(tǒng)計，甲狀腺癌發(fā)病率在該地區(qū)位于女性全部惡性腫瘤發(fā)病率第1位，位于全部人群第3位；
6. 2013年上海地區(qū)統(tǒng)計，甲狀腺癌發(fā)病率位于女性第3位，男性第8位，位于全部人群的第4位；
7. 2001年天津地區(qū)統(tǒng)計，甲狀腺癌患病率20年增長了193%。
二．病因
1. 放射性物質(zhì)接觸：放射性因素對甲狀腺癌，尤其甲狀腺乳頭狀的發(fā)病密切相關(guān)，特別對有青少年時期頸部放射史者；
2. 遺傳因素：家族性甲狀腺髓樣癌。約3%的甲狀腺乳頭狀癌（尤其當(dāng)家族內(nèi)直系親屬超過3人患有甲狀腺乳頭狀癌時，應(yīng)注意家族遺傳可能）；
3. 基因突變：BRAF突變，RET/PTC和PAX8-PPARc癌基因重排，染色體結(jié)構(gòu)異常等；
4. 橋本氏甲狀腺炎：與甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病具有一定相關(guān)性，具體機制尚不清楚，可能與橋本患者高甲狀腺激素（TSH）對甲狀腺持續(xù)刺激相關(guān)。部分研究結(jié)果顯示，合并橋本的甲狀腺癌患者，局部轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)率低，可能與腫瘤免疫相關(guān)；
5. TSH水平：高水平TSH與分化型甲狀腺癌關(guān)系密切。
6. 碘鹽：高碘飲食地區(qū)乳頭狀癌發(fā)病率升高，碘缺乏地區(qū)濾泡狀癌發(fā)病率較高。但近年碘鹽是否影響甲狀腺癌發(fā)病引起爭議。
三．分類
根據(jù)組織病理學(xué)特征，甲狀腺癌分為：
乳頭狀癌（80%，近年比例升高）；
濾泡癌（10-20%）；
髓樣癌（ 6-8%）；
Hürthle細(xì)胞癌（2-3%）；
未分化癌（1.6%）。
臨床也可遇到一些少見病理類型，如甲狀腺透明細(xì)胞癌（分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性甲狀腺透明細(xì)胞癌較少見，歸于Hürthle細(xì)胞癌一類；繼發(fā)性甲狀腺透明細(xì)胞癌多有腎透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移而來，臨床需鑒別）；胸腺樣分化甲狀腺癌；甲狀腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等。
多為單發(fā)、質(zhì)硬結(jié)節(jié)，也可為多發(fā)結(jié)節(jié)，隨吞咽上下活動；除濾泡癌多經(jīng)血行轉(zhuǎn)移，其他類型甲狀腺癌多由淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床部分患者以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀，最常見轉(zhuǎn)移部位為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，其次為IV區(qū)淋巴結(jié)。
a) 實驗室檢查：甲狀腺結(jié)節(jié)病人常規(guī)檢查甲狀腺功能常規(guī)全項；可疑甲狀腺髓樣癌患者，加查CEA檢查；術(shù)前需檢查降鈣素水平對預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定意義。
臨床經(jīng)驗：
1. 臨床上對于直徑超過4cm的甲狀腺癌，或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑超過2cm的甲狀腺癌，建議行頸胸部增強CT；
2. 甲狀腺髓樣癌的生物學(xué)行為較差，易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度往往較甲狀腺乳頭狀癌嚴(yán)重。因此，對于初步診斷為甲狀腺髓樣癌，且淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者，可行經(jīng)胸部增強CT。
d) MRI和PET-CT：MRI診斷甲狀腺腫物特異性、敏感性較差，臨床不常規(guī)推薦。PET-CT對懷疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移具有較好的診斷效果；
e) 穿刺活檢：術(shù)前診斷甲狀腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。
臨床經(jīng)驗：
1. 對于B超回報4a級的甲狀腺結(jié)節(jié)，建議行FNA初步明確良惡性；
2. FNA檢查診斷為甲狀腺濾泡癌的效果差，對于FNA病理結(jié)果回報濾泡性增生時，注意鑒別是否為甲狀腺濾泡癌。
1. TNM分期
a) T分期
除甲狀腺未分化癌均按照此T分期標(biāo)準(zhǔn)，多灶癌以最大徑進行分類：
a) 甲狀腺乳頭狀癌和濾泡癌
年齡＜45歲：
I期（任何T、任何N、M0）
II期（任何T、任何N、M1）
年齡＞45歲：
目前對于甲狀腺乳頭狀癌PTC（除甲狀腺微小乳頭狀癌PTMC）的手術(shù)治療無爭議，對于術(shù)前考慮cN0患者是否行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃尚存在爭議。
美國認(rèn)為除高危型或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移指征者，其他不主張行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。但近年NCCN指南針對是否行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃這一問題，采納的是亞洲地區(qū)文獻資料數(shù)據(jù)。亞洲范圍內(nèi)中國、韓國均推薦行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，認(rèn)為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是PTC患者復(fù)發(fā)率增高的危險因素，且高達70%的cN0 PTC患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)隱匿性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此國內(nèi)推薦cN0 PTC患者同期行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。
具體術(shù)式：
a) 患側(cè)腺葉峽葉+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃：腫瘤＜4cm、復(fù)發(fā)危險度低、無頭頸部放射線接觸史、無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、對側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)
注意事項：
（1）對于腫瘤直徑＜4cm，同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽性指征，對側(cè)腺葉無結(jié)節(jié)的患者，可根據(jù)患者意愿選擇行腺葉峽葉+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；
（2）對于對側(cè)腺葉合并單發(fā)或多發(fā)良性結(jié)節(jié)，且最大徑＜1cm的病例，可選擇行腺葉峽葉+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，或加行對側(cè)次全切除。
b) 全甲狀腺切除+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃：腫瘤＞4cm、多灶癌、復(fù)發(fā)危險度高、病理亞型差、有頭頸部放射線接觸史、對側(cè)腺葉合并結(jié)節(jié)、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽性指征、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
注意事項：
（1）cN0，一側(cè)腺葉多灶癌，直徑之和＜1cm，可合理選擇行患側(cè)腺葉峽葉+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；
（2）cN1a，對側(cè)無結(jié)節(jié)，尚無統(tǒng)一術(shù)式，指南推薦全甲狀腺切除+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；但臨床工作中也存在對部分患者行患側(cè)腺葉峽葉+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，除患者自身要求外，具體如何篩選這部分病例需要臨床工作中積累經(jīng)驗；第三種術(shù)式選擇為全甲狀腺切除+雙中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，此種術(shù)式應(yīng)用較少，反對原因在于對側(cè)淋巴結(jié)無陽性指征，且全甲狀腺切除+雙中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高；但部分專家認(rèn)為cN1a患者，對側(cè)淋巴結(jié)陽性幾率高，甚至可高達50%以上，技術(shù)水平高且熟練全甲狀腺切除+雙中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的術(shù)者可以保障并發(fā)癥發(fā)生率；
3. cN1a，對側(cè)合并單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)：目前臨床術(shù)式主要為全甲狀腺切除+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、患側(cè)腺葉+峽葉+對側(cè)次全切除+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、全甲狀腺切除+雙中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，根據(jù)臨床情況合理選擇。
c) 全甲狀腺切除+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃：雙側(cè)癌、雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽性指征
d) 甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)：側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
注意事項：
（1）臨床工作中經(jīng)?？梢娂谞钕侔┖喜?cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例，對這一部分病例也需根據(jù)疾病不同情況選擇不同處理方式。對于側(cè)頸4、6區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑＜2cm，4區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)少的病例可行全甲狀腺切除+患側(cè)擴大中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（2/3/4/6）+對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。
（2）甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)：臨床工作中可見部分術(shù)者選擇行患側(cè)甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)，部分術(shù)者選擇患側(cè)甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)+對側(cè)腺葉切除（即全甲狀腺切除+患側(cè)頸淋巴結(jié)清掃），也可部分行全甲狀腺切除+患側(cè)頸清+對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。
需做甲狀腺癌聯(lián)合根治的患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況多比較嚴(yán)重，需后續(xù)行放射性碘治療。因此，全甲狀腺切除+患側(cè)頸清±對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃為術(shù)后放射性點治療提供治療條件。側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是對側(cè)，尤其對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測因素，建議同期行對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，即行全甲狀腺切除+患側(cè)頸清+對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。
甲狀腺濾泡癌多經(jīng)血行轉(zhuǎn)移，極少經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。臨床可以濾泡癌患者，無論腫瘤大小，均需積極治療，行全甲狀腺切除。
已知或高度懷疑甲狀腺髓樣癌的病例，無論淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否，均需行全甲狀腺切除。淋巴結(jié)處理情況與PTC相似。甲狀腺髓樣癌易淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且大部分患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況較嚴(yán)重，需積極處理。
未分化癌預(yù)后極差，已知或確診甲狀腺未分化癌的病例，需綜合治療手段。
可手術(shù)切除的復(fù)發(fā)性甲狀腺癌，無論遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與否，如殘存甲狀腺組織需手術(shù)切除，并根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況行淋巴結(jié)清掃，并進行放射性碘治療；對于無法手術(shù)治療的復(fù)發(fā)性/難治性甲狀腺癌，無論遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與否，可行靶向治療，目前已有獲批應(yīng)用于難治性、碘抵抗的甲狀腺癌的靶向治療藥物。
甲狀腺微小癌（PTMC）：80%以上甲狀腺癌由甲狀腺乳頭狀癌組成，而PTC中超過40%為PTMC，關(guān)于PTMC的臨床處理措施一直是爭議焦點，這主要源于對PTMC生物學(xué)行為的不同認(rèn)識造成。
部分學(xué)者認(rèn)為PTMC體積小，生物學(xué)行為比較惰性，具有隱匿性，預(yù)后極佳，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及死亡率<>
另一部分學(xué)者認(rèn)為PTMC雖體積小，但是生物學(xué)行為卻是一種成熟的癌，是PTC的早期事件。部分PTMC生物學(xué)行為差，可表現(xiàn)為頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，臨床上不乏小癌灶大轉(zhuǎn)移的病例，認(rèn)為應(yīng)對PTMC采取積極治療態(tài)度。中國抗癌協(xié)會甲狀腺專業(yè)委員會于2016年制定了第一個關(guān)于PTMC的治療指南，指南建議可對低危PTMC進行合理篩選行密切觀察隨訪。
現(xiàn)國內(nèi)臨床工作中，建議對直徑≤5mm，位于腺體中央、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTMC密切隨訪。隨訪期間甲狀腺功能保持正常范圍，每3-4個月復(fù)查一次頸部B超。如兩次B超對比，腫瘤增大≥3mm或出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則行手術(shù)治療，并且盡管此時行手術(shù)治療，因隨訪間隔時間3-4個月是安全隨訪范圍，對預(yù)后也并無較大影響；如密切隨訪期間腫瘤無明顯改變，則繼續(xù)以3-4個月為隨訪周期繼續(xù)密切隨訪。
臨床經(jīng)驗及備注部分均為個人理解，不恰當(dāng)指出請各位批評指正。
責(zé)任編輯：腫瘤資訊-熊熊兔
19個腫瘤相關(guān)臨床試驗招募患者
點擊下方圖片即可查看詳情
