本文刊于：中華胃腸外科雜志, 2018,21(3) : 272-275
作者：李心翔 李清國
摘要
腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)中對于左結(jié)腸動脈（LCA）的處理方式在學(xué)術(shù)界一直存在爭議。通常根據(jù)對腸系膜下動脈（IMA）結(jié)扎的位置不同，將其分為位于腹主動脈起始部位的高位結(jié)扎和位于LCA以下、保留LCA的低位結(jié)扎。對保留LCA爭議的焦點主要在于是否有臨床意義、是否影響腫瘤根治效果和是否增加手術(shù)難度這幾個方面。一些學(xué)者認(rèn)為，保留LCA會妨礙IMA根部的淋巴結(jié)清掃從而影響術(shù)后分期和預(yù)后，且延長手術(shù)操作時間和增加吻合口張力。近年來，一些回顧性的臨床研究證實了保留LCA的臨床價值。本文結(jié)合既往的臨床研究和筆者在臨床實踐中的體會，對保留LCA在降低吻合口漏風(fēng)險中的價值及其對清掃IMA根部淋巴結(jié)的影響進(jìn)行闡述，創(chuàng)新性提出了'腸系膜下動脈三角區(qū)域[由腹主動脈、腸系膜下靜脈（IMV）/LCA和IMA構(gòu)成]淋巴結(jié)'這一概念，代替?zhèn)鹘y(tǒng)第253組淋巴結(jié)；如將這一區(qū)域淋巴結(jié)清掃干凈，保留LCA與否都能達(dá)到腫瘤學(xué)根治的效果。此外，筆者提出以血管為中心入路的全直腸系膜切除，在IMA進(jìn)入腹主動脈的根部打開一小窗，沿著IMA向上分離直到LCA的起始部，沿著LCA向根部清掃，將脂肪淋巴組織作整塊切除。在流程標(biāo)準(zhǔn)化之后，以血管為導(dǎo)向保留LCA的淋巴結(jié)清掃并不增加手術(shù)難度，有助于該區(qū)域淋巴結(jié)整塊清掃和保護(hù)腸系膜下神經(jīng)叢，達(dá)到同樣的腫瘤學(xué)根治效果。
自從1982年Heald教授提出的全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）理念被廣泛接受并應(yīng)用到臨床上以來，直腸癌的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期生存均有了顯著的改善[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)和器械的發(fā)展以及高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，腹腔鏡直腸癌手術(shù)應(yīng)用越來越廣泛，包括TME在內(nèi)的腹腔鏡下操作原則也得到了一定的規(guī)范[2]。然而，對腹腔鏡TME手術(shù)中腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）結(jié)扎位置的問題，學(xué)術(shù)界存在兩種截然相反的觀點，即保留左結(jié)腸動脈（left colic artery，LCA）的低位結(jié)扎和不保留LCA的高位結(jié)扎。而關(guān)于哪種處理方式更加有優(yōu)勢，目前尚未有高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗研究（randomized controlled trial，RCT）結(jié)果公開發(fā)表。對于選擇哪種處理方式，尚沒有一個明確的指南推薦。本文從筆者的臨床實踐和體會出發(fā)，結(jié)合文獻(xiàn)報道，分別從保留LCA的臨床意義、對腫瘤根治效果的影響和是否增加手術(shù)難度這幾個方面去討論其價值。
保留LCA可以增加吻合口及近端腸管血供。根據(jù)以往經(jīng)驗，可通過觀察腸管顏色、出血情況和血管搏動判斷吻合口血供。近年發(fā)展起來的一些新興方法如激光多普勒血流儀，也可證實保留LCA及其上升支，可以增加吻合口的血流灌注，理論上可以降低吻合口漏的發(fā)生率[3]。筆者通過熒光血管造影技術(shù)發(fā)現(xiàn)，用血管夾夾閉LCA可以顯著降低近端腸管的血供，近端腸管的血供可由9.2 IU/s下降至5.4 IU/s，提示LCA對于左半結(jié)腸的血供至關(guān)重要。見圖1。
Riolan動脈弓是由結(jié)腸中動脈左支和LCA升支之間的吻合支，它對于吻合口和近端腸管的血供至關(guān)重要，而中國人Riolan弓存在率約7.6%[4]。對于那些Riolan弓缺如的病例，左半結(jié)腸僅依靠IMA供血，高位結(jié)扎易發(fā)生吻合口缺血性改變。黃俊等[5]通過術(shù)前腹盆腔增強CT血管造影發(fā)現(xiàn)，Riolan弓缺如是腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后吻合口漏發(fā)生的獨立危險因素，并推薦對此類患者行低位結(jié)扎加高選擇性淋巴結(jié)清掃。所以從解剖學(xué)方面來看，保留LCA能夠有效避免Riolan弓缺如所帶來的術(shù)后吻合口漏和腸壞死的風(fēng)險。此外，對于一些特殊人群如合并糖尿病或動脈硬化的患者，其循環(huán)血流灌注降低，術(shù)中保留LCA會有助于降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險。
Hinoi等[6]回顧性分析了多中心的腹腔鏡下中低位直腸癌前切除術(shù)的數(shù)據(jù)，同樣發(fā)現(xiàn),與不保留LCA相比，保留LCA可顯著降低吻合口漏發(fā)生率。此外，國內(nèi)回顧性研究也表明，保留LCA除了可以降低吻合口漏的發(fā)生率，還可降低吻合口狹窄、排尿及性功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。這些研究結(jié)果都可以說明，保留LCA有一定的臨床價值。
一項薈萃分析結(jié)果表明，高位結(jié)扎和低位結(jié)扎在遠(yuǎn)期生存方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義[8]。然而，Chin等[9]通過回顧性分析1389例行高位結(jié)扎的乙狀結(jié)腸和直腸的患者臨床病理資料和預(yù)后，發(fā)現(xiàn)高位結(jié)扎可以使IMA淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的患者顯著獲益，他們認(rèn)為，低位結(jié)扎將會導(dǎo)致轉(zhuǎn)移的IMA淋巴結(jié)殘留在原位，從而會使腫瘤進(jìn)一步擴(kuò)散到遠(yuǎn)處器官。
Kanemitsu等[10]的研究結(jié)果也顯示，有第253組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，高位結(jié)扎IMA可以使他們5年生存率達(dá)到40%。這些研究結(jié)果都提示了清掃第253組淋巴結(jié)的必要性。然而，這兩項研究的局限性顯而易見，就是缺乏一定的對照組，且高位結(jié)扎并不是徹底清掃第253組淋巴結(jié)的唯一方式。
對于哪一類患者需要進(jìn)行IMA根部淋巴結(jié)即D3淋巴結(jié)清掃？這與術(shù)前T分期密切相關(guān)。筆者所在醫(yī)院的數(shù)據(jù)表明，T1期時，第253組的淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，T2期轉(zhuǎn)移率為0.95%（1/105），T3期轉(zhuǎn)移率為5.22%（6/115），T4期轉(zhuǎn)移率為6.12%（12/196），這與之前臺灣和日本回顧性研究的數(shù)據(jù)基本一致，提示在病灶達(dá)到T2期以上時，理論上都存在著第253組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，對于這些患者，清掃IMA根部淋巴結(jié)是非常有必要的[9,10]。所以，目前爭論的焦點之一在于保留LCA是否能夠完成徹底的IMA根部淋巴結(jié)清掃，獲得準(zhǔn)確的分期指導(dǎo)后續(xù)治療，改善該組淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后。
已有研究結(jié)果顯示，保留LCA的腹腔鏡直腸癌手術(shù)可以完成與高位結(jié)扎同樣徹底的淋巴結(jié)清掃[7]。筆者認(rèn)為，保留LCA和完整清掃IMA根部淋巴結(jié)并不矛盾，為了能夠?qū)⒌?53組淋巴結(jié)進(jìn)行完整的切除，筆者在臨床實踐過程中，提出了'腸系膜下動脈三角區(qū)域淋巴結(jié)'這一新概念，代替了傳統(tǒng)第253組淋巴結(jié)的概念，這種概念可能比較適合在保留LCA的情況下進(jìn)行操作上的統(tǒng)一。該區(qū)域由腹主動脈、腸系膜下靜脈/LCA和腸系膜下動脈構(gòu)成，見圖2。筆者認(rèn)為，如果將這一區(qū)域淋巴結(jié)清掃干凈，不管保留LCA與否，都能達(dá)到腫瘤學(xué)根治的效果。
沈薦等[11]通過回顧性分析322例腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)患者的臨床與預(yù)后數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)保留LCA和廓清IMA根部淋巴結(jié)的遠(yuǎn)期療效與于IMA根部結(jié)扎切斷血管相當(dāng)。Yasuda等[12]回顧性分析了'高位結(jié)扎'和'低位結(jié)扎加IMA根部淋巴結(jié)清掃'對預(yù)后的影響，同樣發(fā)現(xiàn)，兩種處理方式對總體生存（overall survival，OS）和無復(fù)發(fā)生存（recurrence free survival，RFS）影響相當(dāng)，即使在有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者中，兩組患者的生存率差異也無統(tǒng)計學(xué)意義，證實了保留LCA同時完整清掃IMA根部淋巴結(jié)的腫瘤學(xué)安全性。
很多學(xué)者提出，保留LCA的同時清掃IMA根部淋巴結(jié)，會在一定程度上增加手術(shù)難度，延長手術(shù)時間[13]。鐘鳴團(tuán)隊的回顧性研究也報道了在手術(shù)時間方面，腹腔鏡低位結(jié)扎組要高于高位結(jié)扎組[7]。然而，Sekimoto等[14]的一項前瞻性研究結(jié)果表明，與高位結(jié)扎組相比，腹腔鏡低位結(jié)扎組有著相似的淋巴結(jié)清掃數(shù)目，且不延長手術(shù)時間和不增加術(shù)中出血量。
筆者提出以血管為中心入路的TME，與傳統(tǒng)的處理方式有所不同，并不優(yōu)先分離平面，而是在IMA進(jìn)入腹主動脈的根部打開一小窗，沿著腸系膜下動脈向上分離，一直分離到LCA的起始部，沿著LCA向根部清掃，將脂肪淋巴組織作整塊切除，由于腸系膜下動脈三角區(qū)域是第253組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要區(qū)域，只有將該區(qū)域淋巴結(jié)整塊切除，保留LCA才有意義和價值。一般采用先靜脈后動脈的離斷，對靜脈的走行辨認(rèn)清楚，對于保證清掃過程中視野的清晰尤為重要。對于部分病例，可以對其進(jìn)行單純的第253組淋巴結(jié)分塊區(qū)域清掃，對腸系膜下動脈三角區(qū)淋巴結(jié)脂肪組織完全地掏空，清掃范圍仍然是按照血管之間的關(guān)系來定義的腸系膜下動脈三角區(qū)域，從IMA根部的左側(cè)到LCA的左側(cè)。在分離過程中對層次和間隙把控是極其重要的，對于肥胖的患者，層次容易走深，可能會損傷到腸系膜下神經(jīng)叢。對于分塊區(qū)域清掃的淋巴結(jié)進(jìn)行單獨的送檢對判斷第3站淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移和未來的研究可能有一定的幫助。而且無論是整塊清掃還是分塊區(qū)域清掃，都符合無瘤操作原則。所以，以血管為導(dǎo)向，保留LCA的淋巴結(jié)清掃，在流程標(biāo)準(zhǔn)化之后，并不增加手術(shù)難度。
綜上所述，保留LCA的D3淋巴結(jié)清掃從技術(shù)上來說是安全可行的，且可以最大限度保障近端腸管的血供，有助于減少吻合口漏的發(fā)生，不影響腫瘤學(xué)根治效果。但是就目前有限的證據(jù)來看，其臨床獲益還需更多高質(zhì)量RCT研究去證實。
參考文獻(xiàn)(略)
