來源：中日友好醫(yī)院骨科
作者：張啟棟
良好的全髖關節(jié)置換
一、股骨近端畸形成因
導致股骨近端畸形的原因主要有原發(fā)型和繼發(fā)型兩大類。原發(fā)型多為發(fā)育異常所致，如DDH；繼發(fā)型包括感染或代謝性骨病、既往股骨近端手術、骨折畸形愈合等。
股骨近端畸形的處理是初次全髖關節(jié)置換的難點之一，在處理時常面臨以下挑戰(zhàn)：①費時、費力、費腦子；②手術復雜，并發(fā)癥高；③需要特殊假體；④多種畸形同時矯正存在挑戰(zhàn)；⑤若是需要截骨，可能存在截骨重建困難、骨折愈合難；⑥解剖形態(tài)異常影響判斷，股骨近端開口容易出現位置錯誤，導致股骨穿孔、骨折，或假體柄非中心安置；⑦臀中肌張力不易調整；⑧并發(fā)癥多，如術后髖臼撞擊、關節(jié)不穩(wěn)、反復脫位、遠期松動等。
股骨近端畸形全髖關節(jié)置換術后股骨柄假體并發(fā)癥
股骨近端畸形全髖關節(jié)置換術中并發(fā)癥致骨折
二、股骨近端畸形的分型---Berry分型
股骨近端畸形的分型方法較多，Berry分型最常用，其核心要素是畸形位置和畸形類型。
畸形位置：大粗隆、股骨頸、干骺端、股骨干
畸形類型：成角畸形、旋轉畸形、橫行畸形、髓腔異常
冠狀位：內翻、外翻
矢狀位：前傾改變
軸位：旋轉、長短
髓腔：變形、實變
股骨近端畸形軟組織攣縮、復位困難致大轉子骨折
股骨近端畸形多種多樣，很少有病例與分型完全一致。
股骨近端畸形評估中，軟組織問題容易忽視，尤其是感染、畸形及手術等造成的軟組織攣縮、疤痕黏連、僵硬等問題。
Ⅰ、大粗隆畸形
（1）懸突型：懸突型是指大粗隆因過度增生或移位，偏向內側或前后方，一方面阻擋了股骨近端髓腔開口處，另一方面髖關節(jié)內外旋時大粗隆邊緣會與髖臼發(fā)生撞擊。這種類型的畸形，術中應根據股骨髓腔延長線去除大粗隆多余骨質，開口盡量偏外，避免假體內翻位放置；同時注意去除大粗隆前后方骨贅，避免骨性撞擊導致的不穩(wěn)定。
根據股骨髓腔延長線確定髓腔開口
（2）高騎跨型：指大粗隆高聳，髖關節(jié)活動時容易造成大粗隆尖與髖臼邊緣的撞擊。術中需要反復測試，調整好肢體長度和股骨偏心距。如果在肢體等長情況下，撞擊仍無法避免，需要考慮大粗隆滑移截骨。
Ⅱ、股骨頸畸形---髖內外翻，offset異常
（1）頸干角偏?。?lt;120°）——髖內翻
髖內翻，頸干角小，偏心距較大，選擇high-Offset假體，以維持外展肌張力。
髖內翻
（2）頸干角過大（>140°）——髖外翻
髖外翻多見于DDH，難度在于股骨距內側皮質阻擋假體完全坐入髓腔，強行打擊造成股骨距骨折。
Ⅲ、干骺端畸形
干骺端畸形涉及干骺端硬化、大量骨贅、骨質疏松、髓腔寬大等問題。
轉子間骨折畸形愈合后常導致干骺端畸形，干骺端遺留大量硬化骨或髓腔成角，術中需在確認髓腔開口位置后，首選用小骨刀或高速磨鉆去除硬化骨，打通髓腔。
干骺端畸形還可引起髓腔增寬，骨量減少，骨質疏松，不能為近端壓配固定型的假體提供良好穩(wěn)定。宜選用全微孔涂層遠端固定假體。
左圖，雙側髖關節(jié) DDH內翻截骨術后，右側股骨髓腔殘留斷裂的鉆頭，螺釘也存在斷裂。右圖，分期手術，取出斷裂螺釘及鉆頭，使用骨水泥柄重建股骨側
Ⅳ、股骨干畸形
（1）前傾異常增大
處理股骨前傾角異常增大，要注意髖臼側假體安放的角度，也可以先股骨側操作，根據聯(lián)合前傾角及各向穩(wěn)定性再做髖臼前傾，以達最佳穩(wěn)定。
股骨前傾角大，使用可以調整前傾角的Wagner生物柄
（2）髓腔狹小
需要準備細長股骨柄與狹窄髓腔匹配。
髓腔狹小，選擇狹小的股骨柄重建
（3）股骨成角畸形
①股骨成角畸形程度輕，且遠離假體安放位置：可以選擇近端固定短柄假體或小號骨水泥型假體。
②股骨成角畸形嚴重且靠近假體安放位置：行截骨矯正，以獲得良好的對線。
股骨轉子下短縮截骨
三、手術策略及處理
手術的核心思想：恢復旋轉中心、恢復下肢長度、恢復肌肉張力。
髖關節(jié)生物力學中，外展肌作用力尤為重要。故外展肌止點位置——大粗隆是術中需要調整的位置。
股骨假體扭力會在健側肢體離地或著地（如上下樓梯）時達到最大，故生物型假體早期失敗在股骨側常見，而非髖臼側。
1、術前設計
隨著醫(yī)學技術及智慧骨科的發(fā)展，術前設計逐步實現從二維到三維、再到機器人輔助技術的演變，為股骨近端畸形的治療提供了新思路。
2、假體選擇
①保留畸形：表面髖置換、短柄假體。
②讓骨骼適應假體：股骨截骨。
③讓假體適應畸形：組配式假體
④hybrid、水泥柄。
不同的假體選擇
3、術中處理
①良好手術顯露與軟組織松解：充分的軟組織松解、徹底清除緊張的瘢痕及關節(jié)囊；注意手術陳舊疤痕及切口設計。
②內固定的取出：良好術野，齊全工具。
③近端的重建：糾正性截骨，短縮截骨。
徹底去除骨贅，做好良好手術顯露
④使用長柄假體跨越截骨端。
股骨近端截骨重建——截骨方式：橫形、斜形、階梯式及雙V形截骨
優(yōu)點：不改變股骨近端的解剖，保持臀中肌附麗點完整，截骨后能矯正股骨的前傾角，是較為理想的股骨縮短方法。
缺點：①骨折：預防性在截骨兩端捆鋼絲；②截骨端不穩(wěn)定，術后骨折不愈合：使用足夠長的遠端固定型非骨水泥型假體或組配型假體，假體長度足夠，避免型號過小，必要時使用骨板加強固定；③失血多、時間長。
股骨近端截骨
股骨近端階梯式截骨
四、總結
作者簡介
張啟棟
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