肺部磨玻璃影與肺部小結(jié)節(jié)、肺癌是三個(gè)不同概念，三者之間沒有必然聯(lián)系。影與結(jié)節(jié)的概念區(qū)別在于，影是泛指影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的陰影，大小不限，形狀不限，而結(jié)節(jié)則是指3厘米以內(nèi)、邊界清晰的類圓形病灶。早期肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)就是肺部小結(jié)節(jié)病灶，但肺部小結(jié)節(jié)不等于肺癌。
當(dāng)我們查出來肺部有小結(jié)節(jié)時(shí)，一定會(huì)充滿驚慌與疑慮。肺部小結(jié)節(jié)是不是肺癌呢？肺部小結(jié)節(jié)到底是一個(gè)怎樣的疾?。?/p>
肺部小結(jié)節(jié)是什么？
肺部小結(jié)節(jié)通常是指影像檢查（X線或者CT）中發(fā)現(xiàn)的直徑≤2cm的類圓形病灶，≤3cm的稱為結(jié)節(jié)，＞3cm的稱為腫塊。也有學(xué)者認(rèn)為，分得太細(xì)并無意義，例如2.2cm的結(jié)節(jié)與1.9cm的小結(jié)節(jié)，臨床上并沒有本質(zhì)的區(qū)別。這里為了敘述方便，把≤3cm的結(jié)節(jié)統(tǒng)稱為肺部小結(jié)節(jié)，統(tǒng)一敘述它們的特點(diǎn)。在肺部小結(jié)節(jié)中，60%~70%為良性結(jié)節(jié)，30%~40%的結(jié)節(jié)方為惡性結(jié)節(jié)，所以，發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)萬勿驚慌。
（紅色箭頭提示的類圓形病灶就稱為小結(jié)節(jié)）
肺部小結(jié)節(jié)等于肺癌嗎？
明確回答：非也！
因?yàn)榧s60%-70%的結(jié)節(jié)為良性結(jié)節(jié)，約30%-40%的結(jié)節(jié)方為惡性結(jié)節(jié)，所以萬勿驚慌。具體情況如下：
肺部小結(jié)節(jié)的特征？
在薄層CT上，根據(jù)密度大小不同分為如下三種：
（1）純磨玻璃小結(jié)節(jié)
純磨玻璃小結(jié)節(jié)，影像表現(xiàn)像磨砂玻璃一樣。
（箭頭所指圓圈內(nèi)一個(gè)密度略高，云霧狀的影子即為純磨玻璃小結(jié)節(jié)）
我們看一組臨床影像圖：
（患者共22個(gè)小結(jié)節(jié)，從A到L為患者右側(cè)肺所有的純磨玻璃小結(jié)節(jié)，從Ｍ到Ｒ為患者左側(cè)肺純磨玻璃小結(jié)節(jié)。）
（2）部分實(shí)性磨玻璃小結(jié)節(jié)
部分實(shí)性磨玻璃小結(jié)節(jié)就如同一個(gè)荷包蛋，玻璃成分（上圖）類似其中的蛋清，而磨玻璃中實(shí)性且比較密度高的亮的部分（下圖）則類似蛋黃。純磨玻璃結(jié)節(jié)及術(shù)后病理都會(huì)是原位癌或者是不典型增生，而部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)往往是一些浸潤性癌，它的惡性程度要高一些。
（3）純實(shí)性結(jié)節(jié)
純實(shí)性結(jié)節(jié)類似于單獨(dú)分離的蛋黃，是一個(gè)實(shí)性的密度比較高的病灶。
（藍(lán)色箭頭所指亮度較高的圓形病灶，相對來說純實(shí)性結(jié)節(jié)惡性概率低，但一旦為惡性則生長迅速。）
（左圖藍(lán)色箭頭所指為良性類圓形病灶，右圖藍(lán)色箭頭所指則為肺癌病灶。）
兩者的區(qū)分：左側(cè)類圓形病灶外形光滑，密度均勻，沒有分頁和毛刺；右側(cè)則不同，外形不規(guī)則，有毛刺。由此看來，良性惡性是有規(guī)律可循的。
肺部小結(jié)節(jié)良惡性鑒別：
良性：鈣化、三角形、扁平光滑、內(nèi)部脂肪密度、多形性（緊貼胸膜表面為直線，其他表面向內(nèi)凹陷）
惡性：分葉、毛刺、空泡、血管聚集、胸膜凹陷。
如爆米花樣鈣化，最終診斷錯(cuò)構(gòu)瘤（良性）。
中央型鈣化（中間有高亮白點(diǎn)），最終診斷組織胞漿菌病（良性）。
肺部小結(jié)節(jié)的具體癥狀？
肺部炎癥、咯血：一般會(huì)有相應(yīng)的發(fā)熱，咳嗽，咯血等癥狀。
炎癥過后的纖維化：沒有癥狀或之前有過明顯的炎癥或出血病史。
癌前病變或者已經(jīng)是癌的肺部小結(jié)節(jié)：多數(shù)沒有任何癥狀。
如果小結(jié)節(jié)長大到一定程度或者特殊位置：刺激胸膜可以引起胸部隱痛，或者引起支氣管刺激性干咳或者痰中帶血。
肺部小結(jié)節(jié)的病理特征？
(1) 良性：錯(cuò)構(gòu)瘤、硬化性血管瘤、肉芽腫病變、機(jī)化性肺炎、特殊感染等；
(2) AAH，不典型腺瘤樣增生，癌前病變；
(3) AIS，原位腺癌，對周圍組織間質(zhì)無侵犯；
(4) MIA，微浸潤腺癌，對周圍組織間質(zhì)侵犯程度《5毫米；
(5) IA，浸潤腺癌，對周圍組織間質(zhì)有侵犯，易轉(zhuǎn)移；
另有小細(xì)胞肺癌、鱗癌、大細(xì)胞肺癌、類癌等。
(2)至(5)為目前臨床病例最多的癌癥類型。
肺部小結(jié)節(jié)的病理特征與CT的關(guān)聯(lián)？
C/T=縱隔窗實(shí)性成分最大徑/肺窗腫瘤最大徑；
GGO ratio=1－C/T
TDR=1－縱隔窗實(shí)性成分最大面積/肺窗腫瘤最大面積；
即，CT顯示給我們的是：毛玻璃成分越大，惡性程度越低；反之，惡性程度越高。
純磨玻璃小結(jié)節(jié)的通常是AIS或MIA, 部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)中，以實(shí)性成分>5mm作為IA的臨界值比較準(zhǔn)確。（參考）
C/T比值0.5，GGO ratio=50%，TDR=75%，實(shí)性成分直徑=10mm是判斷腫瘤浸潤性的臨界值。（參考）
科研工作者不斷尋找可以通過術(shù)前CT判斷良惡性、浸潤程度的評價(jià)方法，目前尚未有定論。我們可記住的鐵律為：實(shí)性成份越多，浸潤程度越高。
（此張影像圖為形態(tài)各異的毛玻璃小結(jié)節(jié)，其中C圖為出血，E圖為炎癥過后的纖維化，其它皆為不同程度的惡性小結(jié)節(jié)。）
發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)后怎么辦？
患者應(yīng)到三甲醫(yī)院復(fù)查薄層CT，請教權(quán)威醫(yī)院胸外科醫(yī)生或者影像科醫(yī)生。
如果高度懷疑良性則不開刀（隨訪）。
不確定良惡性的則不開刀（隨訪）。
高度懷疑惡性則開刀。
隨訪策略（美國Fleishner協(xié)會(huì)及NCCN指南都有詳細(xì)描述）
產(chǎn)生肺部小結(jié)節(jié)與肺癌相關(guān)的高危因素
吸煙史（既往、現(xiàn)在）；二手煙暴露；氡氣接觸；職業(yè)接觸；腫瘤病史；肺癌家族史；肺疾病：COPD，肺纖維化；無癥狀肺癌。
具有此類情況的病人隨訪要頻繁些，甚至3個(gè)月隨訪一次。
需要馬上處理治療的肺部小結(jié)節(jié)
（國際共識：ggo小結(jié)節(jié)實(shí)性成分超過5毫米推薦手術(shù)治療。）
下圖為中日對于肺部ggo小結(jié)節(jié)處理的策略：
（中國的補(bǔ)充建議：ggo小結(jié)節(jié)大于8毫米，經(jīng)過CT隨訪出現(xiàn)增大實(shí)性成分增多則考慮手術(shù)治療；）
（日本的補(bǔ)充建議：ggo小結(jié)節(jié)直徑達(dá)到15毫米則手術(shù)治療。）
肺部小結(jié)節(jié)的治療手段？
微創(chuàng)手術(shù)：微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)，創(chuàng)傷小，技術(shù)成熟，患者易接受，屬于經(jīng)典方案。
立體定向放療：對于手術(shù)耐受性差、肺功能差、有高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者而言，是一種較好的替代療法。但是目前入組病例較少，隨訪時(shí)間短，且存爭議，而且如果漏掉一個(gè)癌細(xì)胞容易復(fù)發(fā)。
化療：僅限小結(jié)節(jié)肺癌有淋巴轉(zhuǎn)移的患者，可輔助化療。
中藥支持治療：中藥可以增加免疫力。免疫治療目前較少，且存在日新月異的變化。
靶向藥物治療：必須明確基因突變情況下服用。其用藥時(shí)機(jī)和用藥種類正在探討中，目前僅限于局部復(fù)發(fā)的和有轉(zhuǎn)移的患者選擇使用。
因此，可耐手術(shù)的患者，金標(biāo)準(zhǔn)首選為：微創(chuàng)手術(shù)。
微創(chuàng)手術(shù)，只是在胸部打幾個(gè)洞？
經(jīng)典微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)就是在胸部打幾個(gè)洞，一個(gè)洞放入胸腔鏡，類似攝像頭傳輸畫面，另外的洞進(jìn)行操作。
微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展歷程：
輔助開胸。
經(jīng)典三個(gè)洞。（上左圖）
單操作孔（兩個(gè)洞）
單孔（一個(gè)洞）
單孔優(yōu)點(diǎn)：減輕疼痛，減少切口，美容。
單孔缺點(diǎn)：器械出入只有一個(gè)孔，相互之間會(huì)產(chǎn)生碰撞。
術(shù)中如何尋找肺部小結(jié)節(jié)？
①純手工觸摸（位于胸膜下的比較表淺的部位），能夠做到的通常是有“金手指”稱號的主刀醫(yī)生。
②3D重建。
③虛擬構(gòu)圖，Virtual Assisted Lung-Mapping(VAL-MAP)。目前國內(nèi)運(yùn)用較少。
④CT引導(dǎo)下標(biāo)記（最為常用），打染料（HOOK-WIRE COIL 美蘭染料），幫助我們找到病灶。
如圖，向肺部打入染料（HOOK-WIRE），針定位到結(jié)節(jié)處，手術(shù)中將針?biāo)诘膮^(qū)域切除。這是一種非常實(shí)用的方法。
其中①④為最常用方法。
肺部小結(jié)節(jié)手術(shù)方式的選擇？
圖1：肺葉切除（Lobectomy）。將藍(lán)色顯示的肺葉切除。
圖2：局部切除，也叫楔形切除(Wedge resections)。切除局域較小，一般原位癌、不典型增生都可采用此種手術(shù)方法。
圖3：肺段切除(Segmental resections)。
局部切除和肺段切除都稱為亞肺葉切除，切除局域較小。
肺段切除或肺楔形切除的指征
（1）低肺功能。
（2）最大徑≤2cm的外周型結(jié)節(jié)（指位于肺實(shí)質(zhì)外側(cè)1/3）且至少具備以下特征之一：病理類型為原位癌；CT提示磨玻璃成分>50%（多為AIS/MIA,國際共識是局部切除即能達(dá)到痊愈）；影像學(xué)隨訪證實(shí)腫瘤倍增時(shí)間>400天。
肺葉切除的指征：浸潤性癌。惡性程度較高，有可能發(fā)生轉(zhuǎn)移。
肺部多發(fā)小結(jié)節(jié)如何處理？
多發(fā)小結(jié)節(jié)切除術(shù)需慎重考慮，若淋巴結(jié)為陽性則更應(yīng)慎重，有可能出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、全身轉(zhuǎn)移的情況，要仔細(xì)評估。方法一般有兩種：
其一：切除最大的最主要的病灶，手術(shù)中要看能否將處于優(yōu)勢地位的小結(jié)節(jié)也同時(shí)切除。前提是不影響肺功能。
其二：全切。身體好，耐受性強(qiáng)的患者方可選擇此種手術(shù)方法。可以同期切除雙側(cè)；也可以分期手術(shù)，先切除最大的、最具有威脅性的結(jié)節(jié)切除，待半年或一年身體恢復(fù)后再切除另一側(cè)。
