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南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 吳平生教授

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 王繼光教授

王繼光教授介紹，為實(shí)現(xiàn)清晨血壓管理的規(guī)范化，繼2014年《清晨血壓臨床管理的中國(guó)專家指導(dǎo)建議》后，在2018年聯(lián)合亞洲專家共同發(fā)表了《亞洲清晨高血壓管理共識(shí)》。

清晨時(shí)段心腦血管事件顯著升高，清晨通常也是一天中血壓的最高時(shí)段，管理好清晨血壓，對(duì)24小時(shí)的血壓管理具有重要意義。晨峰血壓的概念提出時(shí)間較長(zhǎng)，但很難在臨床中應(yīng)用，清晨血壓可以簡(jiǎn)化血壓管理，提升血壓管理效率。如何管理清晨血壓，亞洲專家共識(shí)中給出了建議，包括如何評(píng)估和管理好清晨血壓，使用哪種血壓監(jiān)測(cè)手段更好，清晨血壓測(cè)量在高血壓管理中的意義等。另外，共識(shí)中還包括了清晨高血壓的定義、清晨高血壓的機(jī)制、清晨高血壓的心血管風(fēng)險(xiǎn)、清晨血壓評(píng)估和清晨高血壓的治療。

共識(shí)中指出：由于降壓藥物通常在清晨服用，短效或中效藥物的使用，藥物劑量不足，未使用聯(lián)合治療或聯(lián)合治療中劑量使用不足，通常是清晨血壓未得到有效控制的原因。因此，為改善高血壓的管理，特別是清晨高血壓，應(yīng)使用長(zhǎng)效藥物、足劑量和適當(dāng)聯(lián)合長(zhǎng)效抗高血壓藥物。實(shí)際上，足劑量主要適用于增量以后增效比較明顯，不良反應(yīng)增加不明顯的藥物。其中，CCB類降壓藥物增量的增效作用非常強(qiáng)，王繼光教授團(tuán)隊(duì)開展的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，起始CCB足劑量降壓治療，診室血壓和動(dòng)態(tài)血壓（ABPM）達(dá)標(biāo)率均可大幅度提高。

高血壓藥物優(yōu)化治療的方案，強(qiáng)調(diào)選擇長(zhǎng)效的降壓藥物，例如使用每日1次服藥可控制24小時(shí)血壓的長(zhǎng)效藥物；聯(lián)合治療和使用足劑量。CCBs、ACEIs/ARBs量效關(guān)系明顯，增量后不良反應(yīng)增加不明顯，可以使用足劑量；利尿劑等其他降壓藥增量后不良反應(yīng)顯著增加，不適合使用足劑量。

四川大學(xué)華西醫(yī)院 陳曉平教授

陳曉平教授指出，近兩年，多個(gè)國(guó)家和地區(qū)的高血壓指南陸續(xù)更新，其中，2017年AHA指南的更新，對(duì)高血壓首次重新定義及分級(jí)，130 mm Hg成為新高。2018 歐洲高血壓新指南（ESC/ESH）亦明確各類高血壓人群在治療可耐受的情況下均需進(jìn)一步強(qiáng)化降壓目標(biāo)。

ESC/ESH指南提出極高危人群應(yīng)盡早啟動(dòng)降壓治療：正常高值130~139/85~89 mm Hg，生活方式干預(yù)外，伴CVD特別是CAD的極高危患者考慮啟動(dòng)藥物治療；1級(jí)高血壓140~159/90~99 mm Hg，伴CVD、腎臟疾病或靶器官功能損害的高危或極高?；颊吡⒓磫?dòng)藥物治療，不伴CVD、腎臟疾病或靶器官功能損害的低中?；颊咴诮?jīng)過3~6個(gè)月生活方式干預(yù)后若血壓仍未達(dá)標(biāo)則啟動(dòng)藥物治療；2級(jí)高血壓160~179/100~109 mm Hg，所有患者應(yīng)立即啟動(dòng)藥物治療，目標(biāo)在3個(gè)月內(nèi)使血壓控制達(dá)標(biāo)；3級(jí)高血壓≥180/110 mm Hg，所有患者應(yīng)立即啟動(dòng)藥物治療，目標(biāo)在3個(gè)月內(nèi)使血壓控制達(dá)標(biāo)。

為早期達(dá)標(biāo)，AHA推薦強(qiáng)化降壓治療策略：高血壓2級(jí)或平均血壓在目標(biāo)值以上20/10 mm Hg，可起始2種一線藥物自由聯(lián)合或固定復(fù)方聯(lián)合治療；高血壓1級(jí)和目標(biāo)血壓<130 0="" mm="">

強(qiáng)化降壓，提高達(dá)標(biāo)率應(yīng)選擇有效的降壓藥物和劑量，使用每日1次服藥可控制24小時(shí)血壓的長(zhǎng)效藥物，適當(dāng)聯(lián)合治療以及足劑量治療。2017 AHA指南依據(jù)目前循證證據(jù)，明確CCB是最優(yōu)的起始藥物選擇之一。在黑人中，利尿劑（噻嗪類）或CCB（氨氯地平）是最好的單藥起始治療藥物。預(yù)防卒中，CCB或利尿劑優(yōu)于β受體阻滯劑。有研究表明，隨CCB劑量的增加，其降壓療效也隨著增加，可達(dá)到足劑量的進(jìn)一步降壓療效。

成都華西醫(yī)院開展的一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、開放性、平行對(duì)照研究，探討氨氯地平和纈沙坦對(duì)高血壓患者血壓表異性（BPV）及脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氨氯地平加量至10 mg顯著降低24小時(shí)收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP），優(yōu)于小劑量聯(lián)合和纈沙坦160 mg治療組（P<>

總之，從最新推出的高血壓指南與共識(shí)來看，更早啟動(dòng)降壓治療，優(yōu)化治療方案，強(qiáng)化降壓獲益明確，受到眾指南的一致推薦和認(rèn)可。CCB是治療方案的基礎(chǔ)優(yōu)選，可滿足長(zhǎng)效平穩(wěn)降壓、足劑量強(qiáng)效及聯(lián)合治療基礎(chǔ)的需求。

吳平生教授總結(jié)中指出，流行病學(xué)分析表明，清晨血壓升高和心血管事件有很大關(guān)聯(lián)，應(yīng)監(jiān)測(cè)清晨6：00~10：00的血壓，并進(jìn)行有效管理。亞洲人群清晨血壓升高的發(fā)病率遠(yuǎn)高于歐洲人群。清晨血壓管理已形成亞洲專家共識(shí)，要引起歐美國(guó)家的重視，以清晨血壓作為靶目標(biāo)，開展相關(guān)臨床研究，觀察終點(diǎn)事件，提供更多證據(jù)非常關(guān)鍵。關(guān)于藥物治療，到底是足劑量，還是聯(lián)合治療，歐洲指南強(qiáng)調(diào)聯(lián)合治療的重要性，但單藥治療和聯(lián)合治療都要足劑量，聯(lián)合治療應(yīng)該是在單藥足量基礎(chǔ)上的聯(lián)合。最后需注意五大類降壓藥物中并不是都可足劑量，一定要謹(jǐn)慎選擇。