在王質(zhì)剛教授逝世92天之際，僅以此系列文章懷念王質(zhì)剛教授~~
慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease，CKD)發(fā)展到CKD3期和終末期（CKD5）常常出現(xiàn)骨、礦物質(zhì)代謝紊亂，骨組織學(xué)表現(xiàn)為以繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（Secondaryhyperparathyoidiam，SHPT）為代表的高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病和低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病，以往將其統(tǒng)稱為腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（RenalOsteodystrophy，ROD）或腎性骨病(renalbone disease)，具有起病隱匿，危害嚴(yán)重的臨床特點(diǎn)。隨著透析技術(shù)的進(jìn)步，患者存活期越長(zhǎng)ROD患病率也越高，在過去的十幾年里，這一領(lǐng)域的基礎(chǔ)研究和臨床診治都備受重視，尤其是ROD相關(guān)指南不斷更新和基礎(chǔ)研究、新藥研發(fā)方面都有很多重大進(jìn)展。
一 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的歷史演變
早在2000多年前，我國(guó)古代西漢時(shí)期的醫(yī)方著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》就提出“腎主骨生髓”，注意到了腎臟具有內(nèi)分泌生理功能。1935-1942年，我國(guó)學(xué)者劉士豪、朱憲彝注意到當(dāng)時(shí)國(guó)際上對(duì)慢性腎功能不全引起的骨病變命名很不一致，有稱'腎性軟骨病'、'腎性侏儒'、'腎性骨發(fā)育不全'的，還有稱'腎性纖維囊性骨炎'的。他們認(rèn)為前三種命名都具有各自的片面性，最后一種命名，如果采用，則需要進(jìn)一步作病理研究。他們提出“腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良”的病名，也稱腎性骨病，這一命名被國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界廣泛采用至今。
上世紀(jì)70年代以后透析技術(shù)的快速發(fā)展，使慢性腎衰竭患者生存普遍期延長(zhǎng)，腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的研究和治療也帶來了快速發(fā)展。1995年美國(guó)腎臟病基金會(huì)（National Kidney Foundation，NKF）開始著手透析病人生存質(zhì)量指導(dǎo)（Disease Outcomes QualityInitiative，DOQI）的撰寫工作[1]；2000年由西班牙Jorge牽頭組織的《慢性腎臟病患者處理：腎性骨病和心血管危險(xiǎn)因素的專家建議》主要匯集了歐洲腎臟病專家意見；2001年NKF發(fā)表的《慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南》（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，K/DOQI），對(duì)慢性腎臟病、慢性腎功能不全的防治提出了規(guī)范的指導(dǎo)意見；2003年K/DOQI出版了《慢性腎臟病骨代謝及其疾病的臨床實(shí)踐指南》[2]；2006年全球性腎臟病及透析臨床實(shí)踐指導(dǎo)委員會(huì)（Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO）提出將慢性腎臟病時(shí)鈣、磷及骨代謝異常概括為：慢性腎臟?。V物質(zhì)和骨代謝紊亂（Chronic Kidney disease-Mineral and Bone Disorder，CKD-MBD）[3]；2009年KDIGO出版具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的CKD-MBD臨床診治指南[4]。
不同國(guó)家和地區(qū)近年也不斷推出具有自己專家意見的CKD-MBD診療指導(dǎo)，用于指導(dǎo)并規(guī)范臨床醫(yī)生的診療行為。日本透析醫(yī)學(xué)會(huì)（JSDT）于2006年出版了“透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)治療指南”[5]，主要用于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的診治指導(dǎo)；2012年，日本透析醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)合KDIGO指南重新修訂了前一版指南，推出了日本成人CKD-MBD臨床診療指南[6]。
我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)于2006年推出了活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)中合理應(yīng)用的專家共識(shí)[7]，于2013年出版適合我國(guó)醫(yī)生臨床指導(dǎo)的CKD-MBD診治指導(dǎo)[8]。
二 腎性骨病的組織學(xué)分類
通常所說的腎性骨病可分為狹義和廣義兩類，前者是指慢性腎衰竭導(dǎo)致的代謝性骨病總稱；后者指一切和腎臟病理改變有關(guān)的代謝性骨病，如腎小管酸中毒伴發(fā)的軟骨病，腎病綜合征時(shí)發(fā)生的骨病等。本節(jié)重點(diǎn)討論狹義的腎性骨病，指由于慢性腎臟病導(dǎo)致的體內(nèi)維生素D代謝異常，鈣、磷代謝紊亂以及甲狀旁腺激素（Parathyroid hormone,PTH）分泌異常而導(dǎo)致，其骨病理改變以SHPT的高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病為主，也包括低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病等，是CKD患者最常見的并發(fā)癥之一。不論是ROD/腎性骨病還是CKD-MBD，其骨損害均表現(xiàn)為骨轉(zhuǎn)運(yùn)、骨礦化和骨容量三方面的異常，與其他代謝性骨病不同的是以其中的骨轉(zhuǎn)運(yùn)異常為主。
K/DOQI根據(jù)骨組織學(xué)將腎性骨病的骨損害分為高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病、混合性骨病、低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病，低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病中又包括無動(dòng)力骨病和骨軟化兩種不同病理類型[2]，其主要病因如表18-3-1所示。
表18-3-1 腎性骨病的分類
分類
主要病因
高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病
甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥
混合性骨病
甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥
鋁中毒
低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病
無動(dòng)力骨病
甲狀旁腺功能低下
鋁中毒
骨軟化
維生素D缺乏
鋁中毒
K/DIGO也根據(jù)骨轉(zhuǎn)運(yùn)（T）、骨礦化（M）和骨容量（V）的異常將骨損害分類，如表18-3-2。
表18-3-2 腎性骨病的TMV分類
TMV分類系統(tǒng)
骨轉(zhuǎn)運(yùn)（T）
骨礦化(M)
骨容量(V)
高
正常
異常
高
正常
正常
低
低
未完待續(xù)
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