高能量導致的脛骨下段骨折常伴有嚴重的前內(nèi)側(cè)軟組織損傷。由于常常出現(xiàn)傷口裂開、皮膚壞死或感染等而需要二次手術(shù)，因此這種類型骨折的治療較為棘手。目前文獻中對這種骨折的最佳治療方式尚無定論。
Harmon 等曾在 1945 年的文獻中描述了通過后外側(cè)入路顯露脛骨遠端來處理骨不連的技術(shù)，其優(yōu)勢在于可以避免對脛骨前內(nèi)側(cè)的皮下組織造成損傷，且有利于鋼板的軟組織覆蓋。
曾有學者通過尸體標本證明了，經(jīng)后外側(cè)入路的 MIPO 技術(shù)是治療脛骨遠端骨折，尤其是伴有前方軟組織損傷的脛骨遠端骨折的一種理想的選擇。但目前還沒有后外側(cè)入路的 MIPO 技術(shù)治療脛骨遠端和脛骨干骨折的臨床報道。
來自日本廣島的福山市醫(yī)院急診中心的 Yamamot 等對經(jīng)后外側(cè)入路的 MIPO 技術(shù)治療伴有嚴重前內(nèi)側(cè)軟組織損傷的脛骨遠端和脛骨干骨折的效果進行了總結(jié)，相關(guān)結(jié)果發(fā)表于 Injury 2016 年第 47 期上。
2008 年 5 月～2015 年 12 月，作者對 3 例脛骨遠端和 2 例脛骨干骨折采用了經(jīng)后外側(cè)入路的 MIPO 技術(shù)，平均年齡 48 歲，有 3 例為開放性損傷：Gustilo ⅢA 型 1 例、ⅢB 型 1 例、ⅢC 型 1 例。損傷至最終手術(shù)的平均時間為 6 天（3～8 天）。
早期處理
首先在全身或硬膜外麻醉下對開放性骨折進行清創(chuàng)和沖洗，使用跨關(guān)節(jié)外固定架進行初步固定，固定針均需避開骨折區(qū)域，其中 2 枚固定針在脛骨近端，且位于內(nèi)固定鋼板最終擬放置位置的近端，遠端 1 枚固定針則橫穿跟骨。盡可能對脛骨遠端的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折使用螺釘固定。對于腓骨骨折則根據(jù)骨折類型和軟組織損傷情況進行鋼板固定。
術(shù)后進行 X 線片及 CT 三維重建對脛骨骨折塊和腓骨復位的情況進行評估，并對前內(nèi)側(cè)骨塊的情況對二次手術(shù)制定術(shù)前計劃。如果必要，可在二期手術(shù)時對骨折塊的位置進行微調(diào)。待切口附近出現(xiàn)皮紋時即可行最終的內(nèi)固定手術(shù)。
手術(shù)技術(shù)
患者在可透視的手術(shù)床上取半側(cè)臥位，術(shù)前常規(guī)使用抗菌藥。為避免增加不必要的軟組織損傷和血運干擾，不使用充氣止血帶。根據(jù)骨折的類型和具體情況，在使用 MIPO 技術(shù)之前使用點狀復位鉗或克氏針直接對骨折塊進行復位。
首先，在腓骨后緣和跟腱外側(cè)緣之間的中線做一長約 4 cm 的切口（圖 1A），切口起于外踝尖的水平，直至腓骨干。注意保護腓腸神經(jīng)和小隱靜脈，分離軟組織直至腓側(cè)筋膜，切開筋膜后，通過外側(cè)的腓骨肌腱和內(nèi)側(cè)的拇長屈肌和腓腸肌-比目魚肌復合體之間的間隙，即可部分顯露脛骨遠端的后側(cè)表面。
將腓骨肌腱在腓骨外側(cè)的附著點部分銳性分離并將其肌腹牽開，此處顯露的脛骨后側(cè)表面即可放置鋼板。在此處進一步剝離時應(yīng)盡量小心，因為此處血管存在較多變異，在脛距關(guān)節(jié)面的近端至少 41 mm 處可能存在腓動脈的分支和穿支，注意保護后方的下脛腓韌帶。
位于脛骨內(nèi)后緣的近端皮膚切口的位置取決于 C 臂機透視下鋼板近端螺釘孔的位置（圖 1B）。向外牽開比目魚肌可顯露脛骨中段的后側(cè)表面，在肌肉和骨膜之間的間隙，以骨膜剝離器由遠向近端切口鈍性分離后獲得放置鋼板的隧道，但應(yīng)注意避免損傷位于脛骨后方中上段的脛后動脈和脛神經(jīng)。
目前并沒有脛骨后方的解剖鋼板，考慮到脛骨后方外形和對側(cè)脛骨遠端內(nèi)側(cè)較為接近，本組病例中使用了經(jīng)過輕度塑形的對側(cè)脛骨遠端內(nèi)側(cè) LCP 鋼板。
鋼板跨越干骺端的骨折部分，起到了橋接鋼板的作用。將鋼板折彎以使其盡可能接近脛骨遠端的解剖角度，此時通常需要將脛骨遠端扭轉(zhuǎn)以避免拇長屈肌建發(fā)生撞擊。然后在不剝離骨膜的情況下，將鋼板從遠端送至近端切口（圖 1C 和 D）。根據(jù)透視的結(jié)果，從遠近端皮膚切口調(diào)整鋼板的外形和位置。
最后使用鎖定螺釘先在脛骨遠端將鋼板固定，再以鎖定螺釘固定鋼板近端。在骨折部位至少需要 3 枚螺釘雙皮質(zhì)固定。在骨折獲得穩(wěn)定的解剖復位后，取出外架的固定針，徹底沖洗并留置引流管后關(guān)閉切口。
術(shù)后盡早開始膝、踝關(guān)節(jié)主動屈伸活動。給予一代頭孢至術(shù)后 24 小時，2 天后拔除引流管，6 周內(nèi)禁止負重，此后開始部分（33%）負重，術(shù)后 10～12 周開始完全負重。此時在臨床查體和放射學影像上可見骨折愈合的后期征象。
所有患者骨折愈合情況隨訪至至少術(shù)后 12 個月，末次隨訪時的臨床和功能結(jié)果包括：踝關(guān)節(jié)活動范圍、傷口愈合、并發(fā)癥、AOFAS 踝-后足評分以及平片上骨折愈合情況。全部病例隨訪時間平均 15.8 個月（12～24 個月），AOFAS 評分平均 88.2 分（81～90 分）。沒有出現(xiàn)切口裂開、深部感染或足拇長屈肌腱撞擊等并發(fā)癥。所有骨折均獲得愈合。
作者認為，對于脛骨遠端骨折，尤其是伴有嚴重前內(nèi)側(cè)軟組織損傷的病例，經(jīng)后外側(cè)入路的 MIPO 技術(shù)雖然不能還成為主流的手術(shù)方案，但為我們提供了另一種可能選擇。
*編者按*
1. 為了減少鋼板近端損傷脛神經(jīng)和脛后動脈的可能，作者將近端切口選擇在了脛骨內(nèi)側(cè)；
2. 拇長屈肌位于鋼板的表面，雖然避免了傷口問題導致鋼板外露的可能，但如果鋼板厚度、外形、位置不當都有可能造成拇長屈肌的激惹或撞擊；
3. 脛骨遠端骨折的病例中有很大一部分會累及遠端關(guān)節(jié)面，而后外側(cè)入路的 MIPO 技術(shù)對前方的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折顯露困難，因此更適合關(guān)節(jié)外骨折的病例。
來源：Minimally invasive plate osteosynthesisusing posterolateral approach for distal tibial and tibialshaftfractures.Injury. 2016 Aug;47(8):1862-6.
