復發(fā)性流產的病因和預防非常令人頭痛。多項研究表明，自然流產與胰島素抵抗和高胰島素血癥密切相關。胰島素抵抗是指機體對胰島素的敏感性降低，為了維持一個較正常的血糖水平，機體自我調節(jié)機制使其胰島β細胞分泌較正常多幾倍甚至十幾倍的胰島素來降低血糖，這怎么會引起流產的呢？
自然流產，可能是胰島素有問題
什么是胰島素抵抗和高胰島素血癥？
胰島素抵抗（IR）是指機體生理水平的胰島素對葡萄糖吸收和利用的效能下降的一種代謝狀態(tài)，臨床實際工作中通常采用空腹胰島素水平(>20 mIU /L)，或空腹血糖水平/胰島素水平指數來評估。胰島素是胰島細胞對于糖代謝需求的一種保護性代償，即當胰島素抑制、攝取和利用葡萄糖的能力下降時，機體為調節(jié)血糖在正常水平，胰島β細胞代償性分泌過多的胰島素。
一般說來，人群中胰島素抵抗的發(fā)生率為10%～25%，而多囊卵巢綜合征（PCOS）患者可達40%～50%。多項研究表明，PCOS患者的自然流產率明顯增高，與其發(fā)生IR及高胰島素血癥密切相關。
（圖示：胰島素和胰高血糖素調節(jié)血糖）
高胰島素血癥的病因比較復雜。
如胰島素受體及胰島素的信號傳導通路上的基因突變（如糖原合成酶、磷酸果糖激酶等），可增加患高胰島素血癥的易感性。例如臨床上有一種先天性高胰島素血癥，指嬰幼兒持續(xù)性、頻發(fā)性低血糖，考慮為遺傳因素。
如運動量減少、高脂高熱量飲食、吸煙、肥胖癥等都可能促進高胰島素血癥的發(fā)生。
值得一提的是，肥胖是高胰島素血癥的一個重要特征，包括全身性肥胖和中心性肥胖。多囊卵巢綜合征患者發(fā)生高胰島素血癥的幾率增加，也有研究發(fā)現，吸煙也會增加患高胰島素血癥的風險。胰島素抵抗容易導致最后糖尿病的發(fā)生。
胰島素抵抗（IR）及高胰島素血癥
如何影響女性發(fā)生自然流產？
據國外研究報道，有胰島素抵抗的女性的自發(fā)流產率是無胰島素抵抗者的8倍。然而胰島素抵抗影響流產的機制尚未明確，可能與下列因素有關：
女性出現高胰島素可通過胰島素受體或胰島素樣生長因子受體（IGF）刺激卵巢合成雄激素；也可通過抑制肝臟性激素結合球蛋白的合成，產生游離睪酮升高；干擾下丘腦垂體功能，小卵泡生長停滯，無優(yōu)勢卵泡排卵或稀發(fā)排卵。
經過持續(xù)的高胰島素血癥階段，患者的胰腺β細胞漸漸無法產生足夠的胰島素，來保持正常血糖水平，因此可能發(fā)展為Ⅱ型糖尿病，并伴有高血脂、高血壓、肥胖等多種代謝紊亂。高胰島素血癥引起的雄激素異常也會影響胰島素的敏感性，二者互為因果，導致這部分患者的不良妊娠結局。
值得注意的是，胰島素抵抗是PCOS的主要特征之一，但是非PCOS的肥胖患者，尤其是中心性肥胖者的胰島素敏感性也會顯著降低。已有研究結果顯示PCOS或單純性肥胖與自然流產之間具有相關性。
胰島素抵抗導致機體發(fā)生代謝紊亂，并伴隨多種代謝相關疾病。臨床上積極治療胰島素抵抗及高胰島素血癥，尤其是多囊卵巢綜合征合并的高胰島素血癥，可有效糾正其繼發(fā)的糖脂代謝紊亂、改善排卵功能，提高妊娠率。
高胰島素血癥患者應改善飲食結構，加強體力活動，以增加組織對胰島素的敏感性，改善代謝紊亂，緩解高胰島素血癥。特別對于肥胖的患者更應積極通過體育鍛煉及限制熱量以降低體重，使胰島素水平下降，同時可增加不孕患者促排卵治療的效果。
臨床上常用藥物為胰島素增敏劑二甲雙胍，其通過減少肝糖生成并促進外周組織對葡萄糖的利用，降低胰島素水平，同時二甲雙胍還可改善PCOS的高雄激素血癥，促進排卵，降低患者的自然流產率，可以一直服用到懷孕再停藥。另外，生長抑素如奧曲肽對人體內多種內分泌腺體有抑制作用，通過抑制生長激素的釋放，抑制各種因素引起的胰酶及胃泌素分泌，也可糾正高胰島素血癥。
在PCOS的不孕患者中高胰島素血癥常伴有高雄激素血癥，在積極通過生活方式改善，降低高胰島素血癥的同時，降低雄激素水平。一些抗雄激素藥物如醋酸環(huán)丙孕酮、螺內脂、地塞米松等，可能提高胰島素敏感性，糾正高胰島素血癥。此外，可應用克羅米芬、來曲唑、或人絕經期促性腺激素（HMG）誘導排卵，提高妊娠率。
本文作者:吳潔
