診療心悟
肝硬化腹水應(yīng)審因論治
□ 王玉生 山東省德州市中醫(yī)院 邱奕霏 北京弘醫(yī)堂中醫(yī)醫(yī)院
各種類型肝炎，如病毒型、酒精型、藥物型、自身免疫型肝炎，長期調(diào)養(yǎng)不當(dāng)、治療不當(dāng)皆會形成肝硬化。這其中乙、丙型肝炎轉(zhuǎn)為肝硬化者最多，重者又會形成肝硬化腹水，近些年來也有些肝癌合伴肝硬化腹水。肝硬化腹水病因多種、病程漫長、病理變化復(fù)雜，給治療帶來了極大難度，因此審因治療是重要的一環(huán)。
病因病機
本病的發(fā)生、發(fā)展過程主要是肝、脾、腎功能失調(diào)，氣血津液的生化運行失調(diào)的結(jié)果。所以審其虛實、標(biāo)本的先后轉(zhuǎn)換最為重要。例如患病初期，臟腑功能雖然失調(diào)，但本虛不重，腹水標(biāo)實已重，治宜急治標(biāo)緩治本。如病久臟腑功能既失調(diào)又虛弱的情況下，則是本虛而標(biāo)實，治宜先治本扶正，后治標(biāo)治腹水，或者是標(biāo)本同治，既治水治標(biāo)，同時也扶正治本。
再者，審其氣郁、瘀血、水停三者輕重的不同也非常重要，因這三方面是形成肝硬化腹水的主要病理變化。例如腹部膨隆、按之下陷明顯但隨手而起，如按氣囊一樣，這多為氣郁為重；腹脹大、伴有積塊疼痛、腹壁青筋暴露明顯，面部、頸部、前胸部見有紅色絲紋，這是血瘀為主；腹部脹大形如蛙腹、如囊裹水，或腹部堅硬，腹皮繃緊，叩之濁音，這是水停為主。
筆者在臨證數(shù)十年治療肝硬化腹水的過程中，總結(jié)出以下經(jīng)驗：活絡(luò)不能化瘀猛攻、補氣不可大補壅滯；始終注重肝體陰用陽的特征，以防肝陰易傷、肝陽易亢的出現(xiàn)；根據(jù)審因標(biāo)本的不同，在基礎(chǔ)方上選擇適當(dāng)?shù)臉?biāo)本不同治法；腹水嚴(yán)重時不主張治標(biāo)不治本的抽水治療，可以西為中用，應(yīng)用速尿注射液當(dāng)車前子利尿，白蛋白、球蛋白比例倒置可用白蛋白靜輸，以起黃芪、人參的作用。
對肝功能失常的乙肝、丙肝病毒復(fù)制活躍的肝硬化患者，筆者用自己的經(jīng)驗方——清肝要方（郁金12g，香附12g，佛手12g，生地30g，丹參20g，虎杖15g，半枝蓮30g）治療。
經(jīng)驗用方
筆者在多年臨證經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，總結(jié)出治療各種肝硬化及肝硬化腹水的經(jīng)驗方“軟肝要方”，介紹如下。
組成：鱉甲30g（先煎），郁金12g，香附12g，佛手12g，當(dāng)歸15g，川芎15g，白芍15g，丹參20g。
功效：軟堅散結(jié)，柔肝活絡(luò)。
主治：各種肝硬化及肝硬化腹水。
用法：對輕、中、重度肝硬化皆用水煎劑，每日1劑，早晚溫服。經(jīng)治療后癥狀消失，生化檢查各項指標(biāo)正常，可以上藥研末，裝入膠囊，日服3次，每次服3~4粒，可連服3~4個月。病情穩(wěn)定后，每年服膠囊3~6個月為最佳。
方解：主要以鱉甲軟堅散結(jié)為君；當(dāng)歸、川芎、白芍配合為臣，一者柔養(yǎng)肝陰，二者助鱉甲軟化肝體；香附、佛手為佐，入血分以調(diào)和肝氣；郁金、丹參為使，解郁活絡(luò)，諸藥相合，軟肝柔肝、疏肝活絡(luò)的同時，還可暢通門靜脈血流量，減少阻力以降低門靜脈高壓，從而也使肝纖維化及再生結(jié)節(jié)對肝竇及肝靜脈的壓迫降低，不但共同起到軟肝的作用，同時對常見的肝硬化兼有脾大也起到了疏通脾臟，致脾臟縮小的作用。為防止門靜脈高壓所導(dǎo)致的大出血，方中不可用大劑量的活血化瘀藥，應(yīng)用白芍酸斂，以防出血。
加減：不欲飲食或食后脘腹脹滿加木香10g、砂仁5g、蓮子肉20g、白術(shù)15g、枳殼12g；伴有腹水加茯苓15g、車前子15g、大腹皮15g、通草10g，腹水嚴(yán)重者可聯(lián)合應(yīng)用雙氫克尿噻口服，或速尿注射液；病毒性肝炎肝硬化，加蚤休12g、虎杖15g、半枝蓮30g；生化檢驗白蛋白、球蛋白比例倒置，可加太子參15g、黃芪15g，嚴(yán)重腹水不易消退者，可加用白蛋白10g靜滴，中藥不可停服；口干口苦，面部潮紅，舌紅脈細等肝陰虛明顯者，可加枸杞20g、山萸肉20g，對有陰虛又有濕盛的少食腹脹、舌苔膩者加山藥20g、蓮子肉20g；腰膝酸痛，頭痛頭暈，耳鳴的腎氣虛腎陰虛者，加枸杞20g、菊花12g、續(xù)斷20g、桑寄生20g、菟絲子20g；大便秘結(jié)者，可加大當(dāng)歸用量至30g，加用火麻仁15g。
應(yīng)用要旨：肝硬化的發(fā)病主要是肝陰虧虛，血絡(luò)瘀阻及脾虛失運而成，所以在治療中要做到以下幾點：第一，始終要注意肝體陰用陽的特點及肝脾之間、肝腎之間的關(guān)系，因肝體最易耗傷，故要以柔養(yǎng)肝體為主，既不能滋膩太過而助脾濕，又不可寒涼太過傷及肝用。第二，肝縮小而脾增大主要以降低肝纖維化及再生結(jié)節(jié)對肝竇及肝靜脈的壓迫為主，但不可過猛地破血祛瘀，宜軟堅散結(jié)、活血通絡(luò)為主，防止食管及胃底靜脈曲張破裂出血。第三，腹水嚴(yán)重服中藥效果不明顯者，可以西為中用，口服螺內(nèi)酯及雙氫克尿噻。如白蛋白、球蛋白比例倒置的難治性腹水，用白蛋白、速尿靜脈注射，但中藥不可停用，要時時注意防止水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及肝性腦病的出現(xiàn)。
典型醫(yī)案
趙某，男，55歲，1992年3月10日初診?；颊呔驮\時腹部脹滿月余，在某市級醫(yī)院診斷為肝硬化腹水、脾大、慢性膽囊炎，經(jīng)住院治療26天，腹水減輕，診時仍腹脹，周身無力，頭暈，大便干，2~3天一次，小便黃，舌苔薄膩色白，脈弦。輔助檢查示：肝硬化腹水，脾大4.3，HBV大三陽。
病機：肝郁脾虛為本，血瘀水積為標(biāo)。
治則：疏肝健脾，活絡(luò)利水，標(biāo)本兼治。
處方：鱉甲30g（先煎），郁金12g，香附12g，佛手12g，當(dāng)歸15g，川芎15g，丹參20g，桃仁15g，白芍15g，大腹皮15g，車前子20g，山藥20g，通草10g，枳殼12g，白術(shù)15g，砂仁5g。6劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。
3月17日：藥后效果不明顯，各癥依然，前方加太子參10g，6劑，煎服法同前。配合應(yīng)用雙氫克尿噻片口服，每日1次，每次50mg。
3月24日：藥后腹脹減輕，小便增加，腹水有所減少，前方太子參改為20g，加黃芪10g，6劑，雙氫克尿噻照服。
4月1日：藥后腹脹明顯減輕，食欲有增，腹水也明顯減少，前方黃芪改為15g，10劑，雙氫克尿噻照服。
4月11日：飲食明顯增加，每次能吃半個饅頭，只是飯后腹脹明顯，腹水已基本消失，雙氫克尿噻改每日1次，每次25mg照服，上方繼服10劑。
4月22日：藥后各癥基本消除，前方繼服20劑，雙氫克尿噻每日只服用12.5mg，10天后即可停服。
5月15日：諸癥消除，飲食如常，B超：肝硬化，脾大4.2，肝功各項正常。處方：鱉甲30g（先煎），郁金12g，香附12g，佛手12g，當(dāng)歸15g，川芎15g，丹參20g，桃仁15g，白芍15g，太子參15g，虎杖15g，半枝蓮30g，垂盆草20g，八月札12g。15劑，服完后原方研末做蜜丸，每日3次，每次1丸。
2005年10月25日，患者又因腹水來診，經(jīng)中藥“軟肝要方”配合西藥治療一個月，諸癥消除。2011年5月，患者再次聯(lián)系筆者，反饋情況良好。
